Skróty: UCHZ – ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, UPP – ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, UZL – ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty
dr hab. n. prawn. Rafał Kubiak
Zakład Prawa Medycznego Katedry Nauk Humanistycznych
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Zasady przeprowadzania obowiązkowych szczepień ochronnych reguluje ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi1 (zwana dalej UCHZ) oraz wydane na jej podstawie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych.2
Zgodnie z art. 5 ust. 1 pkt 1 lit. b UCHZ, osoby przebywające na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej są obowiązane na zasadach określonych w ustawie do poddawania się szczepieniom ochronnym. W przypadku, gdy zabieg taki ma być wykonany wobec osoby nieposiadającej pełnej zdolności do czynności prawnych (w szczególności osoby małoletniej), odpowiedzialność za wypełnienie wspomnianego obowiązku ponosi osoba, która sprawuje prawną pieczę nad tą osobą albo jej opiekun faktyczny w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (zwanej dalej UPP).3 Szczepienia przeprowadza się przeciw chorobom zakaźnym określonym w odrębnych przepisach, tj. obecnie w powołanym rozporządzeniu.
Z unormowań tych wynika, że polskie prawo nakłada obowiązek poddania się szczepieniom ochronnym, którego niewykonanie może skutkować sankcjami. Wobec osoby, która sprzeciwia się poddaniu takim szczepieniom (w przypadku dzieci – ich rodzice), możliwe jest przeprowadzenie odpowiedniej procedury administracyjnej mającej na celu wyegzekwowanie omawianej powinności i ostatecznie zastosowanie przymusu w postaci grzywny.4 Jeśli zaś egzekucja administracyjna nie będzie skuteczna, osoba uchylająca się od obowiązku szczepienia może podlegać odpowiedzialności przewidzianej w art. 115 § 2 Kodeksu wykroczeń, który za taki czyn przewiduje karę grzywny 20–1500 zł albo karę nagany.5 Ponadto, w przypadku, gdy przedstawiciele ustawowi (rodzice) odmawiają poddania małoletniego obowiązkowym szczepieniom ochronnym, można uznać, że postępują wbrew dobru dziecka. Wówczas możliwa jest ingerencja sądu opiekuńczego we władzę rodzicielską w trybie art. 109 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego. W szczególności więc sąd może zobowiązać rodziców oraz małoletniego do określonego postępowania oraz poddać wykonywanie władzy rodzicielskiej stałemu nadzorowi kuratora sądowego. W piśmiennictwie przyjmuje się, iż takie działania sądu mogą stanowić także formę przymusu pośredniego.6
W świetle omawianych regulacji mogłoby się wydawać, że na obowiązkowe szczepienia ochronne nie jest wymagana zgoda osoby uprawnionej (w przypadku małoletniego – jego przedstawiciela ustawowego). Nie jest to jednak do końca prawidłowy wniosek. Co prawda przepisy przewidują możliwość zastosowania środków przymusu wobec osoby uchylającej się od takich szczepień, ale jest to przymus pośredni. Nałożenie grzywny ma zmotywować osobę, by „dobrowolnie” wykonała obowiązek. Jak pisze M. Sośniak, środki przymusu mają wywrzeć presję „na chorego celem skłonienia go do poddania się zabiegowi”.7 Szczepienia ochronne, jak każde świadczenie zdrowotne, wymaga skutecznej zgody osoby uprawnionej. Ogólnie reguła taka wynika przede wszystkim z art. 17 ust. 1 UPP, który stanowi, że pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na przeprowadzenie badania lub udzielenie innych świadczeń zdrowotnych przez lekarza. Jeśli pacjent jest małoletni, to prawo wyrażenia zgody przysługuje jego przedstawicielowi ustawowemu (por. art. 17 ust. 2 UPP). W odniesieniu do obowiązkowych szczepień ochronnych prawodawca także akcentuje konieczność uzyskania zgody osoby uprawnionej. W myśl § 7 ust. 2 powołanego rozporządzenia, aprobata taka musi być wyrażona pisemnie na lekarskie badanie kwalifikacyjne oraz obowiązkowe szczepienia ochronne u osoby, która ukończyła 6. rok życia, a nie osiągnęła pełnoletności, i które jest przeprowadzane bez obecności osoby, która sprawuje prawną pieczę nad tą osobą, albo opiekuna faktycznego (w przypadku małoletniego poniżej wskazanej granicy wiekowej obowiązkowe szczepienia ochronne przeprowadza się w obecności osoby, która sprawuje prawną pieczę nad tą osobą, albo opiekuna faktycznego. Podmioty te mogą więc na miejscu wyrazić zgodę albo sprzeciw wobec zabiegu). W myśl § 7 ust. 3 rozporządzenia, wspomniane oświadczenie zawierające zgodę/sprzeciw dołącza się do karty uodpornienia.
Ponadto w kwartalnym sprawozdaniu z przeprowadzenia obowiązkowych szczepień ochronnych, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do powołanego rozporządzenia, lekarz je sporządzający jest zobowiązany podać liczbę osób, które uchylają się od obowiązku szczepień i załączyć ich imienny wykaz. Uchylanie się może polegać zarówno na nieprzybyciu do lekarza w celu wykonania szczepienia, jak i na odmowie (złożeniu oświadczenia o sprzeciwie) poddania się temu zabiegowi. Poza tym, nawet wówczas, gdy poddanie się określonym czynnościom jest obowiązkowe w oparciu o decyzję państwowego powiatowego inspektora sanitarnego lub państwowego granicznego inspektora sanitarnego (wydaną w trybie art. 33 ust. 1 UCHZ), osobie, która nie wyraża zgody na hospitalizację, izolację lub kwarantannę, przysługują środkach odwoławcze (art. 39 ust. 2 UCHZ).
Z unormowań tych wynika więc, że lekarz nie może samowolnie wykonać zabiegu (wbrew woli osoby uprawnionej do wyrażenia zgody), a w szczególności zastosować środków przymusu bezpośredniego.8 Pacjent (inna osoba uprawniona) powinien zaś złożyć pisemną deklarację dotyczącą decyzji w sprawie wykonania szczepienia ochronnego.
Aby jednak zgoda była skuteczna prawnie, niezbędne jest spełnienie określonych warunków, a mianowicie: musi ona pochodzić od kompetentnej osoby, powinna być uświadomiona, dostatecznie szczegółowa oraz udzielona dobrowolnie, a niekiedy także w odpowiedniej formie (pisemnej). Z wyliczenia tego wynika więc a contrario, że nie jest wystarczająca zgoda ogólna, lecz pacjent (osoba uprawniona) wyraża aprobatę na konkretny zabieg, określoną czynność medyczną.9 Przesłanka szczegółowości zgody łączy się z ciążącym na lekarzu obowiązkiem informacyjnym. Tylko wtedy bowiem pacjent (osoba uprawniona) może udzielić skutecznej prawnie, szczegółowej aprobaty, gdy wie, jaki będzie zakres czynności, na które się zgadza i jakie będą ich konsekwencje. Toteż prawo zobowiązuje lekarzy do przekazania takich danych. W szczególności powinność taka wynika z art. 31 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty10 (zwanej dalej UZL), który określa m.in. zakres przekazywanych danych.11
W odniesieniu do obowiązkowych szczepień ochronnych, obowiązek ten jest nieco zmodyfikowany. Według art. 17 ust. 9 UCHZ, lekarz sprawujący profilaktyczną opiekę zdrowotną nad dzieckiem jest zobowiązany do powiadomienia osoby obowiązanej do poddania się obowiązkowym szczepieniom ochronnym lub osoby sprawującej prawną pieczę nad osobą małoletnią lub bezradną albo opiekuna faktycznego, o obowiązku poddania się tym szczepieniom, a także musi poinformować o szczepieniach zalecanych. Informacja taka powinna być przekazana samemu zainteresowanemu (jeśli może on samodzielnie decydować o szczepieniu) albo w przypadku osób małoletnich lub bezradnych – przekaz powinien być skierowany do przedstawiciela ustawowego (rodziców, opiekunów prawnych) albo do opiekuna faktycznego. Wykonanie tej powinności jest zabezpieczone sankcjami karnymi, tj. karą grzywny do kwoty 5000 zł (art. 51 pkt 3 UCHZ). Ustawa nie reguluje bliżej zakresu informacji, które powinny zostać przekazane. Kwestie te nie zostały również określone w przepisach wykonawczych. Należy zatem przyjąć, iż znajdą w tej sferze zastosowanie ogólne przepisy dotyczące obowiązku informacyjnego, który ciąży na lekarzu udzielającym świadczeń zdrowotnych. Pomocniczo można zatem wykorzystać art. 31 ust. 1 UZL oraz art. 9–12 UPP. Nie analizując szczegółowo tych unormowań, warto jedynie wskazać, że przekazywana informacja powinna obejmować dane dotyczące samego zabiegu (na czym będzie polegał, jaka szczepionka zostanie użyta, w jakiej dawce). Następnie lekarz powinien uświadomić pacjenta (jego przedstawiciela ustawowego) o skutkach zastosowania szczepienia albo jego zaniechania (w przypadku szczepień obowiązkowych można poinformować o sankcjach za uchylenie się od tej powinności). W tym punkcie należy podać więc informacje o ewentualnych działaniach niepożądanych, a w szczególności o niepożądanym odczynie poszczepiennym. Posiłkując się regulacją zawartą w art. 31 ust. 1 UZL, można wskazać, iż lekarz powinien powiadomić o „dających się przewidzieć następstwach” zastosowania szczepienia (jego zaniechania). Zwrot ten jest interpretowany w orzecznictwie sądowym dość liberalnie. Przyjmuje się bowiem, iż lekarz nie musi informować o skutkach mało prawdopodobnych, dla danego przypadku trudnych do przewidzenia. Punktem wyjścia będą zawsze dane statystyczne, ale nie można zapominać o ich odniesieniu do danego przypadku (np. należy uwzględnić ogólny stan zdrowia dziecka, przebyte przez niego choroby, uczulenia itp.) Biorąc pod uwagę, iż szczepienie jest poprzedzone zawsze badaniami kwalifikacyjnymi, należy podać ich zakres i cel, a po uzyskaniu już wyników, przekazać je zainteresowanemu, dokonując stosownego objaśnienia. Jeśli lekarz nie wykona należycie omawianej powinności (niewykonanie oznacza zarówno powstrzymanie się całkowicie od powiadomienia lub poinformowania, jak i uczynienie tego w sposób niewłaściwy, np. zatajanie jakiś okoliczności, niepowiedzenie prawdy, przekazanie danych w sposób ogólnikowy i dla pacjenta niezrozumiały), może ponieść odpowiedzialność zarówno karną, jak i cywilną.
Powstaje jednak pytanie, czy w przypadku serii zabiegów, wykonywanych z ustaloną częstotliwością, konieczne jest każdorazowe udzielanie zgody, czy też pacjent (osoba uprawniona) może udzielić jej jednokrotnie na wszystkie czynności w danym cyklu. Jak wspomniano, dla skuteczności zgody, konieczne jest, by była ona dostatecznie szczegółowa. Możliwe jest jednak „zbiorcze” odebranie zgody na ciąg zabiegów. W takim przypadku pacjent (osoba uprawniona) powinien być poinformowany o liczbie i zakresie poszczególnych interwencji medycznych, ich częstotliwości i terminach oraz skutkach tych interwencji i całego cyklu. Zgoda wyrażona w takich warunkach będzie wystarczająca. Należy jednak podkreślić, że pacjent (osoba uprawniona) udzielając aprobaty, antycypuje tylko zwykłe konsekwencje poszczególnych ogniw cyklu zabiegów. Jeśli więc w toku ich wykonywania wystąpią nieprzewidziane okoliczności, które nie były – co oczywiste – objęte uprzednio udzieloną zgodą (np. powikłania, odczyny poszczepienne itp.), lekarz powinien o nich niezwłocznie poinformować pacjenta (osobę uprawnioną) i powstrzymać się od wykonywania dalszych interwencji medycznych do momentu podjęcia przez niego decyzji12 (z wyjątkiem przypadków objętych tzw. domniemaną zgodą, której wymogi zostały określone w art. 33 oraz 34 ust. 7 i 8, a także art. 35 UZL).
Na zakończenie należy odnieść się do kwestii formy, w jakie zgoda/sprzeciw mogą być wyrażone. Z ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty wynika, że forma ta zależy od rodzaju zabiegu. W przypadku bowiem tzw. zabiegów prostych (czyli małoinwazyjnych, nie niosących poważniejszego ryzyka dla pacjenta), ustawa dopuszcza zgodę ustną, a nawet konkludentną, tj. wyrażoną poprzez takie zachowanie pacjenta, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom medycznym (art. 32 ust. 7 UZL). Natomiast jeśli wystąpi potrzeba przeprowadzenia operacji lub innego zabiegu o podwyższonym ryzyku dla pacjenta, w myśl art. 34 ust. 1 UZL, wymagana jest forma pisemna zgody (sprzeciwu). Można przyjąć, że wykonanie obowiązkowego szczepienia ochronnego zalicza się do zabiegów prostych. Wystarczająca jest zatem zgoda konkludenta (ustalona na podstawie samego faktu poddania się zabiegowi). Jednakże warto zwrócić uwagę na § 8. rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.13 Zgodnie z tym przepisem w medycznej dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej m.in. oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego na zasadach określonych w rozdziale 5 UPP. Unormowanie to nie różnicuje rodzajów zabiegów, przy których wymagane jest takie oświadczenie. Oznacza to, że lekarz prowadzący wspomnianą dokumentację powinien dołączać do niej oświadczenie pacjenta (lub innej uprawnej osoby) także w przypadku obowiązkowych szczepień ochronnych. Co prawda brak zachowania formy pisemnej oświadczenia nie spowoduje nielegalności zabiegu, ale będzie uchybieniem porządkowym, za które lekarza może ponieść sankcje administracyjne, zwłaszcza jeśli udziela świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych (kontraktowanych przez NFZ).
Przypisy
1. Tekst jedn. Dz. U. z 2013 r., poz. 947
2. Dz. U. Nr 182, poz. 1086
3. Tekst jedn. Dz. U. z 2012 r., poz. 159, z późn. zm. W myśl tego przepisu opiekunem faktycznym jest
osoba sprawującą, bez obowiązku ustawowego, stałą
opiekę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan
zdrowia albo stan psychiczny opieki takiej wymaga.
4. W orzecznictwie sądowo-administracyjnym nie jest
jasne, jaki podmiot jest uprawniony do wydania decyzji
administracyjnej w tej sprawie. Z najnowszych
judykatów wynika jednak, że kompetencje takie
posiada wojewoda. Por. wyrok Wojewódzkiego Sądu
Administracyjnego w Białymstoku z dnia 3 września
2013 r., (sygn. akt.: II SA/Bk 247/13), http://orzeczenia.nsa.gov.pl/doc/E764290251.
5. W uzasadnieniu do wyroku z dnia 6 kwietnia 2011 r.
(sygn. akt: II OSK 32/11, LEX nr 852 219) Naczelny
Sąd Administracyjny w Warszawie podniósł,
że „Wykonanie tego obowiązku [szczepień ochronnych] z mocy prawa zabezpieczone jest przymusem
administracyjnym oraz odpowiedzialnością regulowaną
przepisami ustawy z 20 maja 1971 r. – Kodeks
wykroczeń”
6. Ignaczewski J.: Zgoda pacjenta na leczenie. Warszawa,
2003; 127.
7. Sośniak M.: Cywilna odpowiedzialność lekarza.
Warszawa, 1977; 92.
8. Wyjątkowo przymus taki może być stosowany w przypadkach, o których mowa w art. 36 ust. 1 ustawy.
Zgodnie z tym przepisem, wobec osoby, która nie
poddaje się m.in. obowiązkowi szczepienia, a u której
podejrzewa się lub rozpoznano chorobę szczególnie
niebezpieczną i wysoce zakaźną, stanowiącą bezpośrednie
zagrożenie dla zdrowia lub życia innych osób,
może być zastosowany środek przymusu bezpośredniego
polegający na przytrzymywaniu, unieruchomieniu
lub przymusowym podaniu leków.
9. Zob. szerzej: Filar M.: Lekarskie prawo karne. Kraków,
2000; 263; Kubiak R.: Zgoda na zabieg medyczny.
Kompendium dla lekarzy. Kraków, 2013; 52–58 i lit. tam podana. Podobne stanowisko można znaleźć w orzecznictwie sądowym. Por. wyrok Sądu
Apelacyjnego w Krakowie z dnia 12 października
2007 r., sygn. akt: I ACa 920/07. LEX 570 272.
10. Tekst jedn. Dz. U. z 2011 r. Nr 277, poz. 1634, z późn.
zm.
11. Na temat obowiązku informacyjnego zob. szerzej
np. Świderska M.: Zgoda pacjenta za zabieg medyczny.
Toruń, 2007; 95–148; Dukiet-Nagórska T.: Autonomia
pacjenta a polskie prawo karne. Warszawa,
2008: 29–51, Kubiak R.: Zgoda…, 34–48
12. Por. Świderska M.: Zgoda…, 147–148
13. Dz. U. Nr 252, poz. 1697, z późn. zm.
Jakub Bartosiak
aplikant adwokacki,
Kancelaria Adwokacka Marka Małeckiego w Warszawie
Z prawem pacjenta1 do decydowania o samym podjęciu leczenia2 i jego sposobie wiążą się liczne przepisy. Są to m.in.: art. 23 Kodeksu cywilnego, art. 15 i kolejne Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, art. 32, 33 i 34 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, art. 192 Kodeksu karnego, art. 15 Kodeksu Etyki Lekarskiej czy art. 5 Europejskiej Konwencji Bioetycznej. Fakt, że temu zagadnieniu poświęcone są tak liczne regulacje prawne, świadczy o dużym znaczeniu, jakie w państwie prawa przypisuje się zasadzie autonomii jednostki. Należy jednak pamiętać, że w określonych okolicznościach niemal każde prawo przysługujące jednostce może być ograniczone.
Aby udzielić na postawione w tytule pytanie odpowiedzi mniej lapidarnej niż proste „nie”, należy omówić dwie sytuacje dotyczące szczepień. Pierwsza z nich, budząca mniejsze wątpliwości, to szczepienie dobrowolne. W sytuacji takiej, o ile nie mamy do czynienia ze szczepionką dopuszczoną do stosowania, ale „stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta”, uzyskanie pisemnej zgody nie jest obowiązkowe. Wystarcza zgoda ustna lub wręcz dorozumiana. Poddanie się takiemu szczepieniu wymaga od pacjenta pewnych działań, takich jak nawiązanie kontaktu z lekarzem czy dokonanie opłaty. Zachowania te w sposób dorozumiany potwierdzają zgodę pacjenta na poddanie się takiemu zabiegowi.
Znacznie bardziej kontrowersyjne jest zagadnienie szczepień obowiązkowych. W dyskusji pojawiają się zarówno wątpliwości natury medycznej, dotyczące niepożądanych odczynów poszczepiennych lub zasadności wykonywania szczepień, jak i problemy natury prawnej, takie jak konsekwencje unikania szczepień czy kwestia uzyskania zgody na ich wykonanie. Faktem jest, że zarówno UZL, jak i UPP przewidują obowiązek uzyskania zgody pacjenta na udzielenie świadczeń zdrowotnych. Regulacji tych nie można jednak analizować fragmentarycznie i w oderwaniu od innych przepisów. I tak, art. 16 UPP stanowi wprawdzie, że Pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub do odmowy takiej zgody, jednak zgodnie z art. 15 tej samej ustawy przepisy te stosuje się do wyrażenia zgody albo odmowy, „jeżeli przepisy odrębnych ustaw nie stanowią inaczej”. Podobnie w art. 32 UZL czytamy, że lekarz może udzielić innych świadczeń zdrowotnych po wyrażeniu zgody przez pacjenta, ale „z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie”. Wyjątki takie przewiduje m.in. Ustawa o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi czy Kodeks postępowania karnego. Z analogiczną sytuacją mamy do czynienia w UCHZ. Wprowadzając obowiązek poddania się szczepieniom ochronnym, ustawa ta wyłącza obowiązek uzyskania zgody na poddanie się takim szczepieniom. Jest to tzw. kontratyp działania w ramach uprawnienia wyłączający bezprawność czynu. Istnieje zatem przepis prawa, wyłączający bezprawność czynności (wykonanie zabiegu leczniczego), która wykonana bez zgody pacjenta mogłaby rodzić odpowiedzialność lekarza. Powyższe stanowisko znajduje potwierdzenie w prawomocnym wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Białymstoku z dnia 16 kwietnia 2013 roku, którego znaczenie uzasadnia przytoczenie dłuższego cytatu:
„(…) W tym miejscu należy wskazać, że ustawowy obowiązek szczepień ochronnych oznacza niedopuszczalność korzystania z tzw. klauzuli sumienia, tj. uprawnienia pacjenta do odmowy poddania się świadczeniu zdrowotnemu, z powołaniem się na art. 16 ustawy z dnia 6.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417). Wynikające z ww. ustawy uprawnienie pacjenta do wyrażenia zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych albo odmowy takiej zgody jest bowiem wyłączone w przypadkach, gdy przepisy odrębne stanowią inaczej (vide: art. 15 ustawy), a zatem m.in. w odniesieniu do szczepień ochronnych obowiązkowych z mocy ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi”.
Należy przy tym pamiętać, że zwolnienie z obowiązku uzyskania zgody nie wynika z umowy prywatnej pomiędzy lekarzem (względnie – zakładem opieki zdrowotnej) a pacjentem, lecz z przepisów powszechnie obowiązującego prawa. Wyroki sądów administracyjnych, stwierdzające nieważność decyzji wydawanych przez inspekcje sanitarne, oznaczają jedynie tyle, że obowiązek poddania się szczepieniom wynika bezpośrednio z mocy prawa (brzmienia ustawy) i nie musi być skonkretyzowany w odrębnej decyzji.
W powyższy stan prawny zamieszanie wprowadza § 7 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych z dnia 18 sierpnia 2011 r. Z powodu niefortunnej redakcji tego przepisu można odnieść wrażenie, że obowiązek uzyskania zgody dotyczy samego przeprowadzenia badania kwalifikacyjnego i szczepienia, podczas gdy zgoda ta dotyczy wykonania tych czynności bez obecności opiekuna.
W obu omawianych powyżej przypadkach trzeba pamiętać, że ogólne reguły postępowania zawsze mają zastosowanie. W każdym przypadku wymagane jest zachowanie dobrych praktyk w zakresie sposobu i formy przekazania informacji o szczepieniu, prawidłowego wykonania badania kwalifikacyjnego, prowadzenia dokumentacji medycznej dotyczącej obowiązkowych szczepień czy rejestracji skutków poszczepiennych, dochowanie należytej staranności przy wykonywaniu szczepień, stosowanie się do charakterystyki produktu leczniczego szczepionki, informowanie pacjenta o stanie jego zdrowia i proponowanych metodach leczniczych. Każda z powyższych okoliczności przyczynia się do minimalizacji ryzyka poniesienia odpowiedzialności za ewentualne negatywne skutki wykonania szczepień lub odpowiedzialność tę wręcz wyłącza.
Podsumowując powyższe rozważania, można przyjąć, że:
- wykonywanie szczepień obowiązkowych nie wymaga odrębnej zgody pacjenta lub jego opiekuna ustawowego – konieczne jednak jest zachowanie należytej staranności i przestrzeganie właściwych procedur, w przeciwnym wypadku może dojść do przypisania lekarzowi odpowiedzialności za skutki zaniedbań,
- wykonywanie szczepień zalecanych powinno przebiegać na takich samych zasadach jak inne zabiegi medyczne, a zatem powinno być poprzedzone uzyskaniem świadomej zgody pacjenta.
Przypisy
1. Pod pojęciem „pacjent” rozumiem także jego przedstawiciela
ustawowego.
2. Leczenie rozumiem przy tym szeroko, włączając także
profilaktykę poprzez szczepienia ochronne.
dr n. prawn. Radosław Tymiński
Biuro Analiz Sejmowych, Warszawa
1. W polskim systemie prawnym obowiązuje zasada autonomii pacjenta, która wyraża się w tym, że pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody po uzyskaniu odpowiedniej informacji (art. 16 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, tj. Dz. U. z 2012 r., poz. 159 ze zm.).
2. UPP przewiduje, że zgoda na wszelkie czynności medyczne może być wyrażona ustnie albo poprzez takie zachowanie, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom albo brak takiej woli (art. 17 ust. 4). Jedynie w przypadku zabiegu operacyjnego albo zastosowania metody leczenia lub diagnostyki stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta należy uzyskać zgodę w formie pisemnej (art. 18 ust. 1).
3. W art. 5 ust. 1 pkt 1 pkt b UCHZ wprowadzono dla każdej osoby przebywającej na terytorium Polski obowiązek poddania się szczepieniom ochronnym. W art. 5 ust. 2 ww. ustawy sformułowano zasadę, że osobą odpowiedzialną za szczepienie osoby małoletniej jest jej opiekun prawny lub faktyczny.
4. Katalog obowiązkowych szczepień ochronnych określa, wydane na podstawie UCHZ, rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (Dz. U. Nr 182, poz. 1086). W przywołanym rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 r. wskazano nie tylko katalog chorób, przeciwko którym należy się zaszczepić, lecz także określono tzw. harmonogram szczepień.
5. Sygnalizowana przez niektóre osoby sprzeczność pomiędzy prawem do samodecydowania o sobie (autonomią) pacjenta a obowiązkiem poddawania się szczepieniom ochronnym jest pozorna. Sprzeczność ta nie występuje, gdyż w UPP wprost napisano, że: „Przepisy niniejszego rozdziału [tj. art. 16–19 – uwaga własna] stosuje się do wyrażenia zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych albo odmowy takiej zgody, jeżeli przepisy odrębnych ustaw nie stanowią inaczej”. Przepisem odrębnym, o którym mowa w art. 15 UPP, jest m.in. art. 5 UCHZ. Oznacza to, że nie potrzeba zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego na wykonanie obowiązkowego szczepienia ochronnego.
6. Wskazywanie przez niektóre osoby § 7 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych jako podstawy prawnej do uzyskiwania zgody w formie pisemnej opiera się na jego błędnym odczytaniu (interpretatorzy ci naruszają tzw. zakaz wykładni per non est). Przepis ten wymaga zgody pisemnej na wykonanie badania kwalifikacyjnego oraz obowiązkowego szczepienia ochronnego u osoby niepełnoletniej (>6. rż.) tylko w przypadku nieobecności przy danej czynności jej opiekuna prawnego lub faktycznego. Przepis ten nie odnosi się do badania i szczepienia w obecności opiekuna prawnego (przedstawiciela ustawowego) lub faktycznego.
7. Zupełnie inaczej wygląda sprawa ze szczepieniami zalecanymi. Ponieważ nie ma obowiązku prawnego poddania się szczepieniom zalecanym, konieczne jest uzyskanie na ich wykonanie zgody pacjenta. Zgoda ta nie musi być pisemna, prawo nie nakłada bowiem takiego obowiązku. Niemniej dla celów dowodowych uważam za zasadne odnotowywanie przez lekarza, że pacjent został poinformowany o możliwych działaniach niepożądanych szczepionki i odczynach poszczepiennych.
8. Podsumowując, po pierwsze, w polskim systemie prawnym nie istnieje konieczność podpisywania przez rodziców zgody na obowiązkowe szczepienie ochronne u dzieci; po drugie, w polskim systemie prawnym istnieje konieczność wyrażania przez rodziców zgody na zalecane szczepienie ochronne u dzieci.
