Szczepienie przeciwko HPV a ryzyko powikłań ciąży

* Kryteria wyboru badań, opis procesu kwalifikacji oraz słownik podstawowych pojęć używanych w opisie badań klinicznych znajdują się na stronie internetowej Medycyny Praktycznej w zakładce Artykuły (www.mp.pl/artykuly/slownik).

Opracowała mgr Małgorzata Ściubisz
Konsultował dr hab. n. med. Andrzej Nowakowski
Skróty: CI – przedział ufności, HPV – ludzki wirus brodawczaka, HPV-4 – 4-walentna szczepionka przeciwko HPV

Metodyka: badanie kohortowe z retrospektywnym zbieraniem danych
Populacja: kobiety mieszkające w Danii, które w latach 2006–2013 były w pojedynczej ciąży (581 550 ciąż)
Interwencja (ekspozycja): ≥1 dawka HPV-4 w czasie ciąży
Kontrola: brak szczepienia HPV-4 w czasie ciąży
Wyniki: W ciągu 7 lat obserwacji w kohorcie duńskich kobiet stwierdzono 649 389 ciąż pojedynczych, a do ostatecznej analizy zakwalifikowano 581 550 z nich. W zależności od ocenianego punktu końcowego wyodrębniono pięć podkohort różniących się wiekiem ciąży w momencie podania HPV-4: 7.–22. tygodnia ciąży w odniesieniu do poronienia samoistnego, ≥7. tygodnia ciąży w odniesieniu do wewnątrzmacicznego obumarcia płodu, <37. tygodnia ciąży w odniesieniu do porodu przedwczesnego, w jakimkolwiek momencie w odniesieniu do małej urodzeniowej masy ciała i zaburzeń wzrastania wewnątrzmacicznego płodu oraz ≤12. tygodnia ciąży w odniesieniu do dużych wad wrodzonych. U kobiet zaszczepionych przypadkowo HPV-4 w czasie ciąży, w porównaniu z kobietami, które nie były szczepione, stwierdzono podobne ryzyko wystąpienia wszystkich analizowanych punktów końcowych (tab.).

Komentarz

dr hab. n. med. Andrzej Nowakowski
II Oddział Ginekologii Onkologicznej Centrum Onkologii Ziemi
Lubelskiej im. św. Jana z Dukli w Lublinie

W dobie bardzo dużej aktywności ruchów antyszczepionkowych publikowanie wyników badań dotyczących niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP) ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia rzetelnej informacji na temat bezpieczeństwa szczepień zarówno pracownikom sektora ochrony zdrowia, jak i społeczeństwu.

Szczepienia przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV) nie są zalecane u ciężarnych, ponieważ jednak szczepione są przede wszystkim nastolatki i młode kobiety, zawsze istnieje ryzyko podania szczepionki we wczesnej, nierozpoznanej ciąży lub zajścia w ciążę w krótkim czasie po jej podaniu. Należy zatem ściśle nadzorować potencjalny wpływ szczepień przeciwko HPV na przebieg i zakończenie ciąży.

Mimo że uczestniczki badań klinicznych nad szczepieniami przeciwko HPV zobowiązywały się do stosowania skutecznej antykoncepcji, w trakcie większości badań w ciążę zaszło od kilku do kilkunastu procent zaszczepionych kobiet. W grupie tej nie stwierdzono niekorzystnego wpływu szczepienia na ciąże. W drugorzędowej analizie opisowej dużej kohorty kobiet uczestniczących w 2 badaniach klinicznych dotyczących 2-walentnej szczepionki przeciwko HPV (HPV-2), które zaszły w ciążę w ciągu 3 miesięcy po szczepieniu, odsetek poronień był większy niż w grupie kontrolnej.¹ W kolejnych badaniach nie potwierdzono niekorzystnego wpływu HPV-2 na przebieg ciąży (p. Med. Prakt. Szczepienia 1/2016, s. 62–64 – przyp. red.).²

W łącznej analizie kohort z 5 badań klinicznych dotyczących 4-walentnej szczepionki przeciwko HPV (HPV-4) nie wykazano niekorzystnego wpływu HPV-4 na ponad 2000 stwierdzonych ciąż.³ Niemniej jednak według amerykańskiej Food and Drug Administration HPV-4 nadal posiada kategorię B (brak danych z adekwatnych badań z grupą kontrolną u ciężarnych). Ponieważ nie można oczekiwać prowadzenia badań klinicznych nad HPV-4 u ciężarnych, dla dalszej oceny bezpieczeństwa tej szczepionki i jej potencjalnego wypływu na ciążę niezmiernie istotny jest bardzo restrykcyjny nadzór po rejestracji.

Publikacja Scheller i wsp. w prestiżowym czasopiśmie „The New England Journal of Medicine” potwierdza, że szczepienie HPV-4 w czasie ciąży nie zwiększa ryzyka powikłań i niekorzystnego zakończenia ciąży, czyli rozwoju dużej wady wrodzonej u noworodka, poronienia samoistnego, porodu przedwczesnego, urodzenia noworodka z małą urodzeniową masą ciała, zaburzeń wzrastania wewnątrzmacicznego płodu lub wewnątrzmacicznego obumarcia płodu.

Badanie Scheller i wsp. jest retrospektywną analizą bardzo dużej kohorty duńskich kobiet, które zaszły w ciążę w ciągu 7 lat objętych badaniem (2006–2013). Spośród analizowanej kohorty 1768 kobiet zaszczepiono HPV-4 w różnych okresach ciąży. Zarówno konstrukcja badania, jak i zastosowane metody analityczne są bardzo zaawansowane, co pozwoliło ograniczyć wpływ czynników zakłócających na wyniki analizy. Warto zwrócić uwagę, że w Danii dostępnych jest wiele rejestrów medycznych i danych, które można wykorzystać do oceny wpływu interwencji, jaką jest program szczepień ochronnych, na zdrowie publiczne.

Chociaż wyniki komentowanego badania nie zmieniają aktualnej praktyki klinicznej na świecie, nie należy bowiem oczekiwać rejestracji szczepień przeciwko HPV u kobiet w ciąży, to potwierdzają bezpieczeństwo HPV-4 u ciężarnych przypadkowo zaszczepionych. Są także istotną bronią w walce z ruchami antyszczepionkowymi i pseudoekspertami podważającymi zasadność prowadzenia programów szczepień ochronnych przeciwko HPV – jednej z najskuteczniejszych metod profilaktyki pierwotnej nowotworów anogenitalnych i innych chorób związanych z zakażeniem HPV.