Szczepienia a pierwotna niewydolność jajników – czy istnieje związek?

Opracowała mgr Małgorzata Ściubisz
Konsultował dr hab. n. med. Andrzej Nowakowski, prof. nadzw.

Skróty: aHR – hazard względny skorygowany o znane czynniki zakłócające, CI – przedział ufności, dTpa – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi zawierająca zmniejszoną dawkę toksoidu błonicy oraz zmniejszoną dawkę bezkomórkowych antygenów pałeczki krztuśca, HPV – ludzki wirus brodawczaka, IIV – inaktywowana szczepionka przeciwko grypie, MCV-4 – skoniugowana 4-walentna szczepionka przeciwko meningokokom grupy A, C, W-135 i Y, POI – pierwotna niewydolność jajników

* Kryteria wyboru badań, opis procesu kwalifikacji oraz słownik podstawowych pojęć używanych w opisie badań klinicznych znajdują się na stronie internetowej Medycyny Praktycznej w zakładce Artykuły (www.mp.pl/artykuly/slownik).

Metodyka: badanie kohortowe z retrospektywnym zbieraniem danych; dane do badania pozyskano z rejestru prowadzonego w ramach projektu Vaccine Safety Datalink oraz rejestru instytucji ubezpieczeniowej Kaiser Permanente Northwest
Populacja: 199 078 dziewcząt i młodych kobiet w wieku 11–34 lat mieszkających w stanie Oregon i Waszyngton w Stanach Zjednoczonych
Interwencja: szczepienie przeciwko HPV, dTpa, MCV-4, IIV
Kontrola: dziewczęta i kobiety nieszczepione

Wyniki: Populację badania stanowiło 199 078 dziewcząt i młodych kobiet w wieku 11–34 lat. W okresie obserwacji (lata 2006–2014) 119 078 z nich otrzymało szczepionkę dTpa, 84 783 – IIV, 58 871 przeciwko HPV, a 46 231 – MCV-4. W badanej populacji zarejestrowano 46 potwierdzonych przypadków POI o charakterze idiopatycznym. U 63% kobiet POI rozpoznano w wieku ≥27 lat, a tylko w 1 przypadku <15 lat. Mediana czasu od momentu wystąpienia pierwszych objawów do momentu rozpoznania wyniosła około 3 lat (zakres od 75 dni do 16 lat). W trakcie badania zachorowalność na POI wynosiła 2,31/10 000 kobiet. Nie zaobserwowano, aby którekolwiek z analizowanych szczepień wpływało na ryzyko wystąpienia POI u dziewcząt i młodych kobiet (tab. 1.).

Komentarz

dr hab. n. med. Andrzej Nowakowski, prof. nadzw. Zakład Profilaktyki Nowotworów, Centrum Onkologii, Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Co już wiadomo na ten temat?

Pierwotna niewydolność jajników (primary ovarian insufficiency – POI) jest definiowana jako zatrzymanie miesiączki przed ukończeniem 40. roku życia w wyniku zaniku lub dysfunkcji pęcherzyków jajnikowych. Bezpośrednią konsekwencją POI jest zmniejszenie stężenia estradiolu we krwi do poziomu obserwowanego po naturalnej menopauzie. Niekorzystną konsekwencją tego zaburzenia jest zmniejszenie płodności lub bezpłodność, zwiększenie ryzyka osteoporozy i chorób układu krążenia oraz zaburzenie zdrowia seksualnego. Wśród przyczyn POI wymienia się zaburzenia genetyczne, zakażenia oraz przebycie chemio- lub radioterapii, choć część przypadków ma charakter idiopatyczny. Kryteria diagnostyczne POI nie są jednoznaczne, ale najczęściej bierze się pod uwagę wywiad (pierwotny lub wtórny brak miesiączki) oraz wyniki badań hormonalnych (zwiększone stężenie FSH i zmniejszone stężenie estradiolu we krwi).
Niektórzy uważają, że POI jest jednym z rzekomych działań niepożądanych szczepionek przeciwko HPV. Opisy pojedynczych i serii przypadków w piśmiennictwie dały początek fali doniesień w prasie oraz mediach elektronicznych.^1,2 Rozpowszechnienie informacji o rzekomym niekorzystnym działaniu szczepionek przeciwko HPV na płodność młodych dziewcząt było jedną z istotnych przyczyn niepowodzenia programu szczepień ochronnych przeciwko HPV w Rumunii,³ gdzie zachorowalność i umieralność z powodu raka szyjki macicy należą do największych w Europie.

Czego jeszcze nie wiadomo?

POI występuje bardzo rzadko, dlatego kazuistyczne doniesienia o zbieżności czasowej między wystąpieniem tej choroby a szczepieniem przeciwko HPV mogły nasuwać pewne podejrzenia zależności przyczynowo-skutkowej. Chociaż w badaniach przedrejestracyjnych szczepionek przeciwko HPV w sumie uczestniczyło kilkadziesiąt tysięcy kobiet i dziewcząt, uchwycenie zwiększonej częstości tak rzadkiego rozpoznania jak POI mogło być trudne. Nie prowadzono badań populacyjnych dotyczących tego zagadnienia, dlatego weryfikacja tezy o związku przyczynowo-skutkowym szczepionek przeciwko HPV oraz innych preparatów stosowanych w ramach programu szczepień dzieci w Stanach Zjednoczonych z występowaniem POI jest bardzo trafnym wyborem tematu badania.

Co nowego wnosi badanie?

Komentowane badanie, przeprowadzone w stosunkowo dużej populacji, dostarcza nowych informacji, które wskazują, że szczepienie przeciwko HPV, dTpa, grypie (szczepionką inaktywowaną) i meningokokom (skoniugowaną 4-walentną szczepionką przeciwko meningokokom grupy A, C, W-135 i Y) nie zwiększa ryzyka wystąpienia POI u dziewcząt i młodych kobiet.

Czy wyniki badania są wiarygodne?

Jest to pierwsze populacyjne badanie na temat potencjalnego związku szczepień wykonywanych w wieku dziecięcym, w tym przeciwko HPV, z występowaniem POI. Siłę uzyskanych wniosków nieco zmniejsza retrospektywny charakter badania, dość skomplikowany protokół oparty na analizie danych ubezpieczyciela i danych zbieranych w ramach projektu Vaccine Safety Datalink oraz subiektywny charakter definiowania przypadków POI (niektóre pacjentki nie miały kompletu badań laboratoryjnych potwierdzających POI wg kryteriów American Collage of Obstetricians and Gynecologis). Autorzy przyznają także, że liczba analizowanych przypadków była zbyt mała, aby wykryć hipotetyczne niewielkie zwiększenie ryzyka wystąpienia POI związanego ze szczepieniami.

Jakie jest znaczenie wyników badania dla praktyki klinicznej?

Mimo pewnych niedociągnięć metodologicznych należy się zgodzić z wnioskami autorów, że badanie istotnie ogranicza obawy związane z potencjalnym wpływem szczepień ochronnych wieku dziecięcego na płodność dziewcząt i młodych kobiet, które sugerowali autorzy wcześniejszych opisów przypadków publikowanych w tak prestiżowych czasopismach, takich jak „American Journal of Reproductive Immunology”.² Wyniki komentowanej pracy stanowią kolejny dowód na bezpieczeństwo szczepień.