Udzielenie odpowiedzi na przedstawione pytanie wymaga wcześniejszego poczynienia pewnych założeń ogólnych, dotyczących potrzeby udzielenia zgody przez kompetentną osobę na poddanie dziecka szczepieniu.
Zasady przeprowadzania obowiązkowych szczepień ochronnych regulują m.in. ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi1 (zwana dalej „UCHZ”) oraz wydane na jej podstawie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych2.
Zgodnie z art. 5 ust. 1 pkt 1 lit. b UCHZ, osoby przebywające na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej są obowiązane na zasadach określonych w ustawie do poddawania się szczepieniom ochronnym. W przypadku, gdy zabieg taki ma być wykonany wobec osoby nieposiadającej pełnej zdolności do czynności prawnych (w szczególności osoby małoletniej) odpowiedzialność za wypełnienie wspomnianego obowiązków ponosi osoba, która sprawuje prawną pieczę nad tą osobą albo jej opiekun faktyczny w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (zwanej dalej „UPP”)3. Z unormowań tych wynika, że polskie prawo nakłada obowiązek poddania się szczepieniom ochronnym, którego niewykonanie może skutkować sankcjami. Wobec osoby, która sprzeciwia się zaszczepieniu (w przypadku dzieci – ich rodzice), możliwe jest przeprowadzenie odpowiedniej procedury administracyjnej mającej na celu wyegzekwowanie omawianej powinności i ostatecznie zastosowanie przymusu w postaci grzywny4. Jeśli zaś egzekucja administracyjna nie będzie skuteczna, osoba uchylająca się od obowiązku szczepienia może podlegać odpowiedzialności przewidzianej w art. 115 § 2 Kodeksu wykroczeń, który za taki czyn przewiduje karę grzywny od 20 do 1500 zł albo karę nagany5.
W świetle omawianych regulacji wydawać się by mogło, że na obowiązkowe szczepienia ochronne nie jest wymagana zgoda osoby uprawnionej (w przypadku małoletniego – jego przedstawiciela ustawowego). Można mieć jednak wątpliwości, czy taka interpretacja jest prawidłowa. Co prawda bowiem przepisy przewidują możliwość zastosowania środków przymusu wobec osoby uchylającej się od takich szczepień, ale jest to przymus pośredni (nałożenie grzywny ma zmotywować osobę, by „dobrowolnie” wykonała obowiązek). Szczepienia ochronne, jak każde świadczenie zdrowotne wymaga zaś skutecznej zgody osoby uprawnionej. Przyjmując takie założenie6, można wskazać na wymogi dotyczące zgody, których spełnienie spowoduje, że będzie ona skuteczna prawnie. Nie omawiając szerzej tego zagadnienia7, warto jedynie nadmienić, że jedną z przesłanek jest wymóg podmiotowy: zgoda musi pochodzić od uprawnionej (tzw. kompetentnej) osoby. Zasadniczo uprawnienie takie będzie przysługiwało samemu pacjentowi, pod warunkiem wszakże, iż posiada on pełną zdolność do czynności prawnych (jest pełnoletni i nieubezwłasnowolniony) oraz znajduje się w stanie pozwalającym mu na świadome podejmowanie decyzji. W przypadku pacjentów małoletnich, ustawodawca przewidział konstrukcję zgody zastępczej (tzw. substytucyjnej) oraz zgody kumulatywnej. Zastosowanie któregoś z tych rozwiązań uzależnione jest od wieku pacjenta. W sytuacji dziecka, które nie ukończyło jeszcze 16 lat, decyzje terapeutyczne podejmuje za nie jego przedstawiciel ustawowy (najczęściej rodzice) – art. 32 ust. 2 oraz art. 34 ust. 3 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty8 (zwanej dalej „UZL”). Jeśli natomiast małoletni przekroczy tę granicę wiekową, stosuje się konstrukcję zgody kumulatywnej. Oznacza to, iż dla legalności zabiegu niezbędne jest wyrażenie zgody zarówno przez przedstawiciela ustawowego, jak i dziecko (art. 32 ust. 5 i art. 34 ust. 4 UZL oraz art. 17 ust. 1 UPP). Taki wymóg może jednak powodować trudności, które pojawią się w przypadku rozbieżności stanowisk tych osób. Ustawodawca rozstrzygnął kilka takich sytuacji. Po pierwsze, gdy ma być przeprowadzony zabieg prosty (tzn. małoinwazyjny, nie łączący się z podwyższonym ryzykiem dla pacjenta), w myśl art. 32 ust. 6 UZL, jeżeli małoletni, który ukończył 16 lat sprzeciwia się czynnościom medycznym, poza zgodą jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo w przypadku niewyrażenia przez nich zgody wymagane jest zezwolenie sądu opiekuńczego9. Unormowanie to dotyczy więc dwóch przypadków:
- małoletni nie zgadza się na zabieg, ale wyraża zgodę jego przedstawiciel ustawowy
- zarówno małoletni, jak i jego przedstawiciel ustawowy nie wyrażają zgody na zabieg.
Wówczas możliwe jest wystąpienie do sądu opiekuńczego, który może wydać zezwolenie na wykonanie zabiegu mimo wspomnianych sprzeciwów.
Jeśli natomiast pacjent ma być poddany operacji lub innej interwencji medycznej, która powoduje podwyższone ryzyko dla chorego, znajduje zastosowanie art. 34 ust. 6 UZL. W myśl tego przepisu, jeżeli przedstawiciel ustawowy pacjenta małoletniego, nie zgadza się na wykonanie przez lekarza takich czynności, a niezbędnych dla usunięcia niebezpieczeństwa utraty przez pacjenta życia lub ciężkiego uszkodzenia ciała bądź ciężkiego rozstroju zdrowia, lekarz może wykonać takie czynności po uzyskaniu zgody sądu opiekuńczego. Regulacja ta odnosi się więc do dwóch sytuacji:
- gdy niezbędna jest zgoda zastępcza, a przedstawiciel ustawowy sprzeciwia się interwencji medycznej;
- należy zastosować zgodę kumulatywną, małoletni zgadza się, a przedstawiciel ustawowy odmawia zgody.
Wówczas istnieje możliwość zwrócenia się do sądu opiekuńczego o wydanie zezwolenia, przełamującego opór przedstawiciel ustawowego. Należy jednak zaznaczyć, że ze względu na inwazyjny charakter omawianych czynności medycznych, sąd może wydać takie zezwolenie, tylko wtedy, gdy wykonanie danej procedury będzie niezbędne dla odsunięcia poważnego zagrożenia dla życia lub zdrowia pacjenta.
Z przedstawionych regulacji wynika więc, że wybór odpowiedniego postępowania prawnego jest zależny od rodzaju zabiegu (prosty albo o podwyższonym ryzyku dla pacjenta). Wydaje się jednak, że wykonanie obowiązkowych szczepień ochronnych będzie zaliczone do kategorii zabiegów prostych. Można więc sięgnąć po powołany art. 32 ust. 6 UZL. Co prawda nie reguluje on wprost sytuacji, gdy małoletni zgadza się, a jego przedstawiciel ustawowy wyraża sprzeciw, ale można przyjąć, że interwencja sądu opiekuńczego będzie możliwa także w takim przypadku. Interpretacja taka jest możliwa w oparciu o jedną z zasad wykładni logicznej: a maiori ad minus, czyli od większego do mniejszego. Skoro bowiem sąd może zezwolić na wykonanie zabiegu nawet wówczas, gdy zostanie złożony sprzeciw zarówno pacjenta, jak i jego przedstawiciel ustawowego, to tym bardziej zezwolenie takie jest dopuszczalne, gdy pacjent wyraża zgodę, a sprzeciwia się jego przedstawiciel ustawowy10.
Omówiona regulacja ma jednak charakter ogólny, dotyczący wszystkich zabiegów. W odniesieniu do obowiązkowych szczepień ochronnych znajdują jednak zastosowanie także przepisy szczególne, czyli powołana ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi oraz wydane do niej akty wykonawcze. Pośród nich należy więc sięgnąć po rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych11. Akt ten przewiduje procedurę, jaką lekarz powinien zastosować, gdy przedstawiciel ustawowy odmawia poddania małoletniego obowiązkowemu szczepieniu ochronnemu. Warto przypomnieć, że w myśl § 13. tego rozporządzenia osoby przeprowadzające obowiązkowe szczepienia ochronne sporządzają kwartalne sprawozdanie z wykonanych szczepień, którego wzór jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia. Do sprawozdania tego dołącza się imienny wykaz osób uchylających się od obowiązku szczepienia. Sprawozdanie jest następnie przekazywane państwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu. Inspektor, mając wykaz osób, które uchylają się od poddania dziecka obowiązkowemu szczepieniu ochronnemu może wszcząć odpowiednie postępowanie, mające na celu wyegzekwowanie tego obowiązku. Jak wspomniano, na osoby takie może być nałożona grzywna oraz osoby takie mogą ponieść odpowiedzialność za popełnienie wykroczenia, opisanego w art. 115 § 2 Kodeksu wykroczeń. Sankcje te powinny zmobilizować przedstawicieli ustawowych do wyrażenia zgody na szczepienie.
Na marginesie warto dodać, że odmowa wykonania szczepienia u dziecka może być potraktowana jako postępowanie sprzeczne z jego dobrem. Z kolei art. 109 § 1. Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego stanowi, że jeżeli dobro dziecka jest zagrożone, sąd opiekuńczy wyda odpowiednie zarządzenia12. Zgodnie zaś z § 2., sąd opiekuńczy może w szczególności zobowiązać rodziców oraz małoletniego do określonego postępowania, z jednoczesnym wskazaniem sposobu kontroli wykonania wydanych zarządzeń oraz poddać wykonywanie władzy rodzicielskiej stałemu nadzorowi kuratora sądowego. Postępowanie w takiej sprawie może być wszczęte z urzędu. Art. 572 Kodeksu postępowania cywilnego stanowi zaś, że każdy, komu znane jest zdarzenie uzasadniające wszczęcie postępowania z urzędu, obowiązany jest zawiadomić o nim sąd opiekuńczy. Obowiązek ten ciąży nie tylko na instytucjach, ale także osobach fizycznych13, w tym lekarzach i innych pracownikach medycznych. Nie jest jednak zabezpieczony sankcjami, jest to więc powinność społeczna. Tym niemniej lekarz, który posiada informacje, iż rodzice odmawiają poddania swego dziecka obowiązkowym szczepieniom ochronnym może (a nawet powinien) zawiadomić o tym fakcie sąd opiekuńczy. Ten zaś, po przeanalizowaniu całokształtu okoliczności sprawy, podejmie odpowiednie decyzje.
Podsumowując, można uznać, że priorytetowe zastosowanie znajdzie regulacja prawna dotycząca odmowy poddania małoletniego obowiązkowym szczepieniom ochronnym. Lekarz powinien wówczas zawiadomić służby sanitarne, które podejmą stosowne kroki prawne, by zmobilizować przedstawiciela ustawowego do wyrażenia zgody na taką interwencję medyczną. Na zasadach ogólnych możliwe jest również wystąpienie do sądu opiekuńczego, zarówno w celu wydania zezwolenia na zabieg, jak i, by poinformować sąd o zagrożeniu dla dobra dziecka.
Przypisy:
1. Tekst jedn. Dz. U. z 2013 r. poz. 947
2. Dz. U. Nr 182, poz. 1086
3. Tekst jedn. Dz. U. z 2012 r., poz. 159, z późn. zm. W myśl tego przepisu opiekunem faktycznym jest osoba sprawującą, bez obowiązku ustawowego, stałą opiekę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo stan psychiczny opieki takiej wymaga.
4. W wyroku z dnia 1 sierpnia 2013 r. (sygn. akt: II OSK 745/12, LEX nr 1360426) Naczelny Sąd Administracyjny uznał, że „obowiązek poddania dziecka szczepieniu ochronnemu jest bezpośrednio wykonalny. Jego niedochowanie, aktualizuje obowiązek wszczęcia postępowania egzekucyjnego, którego rezultatem będzie poddanie dziecka szczepieniu ochronnemu”. W orzecznictwie sądowo-administracyjnym nie jest jasne, jaki podmiot jest uprawniony do wydania decyzji administracyjnej w tej sprawie. Z najnowszych judykatów wynika jednak, że kompetencje takie posiada wojewoda. Por. wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Białymstoku z dnia 3 września 2013 r., (sygn. akt.: II SA/Bk 247/13), http://orzeczenia.nsa.gov.pl/doc/E764290251.
5. W uzasadnieniu do wyroku z dnia 6 kwietnia 2011 r. (sygn. akt: II OSK 32/11, LEX nr 852219) Naczelny Sąd Administracyjny w Warszawie, podniósł, że „Wykonanie tego obowiązku [szczepień ochronnych] z mocy prawa zabezpieczone jest przymusem administracyjnym oraz odpowiedzialnością regulowaną przepisami ustawy z 20 maja 1971 r. – Kodeks wykroczeń”.
6. W piśmiennictwie można znaleźć również zdanie przeciwne: por. R. Kubiak, J. Bartosiak, R. Tymiński, Czy podpisywanie zgody na obowiązkowe i zalecane szczepienia jest konieczne podczas każdej wizyty? www.mp.pl/szczepienia/prawo
7. Można wymienić tzw. przesłanki przedmiotowe, dotyczące samego oświadczenia zawierającego zgodę (uświadomienie zgody, wyrażenie jej dobrowolnie, w odpowiedniej formie i czasie) oraz warunki podmiotowe. Zob. szerzej R. Kubiak, Zgoda na zabieg medyczny. Kompendium dla lekarzy, Kraków 2013, s. 22–63 i lit. tam podana.
8. Tekst jedn. Dz. U. z 2011 r. Nr 277, poz. 1634, z późn. zm.
9. Analogiczne unormowanie znajduje się w art. 17 ust. 3 UPP, który stanowi, że pacjent małoletni ma prawo do wyrażenia sprzeciwu co do udzielenia świadczenia zdrowotnego, pomimo zgody przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego. W takim przypadku wymagane jest zezwolenie sądu opiekuńczego.
10. M. Kapko w: E. Zielińska (red.), Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz, Warszawa 2008, s. 474; por. także: T. Dukiet-Nagórska, Świadoma zgoda pacjenta w ustawodawstwie polskim, „Prawo i Medycyna”, 2000, Nr 6–7, s. 78; A. Suchocka, Zakres działań lekarskich w fazie sztucznego podtrzymywania życia w prawie polskim i międzynarodowym, „Przegląd Prawa Europejskiego”, 2001, Nr 1, s. 35.
11. Dz. U. Nr 182, poz. 1086
12. Warto zauważyć, że zarządzenie takie może być wydane także w przypadku zabiegów nieterapeutycznych, jeśli zdaniem sądu, jest to wymagane dla dobra dziecka. Tym bardziej można zatem przyjąć, że ingerencja sądowa będzie możliwa i pożądana w sytuacji zabiegów terapeutycznych, w tym profilaktycznych (do jakich należą obowiązkowe szczepienia ochronne). Por. postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 5 maja 2000 r. (sygn. akt: II CKN 869/00), w którym sąd orzekł, iż: „Jeżeli w sprawie o zaprzeczenie pochodzenia dziecka wszczętej przez prokuratora na podstawie art. 86 k.r.o., to z rodziców, które jest uprawnione do wyrażenia zgody na pobranie krwi od dziecka liczącego poniżej 13 lat, zgody tej odmawia, sąd opiekuńczy może na podstawie art. 109 k.r.o. zarządzić pobranie krwi, gdy wymaga tego dobro dziecka”. (Orzecznictwo Sądu Najwyższego Izba Cywilna, 2000, Nr 11, poz. 205). Zob. także wyrok Sądu Najwyższego z dnia 18 czerwca 1969 r. (sygn. akt: I CR 128/69), LEX nr 6518
13. Zob. np. T. Ereciński, J. Gudowski, Komentarz do kodeksu postępowania cywilnego. Część pierwsza. Postępowanie rozpoznawcze, t. 2, Warszawa 2003, s. 161; J. Bodio w: A. Jakubecki, Kodeks postępowania cywilnego. Praktyczny komentarz, Kraków 2005, s. 861.
