Opracowała mgr Małgorzata Ściubisz
Konsultował dr n. med. Jacek Mrukowicz
Skróty: CI – przedział ufności, IChP – inwazyjna choroba pneumokokowa, IRR – iloraz współczynników zapadalności (odpowiada ryzyku względnemu [RR]), NVT – typy serologiczne pneumokoka nieuwzględnione w składzie szczepionki, PCV-7 – 7-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-10 – 10-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-13 – 13-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom
Metodyka: populacyjne badanie kohortowe
Populacja: 9,8 mln mieszkańców 21 kantonów w Szwecji
Interwencja (ekspozycja): ≥1 dawka PCV-10 lub
PCV-13 w schemacie 2+1 (3., 5. i 12. mż.)
Kontrola (okres kontrolny): przed rozpoczęciem
szczepień przeciwko pneumokokom (przed 2007 r.)
lub po rozpoczęciu szczepień PCV-7, ale przed
PCV-10 i PCV-13 (w latach 2007–2009)
Wyniki: Efekty programu szczepień przeciwko
pneumokokom oceniono, porównując zapadalność
na IChP w trzech okresach: przed 2007 rokiem
(przed rozpoczęciem szczepień przeciwko pneumokokom)
oraz w latach 2007–2009 (po rozpoczęciu
szczepień PCV-7, ale przed PCV-10 i PCV-13) i 2013–2016 (po rozpoczęciu szczepień PCV-10
lub PCV-13). W 2012 roku odsetek dzieci w wieku
do 2 lat, które w ramach programu powszechnych
szczepień otrzymały 3 dawki szczepionki przeciwko pneumokokom (PCV-7 lub PCV-10, lub PCV-13) wyniósł 97%.
W latach 2005–2016 w Szwecji odnotowano
łącznie 16 992 przypadki IChP, z czego 15 953
(93,9%) izolatów uzyskano z krwi, 735 (4,3%) z płynu mózgowo-rdzeniowego, pozostałe 304
(1,8%) z innych miejsc jałowych w prawidłowych
warunkach. Informacje o typie serologicznym
pneumokoka uzyskano dla prawie 95% izolatów.
Efekty programu szczepień przeciwko
pneumokokom niezależnie od rodzaju zastosowanej
szczepionki (p. tab. 1.)
Tabela 1. Efekty programu szczepień przeciwko pneumokokom w całej populacji oraz w poszczególnych grupach wiekowych niezależnie od rodzaju szczepionki | |||||
---|---|---|---|---|---|
Zapadalnośća | IRR (95% CI) | ||||
do 2007b | 2007–2009c | 2013–2016d | 2013–2016 vs 2007 | 2013–2016 vs 2007–2009 | |
w całej populacji niezależnie od wieku | |||||
IChP niezależnie od typu serologicznego pneumokoka | 15,9 (15,1–16,7) | 17,5 (17,0–18,0) | 13,0 (12,6–13,3) | 0,82 (0,77–0,86) | 0,74 (0,71–0,77) |
IChP wywołana przez serotyp 3 | 1,4 (1,1–1,7) | 1,5 (1,3–1,6) | 1,9 (1,8–2,1) | 1,4 (1,13–1,72) | 1,34 (1,17–1,54) |
IChP wywołana przez serotyp 6A | 0,8 (0,6–1,0) | 0,8 (0,7–0,9) | 0,13 (0,1–0,19) | 0,17 (0,11–0,25) | 0,17 (0,12–0,24) |
IChP wywołana przez serotyp 19A | 0,4 (0,2–0,6) | 0,6 (0,5–0,7) | 1,0 (0,9–1,1) | 2,87 (1,69–4,85) | 1,79 (1,43–2,24) |
IChP wywołana przez NVT | 3,1 (2,7–3,6) | 3,9 (3,6–4,2) | 8,2 (7,9–8,5) | 2,61 (2,26–3,02) | 2,12 (1,96–2,30) |
w populacji w wieku 0–4 lat | |||||
IChP niezależnie od typu serologicznego pneumokoka | 13,9 (11,0–17,5) | 13,0 (11,4–14,9) | 5,1 (4,3,6,1) | 0,37 (0,28–0,49) | 0,39 (0,31–0,49) |
IChP wywołana przez serotyp | 3 0,2 (0,03–1,8) | 0,6 (0,3–1,2) | 0,7 (0,4–1,1) | 2,85 (0,36–22,8) | 1,2 (0,47–3,1) |
IChP wywołana przez serotyp 6A | 1,2 (0,5–2,6) | 0,7 (0,4–1,2) | 0,1 (0,02–0,34) | 0,07 (0,01–0,36) | 0,13 (0,03,0,59) |
IChP wywołana przez serotyp 19A | 0,7 (0,2–2,3) | 0,9 (0,5–1,7) | 0,6 (0,3,1,0) | 0,81 (0,22–3,0) | 0,64 (0,28,1,49) |
IChP wywołana przez NVT | NVT | 1,0 (0,3–3,1) | 1,4 (0,8–2,5) | 3,2 (2,6–4,1) | 3,41 (1,02,11,4) |
w populacji w wieku 5–64 lat | |||||
IChP niezależnie od typu serologicznego pneumokoka | 9,2 (8,5–9,9) | 9,9 (9,5–10,3) | 6,1 (5,9–6,4) | 0,67 (0,61,0,73) | 0,62 (0,58,0,66) |
IChP wywołana przez serotyp 3 | 0,8 (0,5–1,0) | 0,8 (0,6–0,9) | 0,9 (0,8–1,0) | 1,22 (0,88–1,73) | 1,23 (0,99–1,54) |
IChP wywołana przez serotyp 6A | 0,3 (0,2–0,5) | 0,3 (0,2–0,4) | 0,03 (0,02–0,07) | 0,1 (0,04–0,24) | 0,12 (0,05–0,27) |
IChP wywołana przez serotyp 19A | 0,1 (0,06–0,3) | 0,3 (0,2–0,3) | 0,5 (0,4–0,6) | 3,52 (1,51–8,21) | 2,03 (1,42–2,91) |
IChP wywołana przez NVT | 1,8 (1,4–2,2) | 2,0 (1,7–2,2) | 3,6 (3,4–3,9) | 2,0 (1,65–2,52) | 1,85 (1,62–2,11) |
w populacji w wieku ≥65 lat | |||||
IChP niezależnie od typu serologicznego pneumokoka | 45,9 (42,7–49,3) | 51,5 (49,5,53,5) | 41,1 (39,7–42,6) | 0,9 (0,83–0,97) | 0,8 (0,76–0,84) |
IChP wywołana przez serotyp 3 | 4,6 (3,5–5,9) | 4,8 (4,1–5,5) | 6,2 (5,6–6,8) | 1,36 (1,04–1,77) | 1,3 (1,09–1,55) |
IChP wywołana przez serotyp 6A | 2,7 (2,0–3,7) | 3,1 (2,6–3,7) | 0,5 (0,4–0,7) | 0,2 (0,12–0,31) | 0,17 (0,12–0,25) |
IChP wywołana przez serotyp 19A | 1,2 (0,6–2,2) | 1,8 (1,4–2,4) | 3,1 (2,7–3,5) | 2,67 (1,38–5,15) | 1,68 (1,26–2,24) |
IChP wywołana przez NVT | 9,8 (8,2–11,8) | 12,8 (11,7–14,1) | 27,1 (25,9–28,2) | 2,76 (2,28–3,34) | 2,11 (1,9–2,34) |
a Liczba przypadków na 100 000 osób b Okres przed rozpoczęciem szczepień przeciwko pneumokokom c Okres przed rozpoczęciem szczepień PCV-10 lub PCV-13 (po rozpoczęciu szczepień z użyciem PCV-7) d Okres po rozpoczęciu szczepień PCV-10 lub PCV-13 CI – przedział ufności, IChP – inwazyjna choroba pneumokokowa, IRR – iloraz współczynników zapadalności (odpowiada ryzyku względnemu [RR]), NVT – serotypy nieszczepionkowe, PCV-7 – 7-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-10 – 10-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-13 – 13-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom |
W latach 2013–2016, w porównaniu z latami 2007–2009 lub przed 2007 rokiem:
(a) w całej populacji niezależnie od wieku odnotowano:
- zmniejszenie zapadalności na IChP niezależnie od typu serologicznego pneumokoka
- zmniejszenie zapadalności na IChP wywołaną przez serotyp 6A
- zwiększenie zapadalności na IChP wywołaną przez serotyp 19A
- zwiększenie zapadalności na IChP wywołaną przez serotyp 3
- zwiększenie zapadalności na IChP wywołaną przez NVT
(b) w populacji dzieci w wieku 0–4 lat odnotowano:
- zmniejszenie zapadalności na IChP niezależnie od typu serologicznego pneumokoka
- zmniejszenie zapadalności na IChP wywołaną przez serotyp 6A
- zmniejszenie zapadalności na IChP wywołaną przez serotyp 19A
- zwiększenie zapadalności na IChP wywołaną przez serotyp 3
- zwiększenie zapadalności na IChP wywołaną przez NVT
(c) w populacji osób w wieku 5–64 lat odnotowano:
- zmniejszenie zapadalności na IChP niezależnie od typu serologicznego pneumokoka
- zwiększenie zapadalności na IChP wywołaną przez serotyp 3, 6A i 19A
(d) w populacji osób w wieku ≥65 lat odnotowano:
- zmniejszenie zapadalności na IChP niezależnie od typu serologicznego pneumokoka
- zwiększenie zapadalności na IChP wywołaną przez serotyp 3
- zwiększenie zapadalności na IChP wywołaną przez serotyp 6A
- zwiększenie zapadalności na IChP wywołaną przez serotyp 19A
- zwiększenie zapadalności na IChP wywołaną przez NVT.
Porównanie efektów programu szczepień przeciwko pneumokokom z użyciem PCV-10 i PCV-13 (p. tab. 2.)
Tabela 2. Porównanie efektów programu szczepień przeciwko pneumokokom z użyciem PCV-10 lub PCV-13 w całej populacji oraz w poszczególnych grupach wiekowych | |||
---|---|---|---|
PCV-10 | PCV-13 | IRR (95% CI) | |
2013–2016 vs 2007–2009a | 2013–2016 vs 2007–2009a | ||
w całej populacji niezależnie od wieku | |||
IChP niezależnie od typu serologicznego pneumokoka | 0,77 (0,71–0,83) | 0,71 (0,66–0,76) | 0,94 (0,85–1,05) |
IChP wywołana przez serotyp 3 | 1,32 (1,01–1,72) | 1,38 (1,09–1,75) | 1,07 (0,76–1,51) |
IChP wywołana przez serotyp 6A | 0,16 (0,09–0,29) | 0,14 (0,07–0,27) | 0,88 (0,37–2,07) |
IChP wywołana przez serotyp 19A | 3,67 (2,39–5,63) | 0,8 (0,51–1,26) | 0,22 (0,12–0,41) |
IChP wywołana przez NVT | 1,96 (1,68,2,27) | 2,1 (1,8–2,4) | 1,08 (0,88–1,31) |
w populacji w wieku 0–4 lat | |||
IChP niezależnie od typu serologicznego pneumokoka | 0,43 (0,27–0,71) | 0,32 (0,22–0,46) | 0,73 (0,39–1,34) |
IChP wywołana przez serotyp 3 | 0,09 (0,03–0,32) | 0,08 (0,03–0,21) | 0,84 (0,17–4,22) |
IChP wywołana przez serotyp 6A | 0,44 (0,07–2,66) | 0 (0–0,76) | – |
IChP wywołana przez serotyp 19A | 1,54 (0,30–7,97) | 0 (0–0,33) | – |
IChP wywołana przez NVT | 3,0 (0,78–11,68) | 1,72 (0,65–4,54) | 0,57 (0,10–3,14) |
w populacji w wieku 5–64 lat | |||
IChP niezależnie od typu serologicznego pneumokoka | 0,67 (0,59–0,76) | 0,58 (0,52–0,64) | 0,87 (0,74–1,03) |
IChP wywołana przez serotyp 3 | 1,44 (0,94–2,2) | 1,16 (0,79–1,7) | 0,81 (0,47–1,39) |
IChP wywołana przez serotyp 6A | 0,12 (0,04–0,42) | 0,11 (0,03–0,42) | 0,90 (0,16–5,24) |
IChP wywołana przez serotyp 19A | 4,81 (2,04–11,3) | 1,12 (0,58–2,15) | 0,23 (0,08–0,64) |
IChP wywołana przez NVT | 1,78 (1,37–2,32) | 1,77 (1,46–2,14) | 0,99 (0,72–1,36) |
w populacji w wieku ≥65 lat | |||
IChP niezależnie od typu serologicznego pneumokoka | 0,79 (0,71,0,88) | 0,8 (0,73–0,88) | 1,02 (0,89–1,17) |
IChP wywołana przez serotyp 3 | 1,14 (0,8–1,63) | 1,45 (1,08–1,95) | 1,27 (0,81–2,01) |
IChP wywołana przez serotyp 6A | 0,14 (0,07–0,3) | 0,15 (0,06–0,33) | 1,04 (0,35–3,10) |
IChP wywołana przez serotyp 19A | 3,08 (1,81–5,23) | 0,79 (0,42–1,5) | 0,26 (0,11–0,62) |
IChP wywołana przez serotyp NVT | 1,84 (1,53–2,21) | 2,12 (1,78–2,53) | 1,16 (0,89–1,49) |
a Liczba przypadków na 100 000 osób CI – przedział ufności, IChP – inwazyjna choroba pneumokokowa, IRR – iloraz współczynników zapadalności (odpowiada ryzyku względnemu [RR]), NVT – serotypy nieszczepionkowe, PCV-7 – 7-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-10 – 10-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-13 – 13-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom |
W kantonach Szwecji, w których w ramach programu szczepień przeciwko pneumokokom stosowano PCV-13, w porównaniu z tymi, w których stosowano PCV-10:
(a) w całej populacji niezależnie od wieku odnotowano:
- podobną zapadalność na IChP niezależnie od serotypu pneumokoka
- podobną zapadalność na IChP wywołaną przez serotyp 3 i 6A
- mniejszą zapadalność na IChP wywołaną przez serotyp 19A
- podobną zapadalność na IChP wywołaną przez NVT
(b) w populacji dzieci w wieku 0–4 lat odnotowano:
- podobną zapadalność na IChP niezależnie od serotypu pneumokoka
- podobną zapadalność na IChP wywołaną przez serotyp 3
- podobną zapadalność na IChP wywołaną przez NVT
(c) w populacji osób w wieku 5–64 lat odnotowano:
- podobną zapadalność na IChP niezależnie od serotypu pneumokoka
- podobną zapadalność na IChP wywołaną przez serotyp 3 i 6A
- mniejszą zapadalność na IChP wywołaną przez serotyp 19A
- podobną zapadalność na IChP wywołaną przez NVT
(d) w populacji osób w wieku ≥65 lat odnotowano:
- podobną zapadalność na IChP niezależnie od serotypu pneumokoka
- podobną zapadalność na IChP wywołaną przez serotyp 3
- podobną zapadalność na IChP wywołaną przez serotyp 6A
- mniejszą zapadalność na IChP wywołaną przez serotyp 19A
- podobną zapadalność na IChP wywołaną przez NVT.
Wrażliwość na penicylinę określono dla 86,2% izolatów, które uzyskano w latach 2007–2016. Zaobserwowano, że odsetek inwazyjnych pneumokoków niewrażliwych na penicylinę zwiększył się z 3,3% w 2007 roku do 5,6% w latach 2013–2016. W kantonach Szwecji, w których stosowano PCV-10 lub PCV-13, odsetek izolatów niewrażliwych na penicylinę zwiększył się odpowiednio z 2,5 do 3,7% vs z 4 do 6,6%. Zwiększenie odsetka izolatów niewrażliwych na penicylinę dotyczyło głównie NVT, z czego w 2016 roku aż 75% z nich stanowiły serotypy 15A oraz 23B. W odniesieniu do serotypów 3, 6A oraz 19A, których antygeny uwzględniono w PCV-13, odsetek izolatów niewrażliwych na penicylinę zwiększył się z 0,4% w 2007 roku do 1,2% w 2016 roku, a większość (14 z 15 [93%]) stanowił serotyp 19A. W odniesieniu do serotypów uwzględnionych tylko w PCV-7 odsetek izolatów niewrażliwych na penicylinę zmniejszył się z 2,6% w 2007 roku do 1,1% w 2016 roku. Jednak biorąc pod uwagę wszystkie izolaty należące do PCV-7 z 2016 roku, prawie 24% (14 z 59) z nich było niewrażliwych na penicylinę (głównie 19F, 23F oraz 14), w porównaniu z 4,7% w 2007 roku.
Komentarz
dr n. med. Jacek Mrukowicz
Polski Instytut Evidence-Based Medicine w Krakowie,
Redaktor naczelny „Medycyny Praktycznej – Szczepienia”
W różnych krajach realizujących program powszechnych
szczepień niemowląt przeciwko pneumokokom stosuje
się jedną z dwóch szczepionek skoniugowanych – 10-walentną
(PCV-10 [Synflorix]) lub 13-walentną (PCV-13 [Prevenar-13]) – albo obie szczepionki równolegle. PCV różnią
się składem antygenowym: PCV-10 zawiera antygeny
10 najczęstszych typów serologicznych pneumokoka
wywołujących zakażenia u dzieci <5. roku życia, w tym
inwazyjną chorobę pneumokokową (IChP), a w skład
PCV-13 wchodzą antygeny pneumokoka zawarte w PCV-10 oraz dodatkowo antygeny typu serologicznego
3, 6A i 19A.1
Oprócz danych o skuteczności PCV u zaszczepionych
dzieci, które mają kluczowe znaczenie, istotną informacją
wspomagającą podjęcie decyzji o wyborze konkretnej
szczepionki do krajowego programu szczepień jest odpowiedź
na pytanie: jak taki program wpływa na epidemiologię
IChP oraz innych postaci zakażeń pneumokokowych w całej populacji i w grupach najbardziej narażonych (najmłodsze
dzieci i osoby po 64. rż.). Jeśli występują różnice
na korzyść jednego z produktów, kolejnym krokiem jest
oszacowanie, jaka jest ich wielkość i decyzja, o ile więcej
można za te dodatkowe korzyści zdrowotne zapłacić z publicznych środków, aby stosunek uzyskiwanych pożądanych
efektów zdrowotnych i nakładów na ich osiągnięcie
był jak najkorzystniejszy. Nawet w najbogatszych
krajach nakłady przeznaczane na opiekę zdrowotną są
zbyt małe w stosunku do potrzeb i oczekiwań, dlatego
środki publiczne trzeba wydawać racjonalnie.2
Według danych z końca 2016 roku w 11 państwach
europejskich w krajowych programach powszechnych
szczepień dzieci wykorzystywano PCV-10, w 11 PCV-13, a w 9 obie szczepionki.3 Krajem należącym do tej trzeciej
grupy jest Szwecja, w której – po ponad 2-letnim okresie
stosowania PCV-7 – program realizowano równolegle w jednych kantonach szczepionką PCV-10, a w innych
PCV-13 (o wyborze szczepionki decydowały lokalne władze).
Stworzyło to unikatową sytuację do porównania
efektów w obrębie populacji jednego kraju w tym samym
czasie. W opublikowanych do tej pory badaniach dotyczących
tego problemu analizowano wyłącznie efekty przed i po zmianie PCV-7 na jedną z nowszych szczepionek o bogatszym
składzie antygenowym (PCV-10 i/lub PCV-13), a takie porównanie jest obarczone większym ryzykiem
nieprawidłowości (błędów systematycznych) wypaczających
wnioski.2,4 Podobnie mniej wiarygodne są pośrednie
porównania efektów programów szczepień w różnych
krajach ze względu na różnorodny wpływ znanych
(np. epidemiologia zakażeń, demografia, trendy w stosowaniu
antybiotyków i innych szczepionek [np. przeciwko
grypie] w odmiennych okresach itp.) i nieznanych czynników
zakłócających. Z tych powodów publikacja Nauclera i wsp. istotnie wzbogaca naszą wiedzę na ten temat.
Inne mocne strony badania to: objęcie nadzorem nad
IChP całej populacji kraju (obowiązkowe zgłaszanie przez
lekarzy i laboratoria mikrobiologiczne), prospektywne
zbieranie danych, długi okres obserwacji efektów programów
szczepień (w sumie 11 lat, w tym 7 lat po wprowadzeniu
PCV-10/PCV-13), duża liczba zarejestrowanych
przypadków IChP (16 992) i aż 95% z nich z określeniem
serotypu pneumokoka (!!!). Oprócz klinicznie istotnych
punktów końcowych, o których wspomniałem powyżej,
autorzy w dodatkowej analizie wyodrębnili IChP wywołaną
przez serotypy nieuwzględnione w żadnej ze szczepionek
(NVT) oraz przez 3 dodatkowe wchodzące w skład
tylko PCV-13 (3, 6A, 19A). Ułatwia to ocenę zjawiska zastępowania
serotypów „szczepionkowych” i jego wpływ
na efekt netto programu szczepień, dzięki czemu uzyskujemy
pełny obraz sytuacji.
Podstawowa wada badania wynika z samej konstrukcji
badania obserwacyjnego (kohortowego), ograniczającej
możliwość kontroli wszystkich czynników zakłócających.
Wnioskowanie o ewentualnych związkach
przyczynowo-skutkowych jest więc niepewne.
Autorzy zaobserwowali, że w stosunku do okresu
przed wprowadzeniem powszechnych szczepień PCV
program szczepienia niemowląt zarówno PCV-10, jak i PCV-13 znamiennie zmniejszył zapadalność na IChP w całej populacji, a ogólny efekt był podobny bez względu na zastosowaną szczepionkę (redukcja odpowiednio
o: 19% [95% CI: 8–28] i 23% [95% CI: 15–30]). Największy
spadek wskaźników odnotowano u dzieci <5. roku
życia objętych programem szczepień (PCV-10 vs PCV-13
zmniejszenie odpowiednio o: 64% [95% CI: 32–80] i 73%
[95% CI: 58–83]), natomiast nie zaobserwowano istotnej
zmiany zapadalności w populacji dorosłych po 64. roku
życia (PCV-10 vs PCV-13 redukcja odpowiednio o: 14%
[95% CI: od -1 do 27] i 9% [95% CI: od -5 do 20]). To najważniejsze
wnioski z komentowanego badania.
Dodatkowo stwierdzono, że żaden z programów nie
był skuteczny wobec IChP wywołanej przez serotyp 3 (skuteczność PCV-13 wobec tego serotypu nie jest jednoznacznie
potwierdzona), a wpływ na seroepidemiologię
IChP różnił się zależnie od szczepionki. Jednak pomimo
zwiększenia zapadalności na IChP wywołaną przez
typy 19A i 6C w nieszczepionej populacji po 4. roku
życia (zwłaszcza >64. rż.) w kantonach korzystających z PCV-10, ogólne efekty w profilaktyce IChP w całej populacji i poszczególnych grupach wiekowych nie różniły
się z powodu zwiększenia zapadalności na IChP wywołaną
przez NVT także w kantonach szczepiących PCV-13.
Podobny był również wpływ obu programów na częstość
występowania izolatów pneumokoka niewrażliwych
na penicylinę. Bez względu na zastosowaną szczepionkę,
NVT zmniejszają nieco efekt netto programu szczepień
PCV (zjawisko zastępowania serotypów), na co zwracano
już uwagę we wcześniejszych publikacjach.5
Liczba przypadków IChP u dzieci <5. roku życia była
bardzo mała, dlatego na podstawie tego badania nie
można wyciągąć żadnych wiarygdnych wniosków o IChP
wywołanej przez poszczególne typy pneumokoka w tej populacji.
Piśmiennictwo do komentarza:
1. Charakterystyka Produktów Leczniczych: Synflorix, Prevenar 132. Cohen O., Knoll M., O’Brien K. i wsp.: Pneumococcal conjugate vaccine (PCV) product assessment (April 2017). Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, 2017 (www.jhsph.edu)
3. KopernyM., Woźniak A.: Programy powszechnych szczepień przeciwko pneumokokom w Europie. Med. Prakt. Szczep. 1/2017: 16–21
4. Woźniak A., Koperny M.: Skuteczność 10- i 13-walentnej skoniugowanej szczepionki przeciwko pneumokokom w zapobieganiu inwazyjnej chorobie pneumokokowej. Med. Prakt. Szczep. 1/2017: 27–37
5. Savulescu C., Krizova P., Lepoutre A. i wsp.: Effect of high-valency pneumococcal conjugate vaccines on invasive pneumococcal disease in children in SpIDnet countries: an observational multicentre study. Lancet Respir. Med., 2017; http://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(17)30110–8