Czy 10-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom zapobiega zachorowaniom na zapalenie płuc?

Opracowała Małgorzata Ściubisz
Konsultował dr hab. n. med. Leszek Szenborn, prof. nadzw.

Skróty: analiza ITT – analiza w grupach wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem, PCV-10 – skoniugowana 10-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom, PZP – pozaszpitalne zapalenie płuc, RIR – względne zmniejszenie zapadalności (skuteczność szczepienia), RTG – zdjęcie rentgenowskie, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Metodyka: badanie z randomizacją klasterową (randomizacja dotyczyła regionów, a nie poszczególnych pacjentów), podwójnie ślepa próba, analiza ITT
Populacja: zdrowe dzieci w wieku od 6 tygodni do 18 miesięcy uczęszczające do żłobka lub przedszkola
Interwencja: PCV-10 (Synflorix):

• dzieci w wieku <7 miesięcy w schemacie 3+1 (3 dawki szczepienia pierwotnego w odstępie co najmniej 4 tyg. oraz 1 dawka uzupełniająca co najmniej 4 mies. po ostatniej dawce, nie wcześniej niż w 11. mż.) lub 2+1 (2 dawki szczepienia pierwotnego w odstępie co najmniej 8 tyg. oraz 1 dawka uzupełniająca co najmniej 4 mies. po ostatniej dawce, nie wcześniej niż w 11. mż.)
• dzieci w wieku 7–11 miesięcy schemat 2+1
• dzieci w wieku 12–18 miesięcy schemat 1+1 (2 dawki w odstępie co najmniej 6 mies. [szczepienie wychwytujące])

Kontrola:

• szczepienie przeciwko WZW typu B (ENGERIX-B) u dzieci <12. miesiąca życia lub
• szczepienie przeciwko WZW typu A (Havrix 720 Junior) u dzieci ≥12. miesiąca życia

Wyniki: Do badania zakwalifikowano 47 366 dzieci mieszkających w 78 regionach Finlandii. W 52 regionach stosowano szczepionkę PCV-10 (u 15 876 w schemacie 3+1, u 14 865 w schemacie 2+1), a w 26 regionach szczepionkę kontrolną przeciwko WZW typu A lub WZW typu B (u 7599 w schemacie 3+1, u 7674 w schemacie 2+1). 45 974 dzieci otrzymało co najmniej 1 dawkę szczepienia i zakwalifikowano je do analizy ITT. Średni okres obserwacji wynosił 25 miesięcy (15–35) dla dzieci, które pierwszą dawkę szczepionki otrzymały <7. miesiąca życia, i 28 miesięcy (14–35) dla dzieci włączonych do badania >7. miesiąca życia (uzupełnianie szczepień).

U dzieci zaszczepionych PCV-10, w porównaniu z grupą kontrolną, stwierdzono znamienne zmniejszenie zapadalności na zapalenie płuc (niezależnie od etiologii) rozpoznane w warunkach szpitalnych, zapalenie płuc (niezależnie od etiologii) leczone w warunkach szpitalnych oraz zapalenie płuc potwierdzone na RTG klatki piersiowej, niezależnie od zastosowanego schematu szczepienia 3+1 lub 2+1 (tab.).

U dzieci włączonych do badania po ukończeniu 7. miesiąca życia skuteczność PCV-10 w zapobieganiu zachorowaniom na zapalenie płuc (niezależnie od etiologii) rozpoznane w warunkach szpitalnych, zapalenie płuc (niezależnie od etiologii) leczone w warunkach szpitalnych oraz zapalenie płuc potwierdzone na RTG klatki piersiowej wyniosła odpowiednio:

• 32% (95% CI: 3–52), 13% (95% CI: od -60 do 51) oraz 42% (95% CI: 11–63) u dzieci włączonych do badania w wieku 7–11 miesięcy (schemat 2+1)
• 23% (95% CI: od -5 do 44), 43% (95% CI: 10–63) oraz 25% (95% CI: od -18 do 52) u dzieci włączonych do badania w wieku 12–18 miesięcy (schemat 1+1).

Komentarz

dr hab. n. med. Leszek Szenborn, prof. nadzw.
Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Co już wiadomo na ten temat?

Skoniugowane szczepionki przeciwko pneumokokom (PCV-7, PCV-10 i PCV-13) zapobiegają zachorowaniom na zapalenie płuc. Wiemy również, że dzięki programom powszechnych szczepień dzieci korzyści obserwuje się zarówno w populacji zaszczepionej, jak i nieszczepionej, a największą redukcję liczby zachorowań notuje się w najmłodszej i najstarszej grupie wiekowej (p. Czy szczepienie przeciwko pneumokokom zapewnia ochronę przed zachorowaniem na zapalenie płuc? – przyp. red.). Jednak oszacowanie rzeczywistej skuteczności szczepienia przeciwko pneumokokom w zapobieganiu zachorowaniom na zapalenie płuc jest szczególnie trudne, ponieważ rozpoznanie pneumokokowego zapalenia płuc na podstawie kryteriów klinicznych jest dalekie od jednoznaczności. Zespół kliniczny zapalenia płuc może być spowodowany przez wiele patogenów i wykrycie odpowiedzialnych za nie drobnoustrojów w poszczególnych przypadkach nie jest łatwe w praktyce klinicznej z uwagi na małą czułość stosowanych aktualnie metod laboratoryjnych.
Do tej pory skuteczność PCV-10 w profilaktyce pozaszpitalnego zapalenia płuc (PZP) u dzieci rozpoznanego na podstawie kryteriów klinicznych WHO wykazano w badaniu z randomizacją przeprowadzonym w Brazylii (badanie COMPAS).¹

Czego jeszcze nie wiadomo?

Do czasu opublikowania wyników badania FinIP nie znaliśmy skuteczności PCV-10 w zapobieganiu zachorowaniom na PZP u dzieci w wysoko rozwiniętych krajach europejskich, ocenionej w badaniu z randomizacją.

Co nowego wnosi badanie?

Komentowana publikacja² jest pierwszym europejskim badaniem z randomizacją (choć tylko klasterową), w którym oceniono skuteczność PCV-10 w zapobieganiu PZP u dzieci. Należy podkreślić, że badanie przeprowadzono w wysokorozwiniętym kraju, co pozwala łatwiej przełożyć jego wyniki na inne kraje europejskie. Kilpi i wsp. potwierdzili znaczącą ochronę dzieci zaszczepionych PCV-10 przed zachorowaniem na PZP (wg różnych definicji) bez względu na zastosowany schemat szczepienia (3+1 lub 2+1). Obserwowana skuteczność była większa niż w dotychczas przeprowadzonych badaniach. W analizie uwzględniono także dzieci, które pierwszą dawkę szczepienia otrzymały w wieku 7–11 lub 12–18 miesięcy. Stwierdzone w badaniu zmniejszenie częstości PZP według kryteriów radiologicznych WHO – płatowe zapalenie płuc (tzn. z konsolidacją zmian w pęcherzykach płucnych) lub zapalenie płuc z płynem w jamie opłucnej – aż o 45% (95% CI: 26–60) jest największą redukcją, jaką wobec tak zdefiniowanego punktu końcowego kiedykolwiek zaobserwowano w badaniach klinicznych PCV u dzieci. Być może wynika to z uwzględnienia w badaniu tylko przypadków PZP leczonych w szpitalu (czyli cięższych), co zwiększa prawdopodobieństwo etiologii pneumokokowej. Wyniki badania potwierdzają także rzeczywiste znaczenie pneumokoków jako przyczyny PZP o cięższych przebiegu u dzieci w badanych grupach wiekowych.
Efekt ochronny szczepienia PCV-10 w badanej populacji był widoczny przez cały okres obserwacji, ale w największym stopniu ujawnił się >18. miesiąca życia. Można to tłumaczyć większym ryzykiem PZP o etiologii pneumokokowej wynikającym z częstszego uczęszczania dzieci w tym wieku do placówek opiekuńczych (żłobki, przedszkola).

Czy wyniki badania są wiarygodne?

Badanie FinIP ma wyjątkową wartość. Zostało przeprowadzone w dużej populacji, obejmującej ponad 47 000 dzieci. W 58 z 74 regionów Finlandii dzieci otrzymały PCV-10, a w pozostałych szczepionki kontrolne (w różnych schematach w zależności od wieku). Metodologia badania (randomizacja klasterowa, podwójnie ślepa próba, analiza ITT) jest optymalna dla tak trudnego zadania, które uwzględniało również ocenę populacyjnych efektów programu szczepień. Warto zaznaczyć, że radiolodzy oceniający RTG klatki piersiowej nie znali przynależności dzieci do grup (metoda ślepej próby). Jest to także już trzecie z kolei badanie przeprowadzone w tej samej populacji, po wcześniejszych pracach oceniających kliniczną skuteczność PCV-10 w profilaktyce inwazyjnej choroby pneumokokowej, zapalenia ucha środkowego i nosicielstwa pneumokoków w nosowej części gardła (p. Med. Prakt. Szczepienia 1/2013, s. 60–62 oraz 1/2015, s. 47–51 – przyp. red.).^3,4

Jakie jest znaczenie wyników badania dla praktyki klinicznej?

Wyniki badania mają szczególne znaczenie dla polskich lekarzy i instytucji decydujących o realizacji programu szczepień ochronnych. Dostarczają wiarygodnych dowodów na skuteczność szczepionki PCV-10 w zapobieganiu PZP u dzieci. Aktualnie, podobnie jak w Finlandii, PCV-10 jest stosowana u nas w ramach obowiązkowego PSO u niemowląt (w tym wcześniaków urodzonych >27. tyg. ciąży). Lekarze i rodzice powinni więc zadbać o terminowe wykonywanie szczepień, bo korzyścią jest również zmniejszenie ryzyka hospitalizacji z powodu PZP.