Opracowała mgr Małgorzata Ściubisz
Konsultował prof. dr hab. n. med. Jacek Wysocki
Skróty: ARR* – bezwzględne zmniejszenie zapadalności, CI* – przedział ufności, PCV-10 – skoniugowana 10-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom, RRR* – względne zmniejszenie zapadalności
Kryteria wyboru badań, opis procesu kwalifikacji oraz słownik podstawowych pojęć używanych w opisie badań klinicznych znajdują się na stronie internetowej Medycyny Praktycznej w zakładce Artykuły (www.mp.pl/artykuly/slownik).
Metodyka: badanie kohortowe z historyczną grupą
kontrolną
Populacja: dzieci w wieku 3–42 miesięcy mieszkające w Finlandii objęte programem szczepień
przeciwko pneumokokom (urodzone w latach
2010–2013) i nieobjęte tym programem (urodzone
przed rozpoczęciem programu, tj. w latach
2003–2008); w analizie nie uwzględniono dzieci,
które były szczepione przeciwko pneumokokom w ramach badania FinIP (p. Med. Prakt. Szczepienia
1/2015, s. 47–51)
Interwencja (ekspozycja): szczepienie PCV-10 w schemacie 2+1 (3., 5. i 12. mż.)
Kontrola: dzieci nieszczepione przeciwko pneumokokom
(urodzone przed wprowadzeniem PCV-10
do programu szczepien ochronnych [lata 2003–2008])
Wyniki: Efekt programu szczepień przeciwko
pneumokokom z użyciem PCV-10 oceniono, porównując
zapadalność na zapalenie płuc rozpoznane w warunkach szpitalnych (rozpoznanie zgodne z kodami: J10.0, J11.0, J12–J18 oraz J85.1, J86 w klasyfikacji ICD-10) w latach 2010–2013 u dzieci
objętych tym programem (urodzone nie wcześniej
niż w czerwcu 2010 r. – 334 087 osobolat) z zapadalnością w populacji dzieci w okresie przed rozpoczęciem
programu szczepień (lata 2003–2008;
649 877 osobolat). W obu grupach okres obserwacji
trwał 3.–42. miesiąca życia dziecka. Odsetek dzieci
zaszczepionych PCV-10 w ramach PSO w latach
2010–2013 wyniósł 93% dla 1 dawki szczepienia
oraz 92% dla pełnego, 3-dawkowego schematu.
Wśród dzieci objętych programem szczepień
PCV-10, w porównaniu z dziećmi nieobjętymi
programem, odnotowano (tab. 1.) znamienne
zmniejszenie zapadalności na: (1) zapalenie płuc
(niezależnie od etiologii) rozpoznane w warunkach
szpitalnych, (2) zapalenie płuc (niezależnie
od etiologii) leczone w warunkach szpitalnych
(główne rozpoznanie na karcie wypisowej ze szpitala),
(3) pneumokokowe zapalenie płuc rozpoznane w warunkach szpitalnych, (4) zapalenie płuc z bakteriemią (wywołane przez typy serologiczne
uwzględnione w składzie PCV-10) rozpoznane w warunkach szpitalnych (tab. 1.).
Tabela 1. Wpływ programu powszechnych szczepień PCV-10 na zapadalność na zapalenie płuc w populacji dzieci w wieku 3–42 miesięcy | ||||
---|---|---|---|---|
Punkt końcowy | Dzieci nieszczepionea | Dzieci szczepione PCV-10a,b | RRR (95% CI) | ARR (95% CI) |
zapalenie płuc (niezależnie od etiologii) rozpoznane w warunkach szpitalnych | 980c 1080d | 900 | 13% (9–16) | 130 (90–170) |
zapalenie płuc (niezależnie od etiologii) leczone w warunkach szpitalnyche | 510c 560d | 410 | 23% (18–28) | 130 (100–150) |
pneumokokowe zapalenie płuc rozpoznane w warunkach szpitalnych | 23c 27d | 6 | 77% (64–86) | 20 (10–20) |
ropniak opłucnej | 1,6c 1,5d |
1,5 | 3% (od -174 do 70) | 0 (od -2 do 2) |
pneumokokowe zapalenie płuc z bakteriemią (wywołane przez typy serologiczne uwzględnione w PCV-10) rozpoznane w warunkach szpitalnych | 12c 12d | 1,5 | 87% (72–96) | 10 (7–13) |
a liczba przypadków/100 000/rok b w populacji dzieci urodzonych w latach 2010–2013 (po rozpoczęciu programu szczepień) c w populacji dzieci urodzonych w latach 2003–2008 (przed rozpoczęciem programu) d w populacji dzieci urodzonych w latach 2005–2008 (przed rozpoczęciem programu) e główne rozpoznanie na karcie wypisowej ze szpitala ARR – bezwzględne zmniejszenie zapadalności, CI – przedział ufności, PCV-10 – skoniugowana 10-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom, RRR – względne zmniejszenie zapadalności |
W dodatkowej analizie oceniono pośredni efekt programu szczepień PCV-10 w populacji nieszczepionej. U dzieci, które w okresie pierwszych 3 lat trwania programu (lata 2010–2013) miały 19–71 miesięcy (nieobjęte programem ze względu na wiek), w porównaniu z dziećmi, które przed rozpoczęciem programu (lata 2001–2003) miały 19–71 miesięcy, odnotowano mniejszą o 18% (95% CI: 10–25) i 70% (95% CI: 49–84) zapadalność odpowiednio na: zapalenie płuc rozpoznane w warunkach szpitalnych i pneumokokowe zapalenie płuc wymagające leczenia szpitalnego.
Wnioski: Program powszechnych szczepień niemowląt PCV-10 znamiennie zmniejszył zapadalność na zapalenie płuc wśród objętych nim dzieci. Efekt ten zaobserwowano również wśród dzieci starszych, urodzonych przed rozpoczęciem programu.
Komentarz
prof. dr hab. n. med. Jacek Wysocki
Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
Szczepionki skoniugowane przeciwko pneumokokom
(PCV) są wprowadzane do narodowych programów
szczepień od 2000 roku (Stany Zjednoczone, 7-walentna
PCV [PCV-7]). Dotychczasowe doświadczenia wskazują,
że wśród zaszczepionych dzieci oprócz zmniejszenia zapadalności
na inwazyjną chorobę pneumokokową (IChP)
obserwuje się redukcję liczby hospitalizacji z powodu
zapalenia płuc.1-3 Zjawisko to dotyczące populacji dzieci
szczepionych wskazuje na bezpośredni efekt ochronny
szczepionki. Ponadto dla szczepionek PCV-7 oraz 13-walentnej
(PCV-13) wykazano także pośredni efekt w postaci
zapobiegania zachorowaniom na zapalenie płuc,
tzn. zmniejszenie wskaźników hospitalizacji z powodu
tej choroby wśród dorosłych, nieszczepionych przeciwko
pneumokokom, ale żyjących w tej samej populacji.4,5
Dotychczas brakowało potwierdzenia, że pośredni
efekt, tzn. w populacji osób nieszczepionych, w postaci
rzadszego występowania zapalenia płuc, bez względu
na etiologię, obserwuje się także w przypadku powszechnych
szczepień niemowląt szczepionką 10-walentną
(PCV-10). To zagadnienie było jednym z celów
badania przeprowadzonego przez Palmu i wsp.
Wyniki badania wskazują, że stosowana w programie
szczepień niemowląt szczepionka PCV-10 w schemacie
2+1 wykazuje także pośredni efekt (czyli w grupie
nieszczepionych dzieci w wieku 19–71 mies.) w postaci
zmniejszenia zapadalności na zapalenie płuc o dowolnej
etiologii i pneumokokowe zapalenie płuc wymagające
leczenia szpitalnego.
Wyniki komentowanego badania należy analizować z uwzględnieniem ograniczeń metodologicznych. Zastosowana w pracy historyczna grupa kontrolna (dzieci w wieku 19–71 mies. w okresie przed wprowadzeniem
powszechnych szczepień za pomocą PCV-10) stwarza
pewne ryzyko błędu wynikającego ze zmienności epidemiologicznej,
ale warto zauważyć, że przed wprowadzeniem
tych szczepień w Finlandii liczba hospitalizacji dzieci z powodu zapalenia płuc stale się zwiększała, a po ich
wprowadzeniu tendencja ta uległa odwróceniu. Bezpośrednią
skuteczność szczepionki PCV-10 w zapobieganiu
zachorowaniom na zapalenie płuc rozpoznane w warunkach
szpitalnych wykazano w innym badaniu przeprowadzonym w Finlandii – FinIP. Dla schematu 2+1 efektywność
wyniosła 27,6% (95% CI: 5,5–44,6). W badaniu COMPAS,
przeprowadzonym w krajach Ameryki Południowej, dla
3-dawkowego schematu szczepienia efektywność PCV-10 w zapobieganiu pierwszemu epizodowi pozaszpitalnego
zapalenia płuc o prawdopodobnej etiologii bakteryjnej
wyniosła 22% (95% CI: 7,7–34,2), a rozpoznanemu
na podstawie kryteriów WHO – 25,7% (95% CI: 8,4–39,6
[p. Med. Prakt. Szczepienia 4/2014, s. 65–68]).6,7
Przyjęcie jako punkt końcowy zapobiegania każdemu
zachorowaniu na zapalenie płuc rozpoznanego w warunkach
szpitalnych (bez uwzględnienia obrazu RTG) stwarza
ryzyko włączenia do wyników badania zachorowań o etiologii
innej niż pneumokokowa. W dyskusji autorzy artykułu
odnieśli się do nasilenia zachorowań wywołanych przez
wirusa grypy, RS, Mycoplasma pneumoniae i Bordetella
pertussis, wykazując, że te czynniki etiologiczne nie miały
istotnego wpływu na uzyskane wyniki. Silnym argumentem
za wpływem szczepionki PCV-10 na wytworzenie
odporności zbiorowiskowej jest wykazane w omawianej
pracy zmniejszenie zapadalności na pneumokokowe zapalenie
płuc wymagające leczenia szpitalnego. Analizując
krytycznie wyniki tej pracy, wydaje się, że autorom udało
się przekonująco wykazać bezpośredni i pośredni wpływ
programu powszechnych szczepień PCV-10 na zmniejszenie
zapadalności na zapalenie płuc.
Wyniki przedstawione w omawianej publikacji są interesujące
dla polskiego Czytelnika ze względu na wprowadzone w Polsce od stycznia 2017 roku do programu
szczepień ochronnych (PSO) obowiązkowe szczepienia
niemowląt przeciwko pneumokokom szczepionką
PCV-10. Byłoby bardzo istotne, gdybyśmy w niedługim
czasie mogli poddać analizie polskie dane, na przykład
dotyczące wskaźników hospitalizacji z powodu zapalenia
płuc przed wprowadzeniem tych szczepień i po ich
wprowadzeniu. Rodzą się jednak wątpliwości, czy dane
zbierane przez Narodowy Fundusz Zdrowia pozwolą
na wiarygodną ocenę efektów wprowadzenia tych szczepień
do polskiego PSO.
Piśmiennictwo do komentarza:
1. Grijalva C.G., Nuorti J.P., Arbogast P.G. i wsp.: Decline in pneumonia admissions after routine childhood immunisation with pneumococcal conjugate vaccine in the USA: a time-series analysis. Lancet, 2007; 369: 1179–11862. Berglund A., Ekelund M., Fletcher M.A., Nyman L.: All-cause pneumonia hospitalizations in children <2 years old in Sweden, 1998 to 2012: impact of pneumococcal conjugate vaccine introduction. PLoS One, 2014; 9: e112 211
3. Afonso E.T., Minamisava R., Bierrenbach A.L. i wsp.: Effect of 10-valent pneumococcal vaccine on pneumonia among children, Brazil. Emerg. Infect. Dis., 2013; 19: 589–597
4. Griffin M.R., Zhu Y., Moore M.R. i wsp.: U.S. hospitalizations for pneumonia after a decade of pneumococcal vaccination. N. Engl. J. Med., 2013; 369: 155–163
5. Rodrigo C., Bewick T., Sheppard C. i wsp.: Impact of infant 13-valent pneumococcal conjugate vaccine on serotypes in adult pneumonia. Eur. Respir. J., 2015; 45: 1632–1641
6. Plosker G.L.: 10-Valent pneumococcal non-typeable haemophilus influenzae protein D-conjugate vaccine: a review in infants and children. Pediatr. Drugs, 2014; 16: 425–444
7. Tregnaghi M.W., Sáez-Llorens X., López P. i wsp. Efficacy of pneumococcal nontypable Haemophilus influenzae protein D conjugate vaccine (PHiD-CV) in young latin american children: a duble-blind randomized controlled trial. PLOS Medicine, 2014; 11 (6): e1 001 657–e1 001 657