Informowanie dorosłych o szczepieniach i chorobach zakaźnych

Skróty: POZ – podstawowa opieka zdrowotna; PSO – Program Szczepień Ochronnych

Pytanie 1. Kto w świetle przepisów obowiązujących w Polsce odpowiada za poinformowanie ciężarnej o szczepieniach zalecanych na etapie planowania ciąży i w trakcie ciąży (np. przeciwko krztuścowi) – położnik-ginekolog czy lekarz rodzinny?

W polskich przepisach prawa informowanie o szczepieniach zalecanych należy do obowiązku lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pacjentem.¹ Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi nie ogranicza zakresu obowiązku informacyjnego do określonej specjalności lekarza, co znaczy, że obowiązek ten dotyczy wszystkich lekarzy sprawujących profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pacjentem – zarówno położnika-ginekologa, jak i lekarza rodzinnego opiekującego się ciężarną w ramach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), a także lekarza medycyny pracy,² jeśli ciężarna jest aktywna zawodowo.
Lekarz rodzinny realizujący zadania lekarza POZ w ramach świadczeń gwarantowanych mających na celu profilaktykę chorób powinien między innymi informować pacjentów o szczepieniach zalecanych.³ Edukacja w zakresie szczepień ochronnych zawarta jest także w katalogu zadań pielęgniarki POZ⁴ oraz położnej POZ5 w ramach świadczeń z zakresu promocji zdrowia i profilaktyki chorób.
Zakres świadczeń profilaktycznych udzielanych przez położnika-ginekologa w ramach finansowanej ze środków publicznych opieki nad ciężarną precyzuje obecnie rozporządzenie Ministra Zdrowia.⁶ Ustalony minimalny standard opieki nie obejmuje szczepień ochronnych, lecz jednocześnie wskazuje (pod tabelą z wykazem świadczeń zawartym w części II załącznika do rozporządzenia), że katalog świadczeń nie jest zamknięty, tj. położnik-ginekolog może zlecić wykonanie dodatkowych świadczeń zdrowotnych o charakterze profilaktycznym, jeżeli stan zdrowia ciężarnej lub wyniki wcześniej przeprowadzonych badań świadczą o możliwości wystąpienia powikłań lub patologii ciąży, porodu lub połogu. W tym obszarze opieki profilaktycznej nad ciężarną w celu przeprowadzenia zalecanego szczepienia położnik-ginekolog powinien więc współpracować z zespołem POZ.
Obowiązek lekarzy (w tym położników-ginekologów i lekarzy rodzinnych) informowania o szczepieniach zalecanych wynika także z poszanowania prawa pacjenta do informacji o stanie zdrowia.⁷ Dotyczy więc wszystkich dziedzin medycyny, w których w procesie udzielania świadczeń zdrowotnych tego rodzaju działania profilaktyczne są zalecaną metodą zapobiegania zachorowaniom, potwierdzoną aktualną wiedzą medyczną. Zgodnie więc z aktualnym Programem Szczepień Ochronnych (PSO) z 2018 roku⁸ zarówno położnik-ginekolog, jak i lekarz rodzinny mają obowiązek informowania ciężarnej pacjentki o zalecanym szczepieniu ochronnym przeciwko krztuścowi i grypie u kobiet w ciąży lub planujących ciążę. Lekarze różnych specjalności powinni zatem współpracować ze sobą, choć koordynacją i wykonaniem szczepienia zajmuje się poradnia POZ.⁹ Informacja o zalecanym szczepieniu ochronnym nie powinna więc być przekazywana pacjentce wyłącznie u świadczeniodawcy, który przeprowadza szczepienia i ma zawartą na ten zakres świadczeń umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Pytanie 2. Czy pediatra ma obowiązek poinformowania ciężarnej zgłaszającej się na wizytę z dzieckiem o szczepieniach zalecanych w czasie ciąży w trosce o jej nienarodzone jeszcze dziecko, czy jest to tylko jego dobra wola? Czy grozi mu jakaś odpowiedzialność prawna, jeśli tego nie zrobi, zakładając, że kobietę powinien poinformować jej położnik-ginekolog lub lekarz rodzinny?

Gdy kobieta w ciąży przychodzi na wizytę do pediatry z dzieckiem, pacjentem leczonym przez pediatrę jest jej dziecko. Ciężarna występuje w tym przypadku w roli opiekuna prawnego dziecka, a nie pacjentki. Pediatra nie sprawuje wówczas profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dorosłą pacjentką, a więc nie ponosi odpowiedzialności za informowanie jej o szczepieniach zalecanych u kobiet w ciąży. Pediatra sprawujący profilaktyczną opiekę nad dzieckiem ma prawny obowiązek informowania matki o szczepieniach zalecanych u dziecka objętego przez niego opieką medyczną. Adresatem informacji o szczepieniu zalecanym jest pacjent lub osoba sprawująca prawną pieczę nad pacjentem małoletnim lub bezradnym albo jego opiekun faktyczny.¹

Pytanie 3. Czy każdego dorosłego pacjenta lekarz musi informować o szczepieniach zalecanych dla niego w PSO? Jakie są konsekwencje, jeśli lekarz nie udzieli takiej informacji, a pacjent zachoruje na chorobę, której można zapobiegać poprzez szczepienia, lub wystąpią u niego ciężkie powikłania zachorowania?

Nie każdy dorosły pacjent jest objęty zaleceniem przeprowadzenia szczepień ochronnych. Medyczne kryteria kwalifikacji określa PSO. Szczegółową grupę pacjentów, którzy powinni zostać poddani szczepieniom zalecanym ze względu na konkretne okoliczności, a tym samym poinformowani na ten temat, określa aktualny PSO ustalony przez Głównego Inspektora Sanitarnego na dany rok kalendarzowy.
Ustawodawca uznał obowiązek informowania o szczepieniach zalecanych za tak istotny społecznie dla zdrowia publicznego, że wprowadził odpowiedzialność karną za jego niewypełnienie.¹ Zaniechanie poinformowania pacjenta lub osoby sprawującej prawną pieczę nad osobą małoletnią lub bezradną albo opiekuna faktycznego o ochronnych szczepieniach zalecanych usankcjonowano karą grzywny.² Odpowiedzialność ta jest zatem niezależna od tego, czy z braku takiej informacji wyniknął dla pacjenta jakikolwiek negatywny skutek, na przykład szkoda w postaci zachorowania. W praktyce jednak działania kontrolne inspekcji sanitarnej koncentrują się raczej na sprawdzaniu wykonania obowiązku powiadamiania pacjentów o szczepieniach obowiązkowych, a nie zalecanych.³
Zakres odpowiedzialności cywilnej lekarza za zaniechanie udzielania informacji o szczepieniu przeciwko chorobom zakaźnym (np. przed planowaną operacją) będzie zależny od wyrządzonej pacjentowi szkody, pozostającej w związku przyczynowo-skutkowym z nieświadomością pacjenta odnośnie do możliwości zaszczepienia się i uniknięcia zachorowania. W przypadku szkód wynikających z procesu leczenia dochodzi przede wszystkim do powstania szkody na osobie, czyli powstania uszczerbku w postaci rozstroju zdrowia, uszkodzenia ciała lub śmierci. Szkoda na osobie może mieć nie tylko charakter majątkowy, związany na przykład z kosztami leczenia, opieki i przekwalifikowania do nowego zawodu, lecz także charakter niemajątkowy, związany z wywołanymi cierpieniami fizycznymi i psychicznymi. Teoretycznie możliwa jest więc sytuacja, w której pacjent może się domagać odszkodowania od lekarza, który nie podjął adekwatnych działań profilaktycznych i nie poinformował pacjenta o szczepieniu zalecanym, a ten zachorował na chorobę zakaźną, której można było zapobiec dzięki szczepieniu. W praktyce sądowej najczęściej roszczenia pacjentów koncentrują się na odpowiedzialności osób odpowiedzialnych za leczenie powikłań występujących po zachorowaniu na choroby zakaźne⁴ lub odpowiedzialności za zakażenia szpitalne.⁵
Odrębny obowiązek informacyjny aktualizuje się jednak względem osób mających kontakt z pacjentem, u którego lekarz podejrzewa lub rozpoznaje chorobę zakaźną, a rozwoju tej choroby można uniknąć dzięki czynnemu lub biernemu uodpornieniu. W takim przypadku lekarz ma prawny obowiązek pouczenia osoby sprawującej prawną pieczę nad zakażonym lub chorym na chorobę zakaźną pacjentem małoletnim lub bezradnym albo jego opiekuna faktycznego o środkach służących zapobieganiu przeniesienia zakażenia na inne osoby.⁶ Na lekarzu ciąży obowiązek zawodowy podjęcia wszelkich dostępnych działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń. Obowiązek taki ma nie tylko lekarz, lecz również felczer, pielęgniarka lub położna, którzy podejrzewają lub rozpoznają zakażenie bądź chorobę zakaźną. W praktyce sądowej⁷ zdarzył się przypadek pociągnięcia do odpowiedzialności cywilnej szpitala za szkodę wynikłą z zaniechania prawidłowego poinformowania pacjenta i osób bliskich o nosicielstwie patogenu choroby zakaźnej (o stwierdzonym we krwi pacjenta wirusie zapalenia wątroby typu B, gdy w efekcie popełnionych zaniedbań zakażeniu uległa rodzina pacjenta), a także odpowiedzialności szpitala za naruszenie praw pacjenta i niepoinformowanie ciężarnej o zakażeniu (o dodatnim wyniku testu w kierunku wirusowego zapalenia watroby typu C – badania zlecono na skutek skaleczenia personelu medycznego w trakcie wykonywania cięcia cesarskiego).⁸ Do obowiązku lekarza należy więc szczegółowe powiadomienie o konsekwencjach nosicielstwa wirusa choroby zakaźnej nie tylko pacjenta, ale też tych członków jego najbliższej rodziny, którzy w pierwszej kolejności są narażeni na zakażenie ze względu na codzienną bezpośrednią styczność z nosicielem. W konsekwencji zachowanie lekarza powstrzymującego się od przekazania informacji w rozważanych okolicznościach będzie nosić cechy bezprawności, a zatem może skutkować odpowiedzialnością odszkodowawczą wobec osób trzecich.⁹
W przypadku podejrzenia lub rozpoznania choroby szczególnie niebezpiecznej i wysoce zakaźnej obowiązek pouczenia jest szerszy i obejmuje dodatkowo osoby najbliższe pacjentowi¹⁰ oraz osoby przebywające na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres krótszy niż 3 miesiące, które nie są zwolnione z obowiązku poddawania się szczepieniom poekspozycyjnym.¹¹
Nie ma prawnego obowiązku odbierania od pacjenta pisemnego oświadczenia, że został poinformowany przez lekarza o szczepieniach zalecanych. Wystarczy zamieszczenie wpisu lekarza w historii choroby lub karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego o udzieleniu informacji o szczepieniach zalecanych ze wskazaniem jej adresata (pacjent, rodzic, opiekun). Podpisem pacjenta powinno się jednak potwierdzić w dokumentacji medycznej udzielone pouczenia o obowiązkowej hospitalizacji lub obowiązku leczenia rozpoznanych u pacjenta chorób zakaźnych. W przypadku rozpoznania przez lekarza zakażenia, które może się przenosić drogą płciową, potwierdzenia podpisem pacjenta wymaga wypełnienie obowiązku poinformowania zakażonego o konieczności zgłoszenia się do lekarza jego partnera lub partnerów seksualnych. Pacjent zakażony na przykład wirusem zapalenia wątroby typu B stanowi potencjalne źródło infekcji dla partnera seksualnego lub dziecka w przypadku kobiety ciężarnej.¹²