Specjalnie dla Medycyny Praktycznej
| Katrina F. Brown, PhD Imperial College London, Londyn, Wielka Brytania |
Tłumaczyła dr med. Małgorzata Wójcik
Wprowadzenie
Stan szczepień ochronnych dzieci w Polsce jest dobry. Odsetki zaszczepionej populacji są większe niż w wielu innych krajach Unii Europejskiej, osiągając wartości docelowe przyjęte przez Światową Organizację Zdrowia oraz Fundusz Narodów Zjednoczonych na Rzecz Dzieci (WHO/UNICEF).1 Dane za rok 2010 wskazują, że zgodnie z Rozszerzonym Programem Szczepień Ochronnych (PSO) WHO przeciwko gruźlicy (BCG), błonicy, tężcowi, krztuścowi, wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, Haemophilus influenzae typu b, odrze i poliomyelitis w Polsce zaszczepiono co najmniej 94% docelowej populacji.1 Odsetek populacji zaszczepionej wszystkimi szczepionkami, z wyjątkiem BCG oraz trzeciej dawki szczepionki przeciwko poliomyelitis, wyniósł 98% i znacznie przekroczył średnią dla wymienionych, kluczowych szczepionek w krajach Regionu Europejskiego WHO.2 Według obowiązującego w Polsce PSO, wymienione szczepionki są podawane w ramach szczepień obowiązkowych, czyli bezpłatnych.3 Te imponujące wyniki jednoznacznie wskazują, że stosowane w Polsce metody promocji oraz dystrybucji szczepionek są skuteczne i akceptowane przez większość docelowej populacji. Zmiana tych metod może natomiast zniechęcić większość populacji docelowej i zmniejszyć odsetek osób zaszczepionych. Najskuteczniejszym sposobem zwiększenia już i tak dużych odsetków osób zaszczepionych są ukierunkowane interwencje – raczej identyfikacja oraz próba rozwiązania swoistych problemów wpływających na liczbę wykonywanych szczepień w lokalnych społecznościach niż ogólnonarodowe dyskusje, które większości rodziców nie interesują. Zebrane dane wskazują, że w trakcie podejmowania decyzji o zaszczepieniu swojego dziecka rodziców interesują zagadnienia, które można przyporządkować do następujących kluczowych grup:4-6
- Czy ta szczepionka jest łatwo dostępna?
- Czy ufam pracownikowi ochrony zdrowia zalecającemu tę szczepionkę mojemu dziecku?
- Czy ta szczepionka jest bezpieczna dla mojego dziecka?
- Czy ta choroba może mieć poważne konsekwencje dla mojego dziecka?
- Czy moja rodzina i przyjaciele chcą, aby moje dziecko zostało zaszczepione tą szczepionką?
W niniejszym artykule podsumowano dostępne dane dotyczące tych zagadnień oraz opisano metody zwiększenia odsetka zaszczepionych osób w lokalnych społecznościach, możliwe do zastosowania przez władze lub poszczególnych pracowników ochrony zdrowia.
1. Zapewnienie dostępu do szczepionek
Dzieci, które nie zostały uodpornione lub otrzymały tylko niektóre z zalecanych szczepionek, zwykle można podzielić na dwie grupy, czyli na dzieci, których rodzice świadomie zrezygnowali z pewnych lub wszystkich szczepionek („aktywny opór”), oraz dzieci, których rodzice zgodzili się na szczepienia, ale ich nie wykonali („bierne zaniedbanie”).7,8 Zwiększenie liczby zaszczepionych w grupie „biernego zaniedbania” można osiągnąć m.in. poprzez zaproponowanie dodatkowych terminów szczepień; w rzeczywistości może to także zachęcić niektóre mniej zdeterminowane osoby z grupy „aktywnie opierających się”.8,9 Wskazówką, czy mały odsetek zaszczepionej populacji jest wynikiem „aktywnego oporu”, czy „biernego zaniedbania” może być status socjoekonomiczny społeczności.
Ryc. Czynniki wpływające na podejmowanie decyzji
o szczepieniach
2. Wypracowanie opartych na zaufaniu relacji pomiędzy pracownikami ochrony zdrowia a rodzicami
Jesteśmy skłonni zaufać osobie, którą postrzegamy jako kompetentną i uczciwą. Bardziej prawdopodobne jest, że rodzice zaufają pracownikowi ochrony zdrowia, któremu wierzą, że posiada odpowiednią wiedzę, aby polecić im szczepionki, oraz który, doradzając im, ma na uwadze korzyści dla dziecka (a nie dla siebie).13 Rodzice, którzy są przekonani, że podejmują decyzję o szczepieniu wspólnie z zaufanym pracownikiem ochrony zdrowia, rzadziej rezygnują lub opóźniają szczepienia: dzieląc decyzję, dzielą także potencjalną odpowiedzialność za zdarzenia niepożądane,14 a to „przewidywane poczucie winy” jest kluczową przyczyną opóźniania lub rezygnacji ze szczepień.4 Budowanie zaufania jest czasochłonne, dlatego warto je rozpocząć długo przed podjęciem decyzji o szczepieniach. Co więcej, zaufanie można budować nie tylko na proponowaniu szczepionek – matki ufają osobom odbywającym wizyty patronażowe, ponieważ to one doradzają w zakresie opieki nad dzieckiem od samego początku jego życia.11 Pracownicy ochrony zdrowia zapewniają rodzicom dostęp do szybkiej i pewnej odpowiedzi na pytania o uodpornienie, dlatego powinni wykorzystać fakt, że wartość porady udzielonej przez lekarza jest dla rodziców większa od wartości jakiegokolwiek innego źródła informacji.15,16 Lekarze powinni być przygotowani nie tylko na rutynowe pytania o kalendarz szczepień („kiedy wykonać szczepienie obowiązkowe?”, „dlaczego szczepi się w tym wieku?”, „jakich niepożądanych odczynów poszczepiennych można się spodziewać?”), ale także na pytania dotyczące aktualnych kontrowersji lub wątpliwości poruszanych w środkach masowego przekazu. Rodzice doceniają osobiste doświadczenie pracowników ochrony zdrowia, jednak w pierwszej kolejności powinni oni przekazywać dane oparte na faktach.17 Ważne jest nie tylko to, co mówią lekarze i pielęgniarki, ale także w jaki sposób to mówią. Muszą sprostać charyzmie, entuzjazmowi i autorytetowi osób przeciwnych szczepieniom, z którymi często skutecznie konkurują. Podstawami dobrej komunikacji są zatem: maksymalne zrozumienie zagrożeń i korzyści, zachowanie stałego mianownika w porównaniach (np. „1 na 10 vs 2 na 10”, zamiast „1 na 10 vs 1 na 5”), korzystanie z rysunków i symboli graficznych oraz unikanie samych opisów słownych (np. „bardzo małe ryzyko”, „duża szansa”).18,19
Być może zaskakujące jest to, że jednym ze sposobów budowania zaufania do wiedzy personelu wykonującego szczepienia jest szczerość dotycząca tego, czego jeszcze nie wiemy o szczepieniach. Pytania o to, jak długotrwała jest ochrona, jakie są odległe działania niepożądane, czy częstość występowania choroby może się zmniejszyć bez stosowania szczepień oraz jakie są predyspozycje do wystąpienia niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP) pozostają bez odpowiedzi. Wynika to głównie z faktu, że etyka oraz standardy naukowe nie pozwalają na prowadzenie badań w tym zakresie. Wstrzymanie szczepień do czasu uzyskania kompletnych wyników dotyczących ich odległego bezpieczeństwa byłoby po prostu nieetyczne, jeśli skuteczność szczepionki jest znana i uważana za bezpieczną. Ciężkie NOP występują na tyle rzadko, że liczebność próby potrzebnej do oceny potencjalnych czynników predysponujących jest nieosiągalna. Pracownicy ochrony zdrowia powinni wytłumaczyć rodzicom te ograniczenia badań naukowych oraz przedyskutować i ocenić dostępne dane – w tym także antyszczepionkowe.
Niektórzy rodzice mogą pytać pracowników ochrony zdrowia o motywy zalecenia ich dziecku danej szczepionki, obawiając się, że kierują się oni chęcią osiągnięcia określonego odsetka zaszczepionej populacji lub odniesienia korzyści finansowych, lub stosują nowe szczepionki skojarzone ze względu na ograniczenie kosztów, a nie udowodnione korzyści kliniczne.4 Dodatkowo sytuację może skomplikować uzasadnianie stosowania w Polsce szczepień obowiązkowych i zalecanych. Pracownicy ochrony zdrowia powinni szczerze odpowiadać rodzicom na pytania dotyczące jakichkolwiek osobistych motywacji własnych, skupiając uwagę rodziców na klinicznych aspektach dążenia do osiągania docelowych odsetków zaszczepionej populacji oraz polityki planowania szczepień.
3. Przedstaw dowody na bezpieczeństwo szczepień
Obawy rodziców o bezpieczeństwo szczepień mogą dotyczyć poszczególnych szczepionek lub poszczególnych potencjalnych działań niepożądanych (np. szczepionki MMR i autyzmu), lub mieć charakter ogólny. Pracownicy ochrony zdrowia muszą zachować równowagę między podawaniem zbyt szczegółowych i zbyt lakonicznych informacji, ponieważ obie te skrajności mogą się przyczynić do opóźnienia szczepień lub całkowitej rezygnacji z takiego uodpornienia. Jeżeli czujemy się przytłoczeni informacjami lub odczuwamy brak istotnych wiadomości, możemy opóźnić rozpoczęcie działań do czasu aż poczujemy, że jesteśmy w stanie przetworzyć informacje lub uzyskać niezbędną wiedzę.20,21 W takiej sytuacji rodzice mogą zrezygnować ze szczepienia, aby w przyszłości nie żałować tej decyzji. Rezygnacja ze szczepienia jest dla nich po prostu utrzymaniem aktualnego stanu, a jakiekolwiek negatywne skutki tej sytuacji będą spowodowane przez „los”, a nie aktywny wybór.21-23 W trakcie indywidualnych konsultacji pracownicy ochrony zdrowia powinni ułatwiać wspólne podejmowanie decyzji, zachęcając rodziców do zadawania pytań oraz wyjaśniając ich wątpliwości i priorytety. Takie postępowanie minimalizuje ryzyko podawania zbyt szczegółowych lub zbyt lakonicznych informacji, w nieodpowiednim czasie lub w niewłaściwej formie. Powinno się zachęcać rodziców do wyjaśnienia, czy antycypowane poczucie winy z powodu odczynu poszczepiennego przesłania ich ocenę sytuacji. Jeśli rodzice uważają, że przyczyna choroby (NOP czy infekcja) u ich dziecka jest nieistotna, mogą skuteczniej przeanalizować prawdopodobieństwo tych skutków.24 Lokalne organy zdrowia publicznego muszą rozważyć regularne monitorowanie postaw w populacji, aby znać bieżące problemy lokalnej społeczności. Istnieją proste i skuteczne narzędzia do stosowania w tym celu.25,26
Pracownicy ochrony zdrowia powinni być przygotowani do odpowiedzi na pytania dotyczące znanych i istotnych zagadnień (np. „Czy szczepionka skojarzona nie obciąży nadmiernie układu odpornościowego mojego dziecka?”, „Czy moje dziecko może być zaszczepione, kiedy jest przeziębione?”), ale mogą się też spotkać z niezrozumieniem lub nieporozumieniem (np. „Czy po zaszczepieniu tą „żywą” szczepionką moje dziecko zachoruje?”, „Czy stosowanie nowych szczepionek jest bardziej ryzykowne niż stosowanie tych używanych przez lata?”), lub też nowych wersji starych wątpliwości, które prawdopodobnie rodzą się na podstawie wiadomości „z drugiej ręki” (np. „Moja bratowa powiedziała mi, że szczepionka MMR powoduje zespół Downa”)17. Ważne jest, aby udzielając odpowiedzi na pytania, okazać rodzicom szacunek. Nie można też zapomnieć o przejrzystości i jasności przekazu. Należy zapewnić rodziców, że najbardziej kontrowersyjne szczepionki zostały przebadane dokładniej niż inne preparaty uwzględnione w PSO oraz że szczepionka, która jest nowa w danym kraju, może być od dawna stosowana w innych częściach świata. Przydatne może być także omówienie rygorystycznych standardów i procedur obowiązujących w procesie produkcyjnym i rejestracyjnym nowych szczepionek. Dzięki temu łatwiej nam będzie wytłumaczyć kontrowersje wokół niektórych szczepionek związane z niedoskonałą metodologią niektórych badań. Przekonania rodziców mogą być przyczyną opóźniania lub nie zgłaszania się na ustalone terminy szczepień.
Niektórzy rodzice opóźniają szczepienia aż do czasu, gdy ich dziecko pójdzie do przedszkola, ponieważ są przekonani, że do tego wieku ryzyko zarażenia się chorobami, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, jest minimalne.17 Tym rodzicom należy przypomnieć, że narażenie na chorobę może wystąpić w każdym wieku, a u najmłodszych dzieci ich przebieg może być najcięższy. Rodzice, którzy odwołują wizytę u lekarza z powodu wystąpienia „przeciwwskazań” do zabiegu, takich jak kaszel czy przeziębienie, mimo prób mogą nie przezwyciężyć swoich obaw dotyczących bezpieczeństwa lub przedkładać krótkotrwałe korzyści z niezaszczepienia już chorego i marudnego dziecka ponad długotrwałe korzyści w postaci ochrony przed potencjalnie groźniejszymi chorobami.27 Lekarz lub pielęgniarka środowiskowa powinna zaprosić takich rodziców na rozmowę w sprawie zbliżającego się szczepienia. W przypadku rodziców, którzy nie zgłaszają się na szczepienia i nie odwołują wizyty, przyczyny mogą mieć charakter praktyczny. Do potrzeb takich rodziców warto dostosować godziny otwarcia i lokalizację przychodni, a także przypomnieć im termin wizyty przez telefon lub SMS.9 Warto zachować pewną elastyczność przy wyznaczaniu terminów szczepienia – jeśli rodzice czują, że lekarz, wyznaczając termin wizyty, bardziej koncentruje się na osiągnięciu założonego odsetka zaszczepionej populacji niż na indywidualnym przypadku ich dziecka, mogą stracić zaufanie do systemu i nigdy nie zgłosić się na opóźnione szczepienia. Chociaż wykazano, że większość rodziców nie traktuje doniesień medialnych jako głównego źródła informacji o szczepieniach,16,28 istnieją badania wskazujące na jednoznaczną korelację pomiędzy publikowaniem informacji w mediach a odsetkiem zaszczepionej populacji.16 Zupełnie nieświadomie szacujemy bowiem prawdopodobieństwo, opierając się na przykładach, które łatwo przychodzą nam na myśl.29 Jeśli zatem przeczytamy 10 artykułów prasowych o niepożądanych skutkach szczepionki MMR i tylko jeden o odrze, nasza opinia może być wypaczona. W ten sposób nawet „wyważone” doniesienia medialne, w których podawane są zarówno przykłady pozytywnego, jak i negatywnego wpływu uodparniania, pozostawiają nieprawdziwe wrażenie względnie częstego występowania zdarzeń niepożądanych.30 Należy zachęcać rodziców do krytycznego analizowania doniesień medialnych. Jakkolwiek lekarze muszą brać pod uwagę, że rodzice często z empatią i zaufaniem traktują innych rodziców, których przypadki są opisywane.4 Być może bardziej odpowiednie byłoby przeanalizowanie motywów, dla których media prezentują te historie, niż skupianie się na motywach opisywanych w nich rodziców.
4. Przedstaw dowody na ciężkość choroby
Zachęcanie rodziców, aby nie koncentrowali się wyłącznie na bezpośrednim ryzyku wystąpienia NOP, ale także brali pod uwagę odległe ryzyko związane z chorobami, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, może nie przynieść oczekiwanych skutków u rodziców, którzy nie zdają sobie sprawy z tego, że te choroby są poważne lub występują stosunkowo często. Rodzice mogą usprawiedliwiać rezygnację ze szczepienia, podając siebie jako przykład łagodnego przebiegu choroby („jako dziecko chorowałam na odrę i nie było tak źle”) albo powołując się na rzadkie występowanie danej choroby w populacji („nikt już nie choruje na polio w tym kraju”).4,17 Niektórzy rodzice przebyli chorobę mimo że zostali zaszczepieni. Pracownicy ochrony zdrowia powinni podejść do doświadczeń rodziców ze zrozumieniem, podkreślając, że indywidualne przeżycia nie zawsze są reprezentatywne, a także przedstawić empiryczne dowody na występowanie oraz ciężkość choroby. Można wytłumaczyć prawdopodobne przyczyny „nieskuteczności szczepienia” (np. zaszczepienie po ekspozycji na zakażenie; ochronne działanie szczepionki tylko wobec niektórych szczepów drobnoustrojów chorobotwórczych), nie zapominając o zrozumieniu osobistych doświadczeń rodziców.
Niektórzy rodzice uważają, że przebycie chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, jest nie tylko niegroźne, ale właściwie korzystne, ponieważ uzyskuje się naturalną odporność, co jest bezpieczniejsze i zapewnia dłuższą odporność niż po szczepieniu.4 Rodzice często słyszą radę, że „naturalne jest najlepsze” (np. karmienie piersią, produkty spożywcze przygotowywane naturalnie), ale szczepienia są wyjątkiem od tej reguły. Lekarze powinni poruszyć w rozmowie z rodzicami temat nieprzewidywalności naturalnego przebiegu choroby, zarówno w odniesieniu do jej ciężkości, jak i czasu trwania. Chociaż rodzice, którzy są zwolennikami naturalnej stymulacji układu odpornościowego, mogą celowo narazić dziecko na czynniki zakaźne (np. „ospa party”), dla innych wystąpienie choroby w lokalnym środowisku może się stać motywacją do wykonania szczepienia, które wcześniej planowali opóźnić.4
5. Wpływ przyjaciół i rodziny
Wielu rodziców podejmuje decyzje dotyczące szczepień pod wpływem rady udzielonej im przez rodzinę, przyjaciół lub inne osoby.4,16,28 Lokalne władze mogą próbować zaangażować do prowadzenia kampanii na rzecz szczepień ważne dla społeczeństwa osoby spoza środowiska medycznego (np. matki cieszące się szacunkiem, przywódców religijnych, dyrektorów szkół i innych).11 Można także połączyć doradztwo na poziomie społecznym z działaniem indywidualnym.
Jeśli w społeczności danej rodziny obserwuje się tendencję do nieszczepienia dzieci, to rezygnacja ze szczepienia będzie dla niej naturalnym postępowaniem. Możliwa jest również odwrotna sytuacja – rodzice mogą chcieć zaszczepić dziecko, ponieważ mają większą świadomość ryzyka niż w innych społecznościach. Podobnie jest w społecznościach, w których większość dzieci jest zaszczepiona. Rodzice mogą się zgodzić na szczepienia, ponieważ jest to społecznie pożądane postępowanie. Istnieje jednak ryzyko, że zignorują szczepienia, ponieważ według nich ryzyko zachorowania w ich populacji jest małe.31 Przekonanie rodziców o normalnych zachowaniach w ich społeczności może nie odzwierciedlać rzeczywistego stanu. Pracownicy ochrony zdrowia powinni przedstawić rodzicom najnowsze oficjalne dane dotyczące odsetka zaszczepionej lokalnej populacji w taki sposób, aby jak najskuteczniej przekonać ich do zaakceptowania szczepienia (np. duży odsetek zaszczepionych rówieśników powinien zachęcać do dostosowania się do norm dla danej grupy wiekowej, natomiast przy małym odsetku należy uświadomić zwiększone lokalne ryzyko zachorowania). Pracownicy ochrony zdrowia mogą także podkreślić potencjalne korzyści społeczne z indywidualnej decyzji rodziców, czyli pomoc w wytwarzaniu odporności zbiorowiskowej, która chroni niezaszczepione dzieci z otoczenia.32 Prawdopodobnie lepiej jest podkreślać korzyści dla dzieci z otoczenia, które nie mogą być zaszczepione, niż dla tych, których rodzice zrezygnowali ze szczepień, ponieważ rodzice mogliby źle zinterpretować tę informację, tzn. że powinni narazić swoje dziecko na „ryzyko” związane ze szczepieniem, aby korzyść odnieśli rodzice, którzy nie chcą narażać swoich dzieci.
Podsumowanie
Polska charakteryzuje się dużym odsetkiem zaszczepionej populacji, a w postępowaniu mającym na celu jego dalsze zwiększanie należy łączyć działania z zakresu lokalnej polityki oraz indywidualnej praktyki, rezygnując z szerokich zmian w podejściu do szczepień, które jest zadowalające. W pierwszej kolejności wszystkie działania należy skoncentrować na zapewnieniu łatwego dostępu do szczepionek. Decyzja rodziców często zależy także od tego, czy mają oni zaufanie do porad uzyskiwanych ze źródeł medycznych, czy szczepionka jest bezpieczna, czy choroba jest poważna oraz czy ich przyjaciele i rodzina mają pozytywną opinię na temat szczepionki. W wytłumaczeniu nieoczekiwanych lub nielogicznych powodów rezygnacji ze szczepień pomocne może być rozważenie nieuświadomionych uprzedzeń rodziców. Rodzice mogą się spodziewać większego poczucia winy, gdy u ich dziecka wystąpią NOP niż gdy ich dziecko zachoruje, ponieważ według nich szczepienie jest świadomym wyborem, a choroba zrządzeniem losu. Mogą prosto oszacować prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji poszczepiennej i samej choroby, opierając się na łatwo przychodzących na myśl przykładach tych dwóch sytuacji (które z kolei mogą pochodzić z doniesień medialnych lub nieprawdziwych porad). Niekiedy rodzice koncentrują się na bliskiej korzyści w postaci uniknięcia reakcji poszczepiennej, a nie na odległej korzyści, jaką jest uniknięcie choroby. W trakcie rozmowy z rodzicami, którzy nie są pewni, czy chcą zaszczepić swoje dzieci, pracownicy ochrony zdrowia mogą wykorzystać różne metody komunikacji. Najważniejsze jest wypracowanie atmosfery zaufania i wspólnego podejmowania decyzji, w trakcie którego rodzice mogą wyrazić swoje wątpliwości, a pracownik ochrony zdrowia może się podzielić swoim doświadczeniem.
Piśmiennictwo1. UNICEF and World Health Organization: Immunization summary: a statistical reference containing data through 2010 (The 2012 ed.). http://www.childinfo.org/immunization.
2. World Health Organization: Global and regional immunization profile: European Region. http://www.who.int/immunization_monitoring/data/data_EUR/en/index.html
3. Vaccine European new integrated collaboration effort (Venice II). Immunization program: POLAND. http://venice.cineca.org/poland.html
4. Brown K.F., Kroll J.S., Hudson M.J., et al.: Factors underlying parental 4. decisions about combination childhood vaccinations including MMR: a systematic review. Vaccine, 2010; 28 (26): 4235–4248
5. Mills E., Jadad A.R., Ross C., Wilson K.: Systematic review of qualitative studies exploring parental beliefs and attitudes toward childhood vaccination identifies common barriers to vaccination. J. Clin. Epidemiol., 2005; 58 (11): 1081–1088
6. Tickner S., Leman P.J., Woodcock A.: Factors underlying suboptimal childhood immunisation. Vaccine, 2006; 24 (49–50): 7030–7036
7. Fitzpatrick M.: MMR and autism: what parents need to know. 2004, Routledge: Abingdon
8. Bedford H., Elliman D.: Improved immunisation services will benefit disadvantaged children. Guidelines in Practice, 2010; 13 (1): 31–35
9. Shefer A., Briss P., Rodewald L., et al.: Improving immunization coverage rates: an evidence-based review of the literature. Epidemiol. Rev., 1999; 21 (1): 96–142
10. Bedford H.: Childhood immunisation: achievements and challenges. From the World Health Organization Global Health Histories Lunchtime seminars series 2011. http://www.who.int/global_health_histories/seminars/2011/en/index.html
11. Gardner B., Davies A., McAteer J., Michie S.: How can MMR uptake be increased? A literature review and intervention feasibility study. www.londonprogrammes.nhs.uk/wp-content/uploads/2011/03/UCHL-How-can-MMR-uptake-be-increased-report.pdf
12. Szilagyi P.G., Bordley C., Vann J.C., et al.: Effect of patient reminder/recall interventions on immunization rates: a review. JAMA, 2000; 284 (14): 1820–1827
13. Hall M.A., Dugan E., Zheng B., Mishra A.K.: Trust in physicians and medical institutions: what is it, can it be measured, and does it matter? The Milbank Quarterly, 2001; 79 (4): 613–639
14. Anderson C.J.: The psychology of doing nothing: forms of decision avoidance result from reason and emotion. Psychol. Bull., 2003; 129 (1): 139–167
15. Kardas P., Zasowska A., Dec J., Stachurska M.: Reasons for low influenza vaccination coverage: cross-sectional survey in Poland. Croat. Med. J., 2011; 52 (2): 126–133
16. Ramsay M.E., Yarwood J., Lewis D., et al.: Parental confidence in measles, mumps and rubella vaccine: evidence from vaccine coverage and attitudinal surveys. Br. J. Gen. Pract., 2002; 52 (484): 912–916
17. Brown K.F., Long S.J., Ramsay M., et al.: UK parents’ decision-making about measles-mumps-rubella (MMR) vaccine 10 years after the MMR-autism controversy: a qualitative analysis. Vaccine, 2012; 30 (10): 1855–1864
18. Visschers V.H.M., Meertens R.M., Passchier W.W.F., De Vries N.N.K.: Probability information in risk communication: a review of the research literature. Risk Analysis, 2009; 29 (2): 267–287
19. Edwards A., Elwyn G.: Communicating about risks and benefits of treatment and care options. W: Jones R., Britten N., Culpepper L., et al. (eds.): Oxford textbook of primary medical care. Vol. 1. England, Oxford University Press, 2004
20. Meszaros J.R., Asch D.A., Baron J., et al.: Cognitive processes and the decisions of some parents to forego pertussis vaccination for their children. J. Clin. Epidemiol., 1996; 49 (6): 697–703
21. Ritov I., Baron J.: Reluctance to vaccinate: Omission bias and ambiguity. J. Behav. Decis. Making, 1990; 3 (4): 263–277
22. Wroe A.L., Bhan A., Salkovskis P., Bedford H.: Feeling bad about immunising our children. Vaccine, 2005; 23 (12): 1428–1433
23. Brown K.F., Kroll J.S., Hudson M.J., et al.: Omission bias and vaccine rejection by parents of healthy children: Implications for the influenza A/H1N1 vaccination programme. Vaccine, 2010; 28 (25): 4181–4185
24. Baron J.: The effect of normative beliefs on anticipated emotions. J. Personality Social Psych., 1992; 63: 320–330
25. Brown K.F., Shanley R., Cowley N.A., et al.: Attitudinal and demographic predictors of measles, mumps and rubella (MMR) vaccine acceptance: development and validation of an evidence-based measurement instrument. Vaccine, 2011; 29 (8): 1700–1709
26. Brown K., Fraser G., Ramsay M., et al.: Attitudinal and demographic predictors of measles-mumps-rubella vaccine (MMR) uptake during the UK catch-up campaign 2008–09: cross-sectional survey. PLoS One, 2011; 6 (5): e19 381
27. Chapman G.B., Coups E.J.: Time preferences and preventive health behavior: Acceptance of the influenza vaccine. Med. Decis. Making, 1999; 19: 307–314
28. Freed G.L., Clark S.J., Butchart A.T., et al.: Sources and perceived credibility of vaccine-safety information for parents. Pediatrics, 201; 127 (supl. 1): S107–S112
29. Tversky A., Kahneman D.: Judgment under uncertainty: heuristics and biases. Science, 1974; 185 (4157): 1124–1131
30. Boyce T.: Health, risk and news: The MMR vaccine and the media. New York, Peter Lang, 2007
31. Skea Z.C., Entwistle V.A., Watt I., Russell E.: ‘Avoiding harm to others’ considerations in relation to parental measles, mumps and rubella (MMR) vaccination discussions – an analysis of an online chat forum. Soc. Sci. Med., 2008; 67 (9): 1382–1390
32. Fine P.E.M.: Herd immunity: history, theory, practice. Epidemiol. Rev., 1993; 15 (2): 265–302
