Czy szczepienie dzieci przeciwko pneumokokom wpłynęło na zapadalność na zapalenie płuc?

Opracowała mgr Małgorzata Ściubisz
Konsultował prof. dr hab. n. med. Jacek Wysocki

Skróty: ARR* – bezwzględne zmniejszenie zapadalności, CI* – przedział ufności, PCV-10 – skoniugowana 10-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom, RRR* – względne zmniejszenie zapadalności

Kryteria wyboru badań, opis procesu kwalifikacji oraz słownik podstawowych pojęć używanych w opisie badań klinicznych znajdują się na stronie internetowej Medycyny Praktycznej w zakładce Artykuły (www.mp.pl/artykuly/slownik).

Metodyka: badanie kohortowe z historyczną grupą kontrolną
Populacja: dzieci w wieku 3–42 miesięcy mieszkające w Finlandii objęte programem szczepień przeciwko pneumokokom (urodzone w latach 2010–2013) i nieobjęte tym programem (urodzone przed rozpoczęciem programu, tj. w latach 2003–2008); w analizie nie uwzględniono dzieci, które były szczepione przeciwko pneumokokom w ramach badania FinIP (p. Med. Prakt. Szczepienia 1/2015, s. 47–51)
Interwencja (ekspozycja): szczepienie PCV-10 w schemacie 2+1 (3., 5. i 12. mż.)
Kontrola: dzieci nieszczepione przeciwko pneumokokom (urodzone przed wprowadzeniem PCV-10 do programu szczepien ochronnych [lata 2003–2008])
Wyniki: Efekt programu szczepień przeciwko pneumokokom z użyciem PCV-10 oceniono, porównując zapadalność na zapalenie płuc rozpoznane w warunkach szpitalnych (rozpoznanie zgodne z kodami: J10.0, J11.0, J12–J18 oraz J85.1, J86 w klasyfikacji ICD-10) w latach 2010–2013 u dzieci objętych tym programem (urodzone nie wcześniej niż w czerwcu 2010 r. – 334 087 osobolat) z zapadalnością w populacji dzieci w okresie przed rozpoczęciem programu szczepień (lata 2003–2008; 649 877 osobolat). W obu grupach okres obserwacji trwał 3.–42. miesiąca życia dziecka. Odsetek dzieci zaszczepionych PCV-10 w ramach PSO w latach 2010–2013 wyniósł 93% dla 1 dawki szczepienia oraz 92% dla pełnego, 3-dawkowego schematu.
Wśród dzieci objętych programem szczepień PCV-10, w porównaniu z dziećmi nieobjętymi programem, odnotowano (tab. 1.) znamienne zmniejszenie zapadalności na: (1) zapalenie płuc (niezależnie od etiologii) rozpoznane w warunkach szpitalnych, (2) zapalenie płuc (niezależnie od etiologii) leczone w warunkach szpitalnych (główne rozpoznanie na karcie wypisowej ze szpitala), (3) pneumokokowe zapalenie płuc rozpoznane w warunkach szpitalnych, (4) zapalenie płuc z bakteriemią (wywołane przez typy serologiczne uwzględnione w składzie PCV-10) rozpoznane w warunkach szpitalnych (tab. 1.).

W dodatkowej analizie oceniono pośredni efekt programu szczepień PCV-10 w populacji nieszczepionej. U dzieci, które w okresie pierwszych 3 lat trwania programu (lata 2010–2013) miały 19–71 miesięcy (nieobjęte programem ze względu na wiek), w porównaniu z dziećmi, które przed rozpoczęciem programu (lata 2001–2003) miały 19–71 miesięcy, odnotowano mniejszą o 18% (95% CI: 10–25) i 70% (95% CI: 49–84) zapadalność odpowiednio na: zapalenie płuc rozpoznane w warunkach szpitalnych i pneumokokowe zapalenie płuc wymagające leczenia szpitalnego.

Komentarz

prof. dr hab. n. med. Jacek Wysocki
Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Szczepionki skoniugowane przeciwko pneumokokom (PCV) są wprowadzane do narodowych programów szczepień od 2000 roku (Stany Zjednoczone, 7-walentna PCV [PCV-7]). Dotychczasowe doświadczenia wskazują, że wśród zaszczepionych dzieci oprócz zmniejszenia zapadalności na inwazyjną chorobę pneumokokową (IChP) obserwuje się redukcję liczby hospitalizacji z powodu zapalenia płuc.^1-3 Zjawisko to dotyczące populacji dzieci szczepionych wskazuje na bezpośredni efekt ochronny szczepionki. Ponadto dla szczepionek PCV-7 oraz 13-walentnej (PCV-13) wykazano także pośredni efekt w postaci zapobiegania zachorowaniom na zapalenie płuc, tzn. zmniejszenie wskaźników hospitalizacji z powodu tej choroby wśród dorosłych, nieszczepionych przeciwko pneumokokom, ale żyjących w tej samej populacji.^4,5
Dotychczas brakowało potwierdzenia, że pośredni efekt, tzn. w populacji osób nieszczepionych, w postaci rzadszego występowania zapalenia płuc, bez względu na etiologię, obserwuje się także w przypadku powszechnych szczepień niemowląt szczepionką 10-walentną (PCV-10). To zagadnienie było jednym z celów badania przeprowadzonego przez Palmu i wsp.
Wyniki badania wskazują, że stosowana w programie szczepień niemowląt szczepionka PCV-10 w schemacie 2+1 wykazuje także pośredni efekt (czyli w grupie nieszczepionych dzieci w wieku 19–71 mies.) w postaci zmniejszenia zapadalności na zapalenie płuc o dowolnej etiologii i pneumokokowe zapalenie płuc wymagające leczenia szpitalnego.
Wyniki komentowanego badania należy analizować z uwzględnieniem ograniczeń metodologicznych. Zastosowana w pracy historyczna grupa kontrolna (dzieci w wieku 19–71 mies. w okresie przed wprowadzeniem powszechnych szczepień za pomocą PCV-10) stwarza pewne ryzyko błędu wynikającego ze zmienności epidemiologicznej, ale warto zauważyć, że przed wprowadzeniem tych szczepień w Finlandii liczba hospitalizacji dzieci z powodu zapalenia płuc stale się zwiększała, a po ich wprowadzeniu tendencja ta uległa odwróceniu. Bezpośrednią skuteczność szczepionki PCV-10 w zapobieganiu zachorowaniom na zapalenie płuc rozpoznane w warunkach szpitalnych wykazano w innym badaniu przeprowadzonym w Finlandii – FinIP. Dla schematu 2+1 efektywność wyniosła 27,6% (95% CI: 5,5–44,6). W badaniu COMPAS, przeprowadzonym w krajach Ameryki Południowej, dla 3-dawkowego schematu szczepienia efektywność PCV-10 w zapobieganiu pierwszemu epizodowi pozaszpitalnego zapalenia płuc o prawdopodobnej etiologii bakteryjnej wyniosła 22% (95% CI: 7,7–34,2), a rozpoznanemu na podstawie kryteriów WHO – 25,7% (95% CI: 8,4–39,6 [p. Med. Prakt. Szczepienia 4/2014, s. 65–68]).^6,7
Przyjęcie jako punkt końcowy zapobiegania każdemu zachorowaniu na zapalenie płuc rozpoznanego w warunkach szpitalnych (bez uwzględnienia obrazu RTG) stwarza ryzyko włączenia do wyników badania zachorowań o etiologii innej niż pneumokokowa. W dyskusji autorzy artykułu odnieśli się do nasilenia zachorowań wywołanych przez wirusa grypy, RS, Mycoplasma pneumoniae i Bordetella pertussis, wykazując, że te czynniki etiologiczne nie miały istotnego wpływu na uzyskane wyniki. Silnym argumentem za wpływem szczepionki PCV-10 na wytworzenie odporności zbiorowiskowej jest wykazane w omawianej pracy zmniejszenie zapadalności na pneumokokowe zapalenie płuc wymagające leczenia szpitalnego. Analizując krytycznie wyniki tej pracy, wydaje się, że autorom udało się przekonująco wykazać bezpośredni i pośredni wpływ programu powszechnych szczepień PCV-10 na zmniejszenie zapadalności na zapalenie płuc.
Wyniki przedstawione w omawianej publikacji są interesujące dla polskiego Czytelnika ze względu na wprowadzone w Polsce od stycznia 2017 roku do programu szczepień ochronnych (PSO) obowiązkowe szczepienia niemowląt przeciwko pneumokokom szczepionką PCV-10. Byłoby bardzo istotne, gdybyśmy w niedługim czasie mogli poddać analizie polskie dane, na przykład dotyczące wskaźników hospitalizacji z powodu zapalenia płuc przed wprowadzeniem tych szczepień i po ich wprowadzeniu. Rodzą się jednak wątpliwości, czy dane zbierane przez Narodowy Fundusz Zdrowia pozwolą na wiarygodną ocenę efektów wprowadzenia tych szczepień do polskiego PSO.