Jak racjonalnie podejmować decyzje o szczepieniu – czy można wykorzystać zarządzanie ryzykiem?

Data utworzenia:  13.12.2012
Aktualizacja: 08.04.2014
dr med. Ernest Kuchar
Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Specjalnie dla Medycyny Praktycznej

„Tylko wtedy uda nam się pojąć, jak wielkim cudem jest życie, gdy będziemy
gotowi przyjąć niespodzianki, jakie niesie nam los.”

Paulo Coelho

Wprowadzenie

Czym jest ryzyko?

Nasze życie, w tym funkcjonowanie w społeczeństwie i praca, nierozerwalnie wiąże się z zagrożeniami, których znaczenie określa ryzyko. Pojęcie ryzyka w szerokim rozumieniu oznacza niepewność o charakterze zagrożenia związaną ze zdarzeniem lub naszym działaniem.

Ryzyko występuje tak w życiu prywatnym, jak i zawodowym. Zagrożenia mogą wynikać z przyczyn naturalnych i katastrof, wypadków, zamierzonego ataku, naszych świadomych działań lub zdarzeń o niepewnym i nieprzewidywalnym charakterze. Jadąc samochodem, ryzykujemy wypadek drogowy, posiłek w restauracji związany jest z ryzykiem dolegliwości żołądkowo-jelitowych, przyjmowanie ibuprofenu (podobnie jak innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych) wiąże się z ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego lub toksycznej nekrolizy naskórka. W następstwie konfliktu z szefem możemy stracić pracę. Kontakt z chorym na krztusiec lub odrę wiąże się z ryzykiem zachorowania, a zabieg chirurgiczny z ryzykiem powikłań. Pobytowi w szpitalu towarzyszy ryzyko zakażenia szpitalnego.

Ryzyko jest miarą zarówno zagrożeń wynikających ze zdarzeń od nas niezależnych, jak i będących konsekwencją podjętych świadomych decyzji. Aby zrozumieć istotę zagadnienia, w zupełności wystarczy zapamiętać, że ryzyko jest proporcjonalne do prawdopodobieństwa wystąpienia zdarzenia oraz wielkości strat, które może to niekorzystne zdarzenie spowodować. W czasie spaceru w pochmurny dzień możemy zginąć trafieni piorunem, w czasie kąpieli w wannie możemy zasłabnąć i się utopić. Zdarzenia te są jednak bardzo rzadkie, bardzo mało prawdopodobne, dlatego pomimo śmiertelnego zagrożenia, ryzyko związane ze spacerem w niepogodę czy kąpielą w wannie uznajemy za bardzo małe.

Czy można świadomie ograniczyć ryzyko? Jak najbardziej. Nasze zamierzone działania mogą istotnie zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia niekorzystnych zdarzeń, czyli zmniejszyć ryzyko. Przykładowo, aby ograniczyć ryzyko wypadku w trakcie wykonywania manewrów samochodem, nieustannie uważamy na ruch pojazdów na ulicy, dbamy też o stan techniczny auta. Podobnie, by zmniejszyć ryzyko strat związanych z włamaniem do mieszkania, montujemy solidne zamki i wykupujemy ubezpieczenie, które pokryje część strat w razie ewentualnej kradzieży. Zwróćmy uwagę, że ryzyka nie możemy całkowicie uniknąć, czy zupełnie wyeliminować. Z konieczności zgadzamy się na możliwość wystąpienia zagrożeń o bardzo małym prawdopodobieństwie – zdecydowana większość z nas nie rezygnuje na przykład ze „śmiertelnie groźnej” kąpieli w wannie, co określa się jako akceptację określonego poziomu ryzyka. Nawet najlepszym kierowcom zdarzają się wypadki, co wcale nie oznacza, że całkowicie rezygnujemy z jazdy samochodami. Podobnie nawet tragiczna katastrofa lotnicza nie sprawia, że przestajemy korzystać z samolotów. Według statystyk amerykańskich, w tym około 300-milionowym kraju każdego roku 350 osób traci życie, topiąc się w czasie kąpieli w wannie, a 200 – dławiąc się śmiertelnie posiłkiem złożonym z pokarmów stałych. Prawdopodobieństwo tych zdarzeń wynosi odpowiednio około 1,17 na milion i 0,67 na milion. Konsekwencje są w obu przykładach jednakowo tragiczne, zatem łatwo porównać ryzyko obu zdarzeń: kąpiel w wannie wiąże się z prawie 2-krotnie większym ryzykiem zgonu niż zadławienie jedzeniem. Podobnie jazda na motocyklu wiąże się z większym ryzykiem urazu niż jazda samochodem. Odnosząc się do opisanych przykładów, generalnie akceptujemy ryzyko związane z kąpielą i jedzeniem, praktycznie wszyscy zgadzamy się na ryzyko korzystania z samochodów, natomiast niektórzy z nas uznają jazdę motocyklem za zbyt ryzykowną i jej unikają. Akceptacja określonego poziomu ryzyka jest kwestią indywidualnego wyboru, zależy od naszej percepcji ryzyka, wyznawanych zasad i wartości.

Pierwsze próby podejmowania decyzji o szczepieniach na podstawie oceny ryzyka pochodzą z XVIII wieku, gdy upowszechniające się wówczas w Europie szczepienia przeciwko ospie prawdziwej za pomocą krowianki było bardzo ryzykowne. Podanie szczepionki związane było ze śmiercią 1 osoby na 50 szczepionych, czyli śmiertelnością sięgającą 2%. Mimo tak dużego ryzyka niepożądanego odczynu po szczepieniu, korzyści z wakcynacji były oczywiste: ryzyko zachorowania na ospę prawdziwą i zgonu w jej następstwie – a na ospę prawdziwą, chorobę powszechną, umierała co szósta zakażona osoba (16%) – wielokrotnie przewyższało ryzyko związane ze szczepieniem. W dzisiejszych czasach tak duże ryzyko związane ze szczepieniem byłoby społecznie nie do zaakceptowania, nie mniej jednak obiektywnie decyzja o stosowaniu krowianki podejmowana w XVIII wieku była racjonalna, bo dzięki wakcynacji kilkukrotnie zmniejszało się ryzyko zgonu (z 16 do 2% przy założeniu pełnej skuteczności).

Co oznacza zarządzanie ryzykiem?

Pojęcie zarządzania ryzykiem znane jest od ponad 100 lat i wywodzi się z nowoczesnego zarządzania przedsiębiorstwami, dla których konieczność ograniczenia ryzyka prowadzonej działalności gospodarczej jest warunkiem wieloletniego sprawnego funkcjonowania. Zarządzanie ryzykiem w gospodarce oznacza racjonalne podejmowanie decyzji mających na celu wykorzystanie zasobów firmy do zmniejszenia zagrożeń i przygotowania się na możliwe do przewidzenia problemy. Idee racjonalnego podejmowania decyzji na podstawie oceny możliwych zagrożeń, które są wykorzystywane przez firmy, można z powodzeniem zastosować w uproszczonej formie w życiu codziennym, na przykład w procesie podejmowania decyzji zmniejszających zagrożenia zdrowotne, w tym dotyczących szczepień ochronnych jako najważniejszej interwencji pozwalającej ograniczyć zachorowania na choroby zakaźne.

Zarządzanie ryzykiem

Na zarządzanie ryzykiem składa się kolejno:

  1. identyfikacja możliwych niekorzystnych zdarzeń (zagrożeń),
  2. ocena prawdopodobieństwa ich wystąpienia i możliwych następstw,
  3. monitorowanie i podjęcie działań w celu zminimalizowania sumarycznego ryzyka.

1. Identyfikacja ryzyka polega na przewidywaniu i ocenie, jakie zagrożenia i problemy mogą nas spotkać, szczególnie przy podjęciu zamierzonego, planowanego działania. Przykładowo spróbujmy ocenić, jakie konsekwencje może mieć dla nas wycieczka do tropiku. W tym celu identyfikujemy możliwe zagrożenia. Zaczynając od podróży, możemy ulec wypadkowi komunikacyjnemu w drodze na lotnisko, możemy się spóźnić na samolot, a lot samolotem wiąże się z ryzykiem katastrofy powietrznej. Na miejscu może wystąpić trzęsienie ziemi, powódź lub zamieszki. A z sytuacji bardziej prawdopodobnych – możemy paść ofiarą kradzieży, możemy zgubić dokumenty, zachorować na biegunkę podróżnych lub poważniejszą chorobę (np. WZW typu A albo zimnicę).

Tabela 1. Punktowa ocena częstości występowania zdarzenia

Częstość występowania Określenie słowne Prawdopodobieństwo wystąpienia w praktyce lekarza Ocena punktowa
≥1/10 bardzo często prawie pewne 5
≥1/100 do ≤1/10 często bardzo prawdopodobne 4
≥1/1000 do ≤1/100 niezbyt często możliwe przynajmniej raz na kilka lat 3
≥1/10 000 do ≤1/1000 rzadko mało prawdopodobne, trafia się co 5–10 lat 2
<1/10 000 bardzo rzadko nieprawdopodobne, rzadziej niż raz na 10 lat 1

Tabela 2. Punktowa ocena oddziaływania zagrożeń

Punktacja 5 4 3 2 1
opis katastrofalne poważne umiarkowane małe nieznaczne
kryteria finansowe (strata w złotówkach) >500 000 100 000–500 000 10 000–100 000 1000–10 000 <1000
ochrona zdrowia i bezpieczeństwa osób utrata życia poważne zagrożenie zdrowia istotne zagrożenie zdrowia niewielkie zagrożenie zdrowia mało istotne dolegliwości

2. Zidentyfikowane zagrożenia należy następnie ocenić pod względem prawdopodobieństwa wystąpienia oraz ciężkości możliwych następstw (wielkości strat) i uszeregować w zależności od przypisanego ryzyka. Zwróćmy uwagę, że prawdopodobieństwo wystąpienia opisanych zagrożeń zależy od lokalnej sytuacji (pogody, sytuacji społeczno-politycznej i występowania chorób), którą można ocenić przed wyjazdem, na przykład korzystając z publicznie dostępnych danych statystycznych i epidemiologicznych.

Dla uproszczenia można przyjąć, że niekorzystne zdarzenie uznajemy za:

  1. prawie pewne – gdy przytrafia się w naszej sytuacji kilka razy w roku,
  2. wysoce prawdopodobne – gdy zachodzi około raz w roku,
  3. prawdopodobne – gdy zdarza się w przybliżeniu raz na 5 lat,
  4. możliwe – gdy zdarza się w ciągu dekady,
  5. mało prawdopodobne – gdy jeszcze rzadziej. Za zdarzenia rzadkie uznajemy natomiast sytuacje bardzo mało prawdopodobne, ale nie niemożliwe.

Jest to najtrudniejsza część oceny ryzyka ze względu na częsty brak potrzebnych danych. Ocenę punktową prawdopodobieństwa (częstości) wystąpienia działań niepożądanych przedstawiono w tabeli 1. Jak widać z przedstawionej listy uszeregowanych zagrożeń, przy wyjeździe do tropiku najbardziej prawdopodobna jest biegunka podróżnych, choć jej następstwa są względnie łagodne.

Oceniając następstwa, staramy się je zakwalifikować do jednej z pięciu kategorii:

  1. tragicznych (katastrofalnych) – za które umownie uznano śmierć lub kalectwo,
  2. poważnych – na przykład choroba zagrażająca śmiercią lub trwałymi powikłaniami, lub przynosząca bardzo duże straty materialne,
  3. umiarkowanych – choroba wymagająca kosztownego, długotrwałego leczenia lub przynosząca duże straty materialne,
  4. małych – choroba łatwo uleczalna lub samoistnie ustępująca,
  5. nieznacznych (nieistotnych) – na przykład niewielkie dolegliwości bez następstw lub małe straty materialne.

W odniesieniu do szczepień będzie to na przykład ocena ciężkości możliwych powikłań choroby, przed którą chroni szczepienie. Uproszczoną, punktową ocenę oddziaływania zagrożeń przedstawiono w tabeli 2.

Do racjonalnego podejmowania decyzji dotyczących szczepień wystarcza przybliżona ocena ryzyka. Ponieważ ryzyko jest proporcjonalne do prawdopodobieństwa wystąpienia niekorzystnego zdarzenia oraz wielkości strat, które może to zdarzenie spowodować, uproszczona ocena ryzyka w skali punktowej polega na pomnożeniu oceny punktowej prawdopodobieństwa wystąpienia przez ocenę punktową ważności oddziaływania zagrożeń.

3. Kolejnym etapem zarządzania ryzykiem jest wybór działań służących opanowaniu i kontrolowaniu ryzyka. Do dyspozycji mamy następujące możliwości:

  1. unikanie ryzyka – na przykład rezygnujemy z podróży, unikając w ten sposób ryzyka z nią związanego,
  2. redukcja ryzyka – zmniejszenie ryzyka przez przygotowanie się na zagrożenia,
  3. podzielenie się ryzykiem – na przykład wykupienie ubezpieczenia od kradzieży, wówczas część ryzyka strat przejmie na siebie ubezpieczyciel,
  4. akceptacja ryzyka – pogodzenie się z ryzykiem (np. zgromadzenie własnych rezerw finansowych na wypadek kradzieży).

W dalszej części artykułu skupimy się na aktywnym podejściu, czyli podjęciu świadomych działań mających na celu redukcję ryzyka. Zaczynamy od oceny, które zagrożenia można zmniejszyć przez podjęcie dostępnych działań, tak aby ryzyko związane z zagrożeniem zmniejszyło się do akceptowalnego poziomu. W opisanym przykładzie podróży do tropików możemy na przykład się zdecydować na szczepienia przeciwko WZW typu A przed wyjazdem oraz na profilaktykę farmakologiczną zimnicy. Przyjrzyjmy się kolejnym przykładom.

Szczepienie przeciwko durowi brzusznemu przed wyjazdem turystycznym do Indii

Ryzyko zachorowania jest małe, wynosi około 1 na 500 000 podróżujących, jednak wiąże się ze stosunkowo dużą śmiertelnością, szacowaną na około 1%. Czy warto się szczepić? Oceńmy w skali punktowej ryzyko duru brzusznego (prawdopodobieństwo wystąpienia razy siła oddziaływania): 1 punkt za częstość występowania, 4–5 punktów za poważne zagrożenie zdrowia lub utratę życia. Wynik wynosi 4–5 punktów. Po podaniu szczepionki stosunkowo rzadko występują nieistotne działania niepożądane. W charakterystyce produktu leczniczego Typhim Vi podano, że działania niepożądane są rzadkie, czyli występują z częstością ≥1/10 000 do ≤1/1000, co oceniamy na 2 punkty. Działania niepożądane są mało istotne, zatem następstwa określamy na 1 punkt. Wynik oceny ryzyka szczepienia to 2 punkty. Zarządzanie ryzykiem wskazuje, że właściwa decyzja minimalizująca ryzyko to szczepienie przeciwko durowi brzusznemu przed wyjazdem do Indii.

Rutynowe szczepienie przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi

1. Błonica obecnie występuje rzadko, niemniej jednak w razie zachorowania śmiertelność sięga 5%. Przyczyną tężca jest zakażenie przyranne laseczką Clostridium tetani, wszędobylskiego drobnoustroju występującego na całym świecie, dlatego częstość występowania tężca zależy głównie od odsetka zaszczepionej populacji na danym terenie. W krajach rozwiniętych odsetek ten jest duży, więc zapadalność jest bardzo mała, natomiast w krajach biedniejszych zapadalność na tężec jest duża. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) szacuje, że w latach 2000–2003 na tężec zmarło 290 000 osób, głównie noworodków. Śmiertelność w przebiegu tężca przy prawidłowym leczeniu wynosi aktualnie około 3%. U co 8. chorego niemowlęcia krztusiec powoduje zapalenie płuc, u co 20. uszkodzenie mózgu. Śmiertelność wynosi natomiast około 0,5%. Oceniamy ryzyko: w razie braku szczepień zachorowanie na błonicę jest możliwe (3 pkt) i wiąże się z dużą śmiertelnością (5 pkt), ocena ryzyka błonicy wynosi więc 15 punktów. Ryzyko tężca podobnie oceniamy na 15 punktów. Ryzyko krztuśca także można określić na 15 punktów. Łączne ryzyko wymienionych chorób oceniamy na 45 punktów.

2. Ryzyko działań niepożądanych związanych ze szczepieniem to bardzo częste (>10%), ale niegroźne odczyny miejscowe w miejscu wstrzyknięcia (obrzęk, ból, stwardnienie), co oceniamy na 5 punktów; częste: zaczerwienienie w miejscu wstrzyknięcia, świąd i gorączka, co daje 8 punktów (4 pkt razy 2). Drgawki gorączkowe otrzymują 6 punktów (3 pkt za średnie zagrożenie zdrowia razy 2 pkt za rzadkie występowanie). Poważne zdarzenie niepożądane – encefalopatia (choć nie udowodniono związku przyczynowo-skutkowego) – występuje po szczepieniu DTP u około 1 na 1 000 000 dzieci, co oceniamy na 4 punkty (4 pkt razy 1 pkt za częstość występowania). Razem szacunkowe ryzyko niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP) wynosi 23 punkty.

3. Bilans i wniosek: ryzyko związane ze szczepieniem (23 pkt) to znacznie mniej niż ryzyko chorób, przed którymi szczepienie chroni (45 pkt). Szczepienie DTP pozwala zatem zmniejszyć ryzyko zdrowotne, dlatego jest powszechnie stosowane na całym świecie.

Szczepienie przeciwko ospie wietrznej

1. Choroba jest powszechna, zwykle przebiega łagodnie, chorują praktycznie wszyscy nieszczepieni. Ryzyko ospy o łagodnym przebiegu oceniamy na 2 punkty razy 5 punktów (prawie pewne zachorowanie), co daje 10 punktów. Zapalenie mózgu jako powikłanie rozwija się u 1 na 5000–50 000 chorych na ospę, co oceniamy na 4 punkty. Półpasiec, który jest częstym powikłaniem o średnim zagrożeniu (4 pkt razy 3 pkt), oceniamy na 12 punktów. Pozostałe powikłania (a jest ich wiele) pomijamy dla uproszczenia oceny ryzyka. Ryzyko ospy wietrznej oceniamy łącznie na 26 punktów.

2. Ryzyko NOP po szczepieniu przeciwko ospie wietrznej to przede wszystkim osutka skórna pojawiająca się u 4–6% szczepionych, co oceniamy na 8 punktów (2 pkt za niewielkie zagrożenie zdrowia, razy 4 pkt za częstość) oraz bardzo częste (>10%), ale niegroźne odczyny w miejscu wstrzyknięcia (obrzęk, ból, stwardnienie), co określamy na 5 punktów. Łącznie ryzyko NOP wynosi 13 punktów.

3. Bilans i wniosek: ryzyko związane ze szczepieniem (13 pkt) jest znacznie mniejsze niż ryzyko związane z zachorowaniem (26 pkt). W sytuacji powszechnych zachorowań szczepienie przeciwko ospie wietrznej zmniejsza ryzyko zdrowotne, dlatego powinno się je stosować powszechnie.

Szczepienie dzieci przeciwko grypie

1. Grypa jest chorobą zakaźną przyczyniającą się szacunkowo do 40 000–220 000 zgonów w Europie. Zachorowania dotyczą około 30% populacji dziecięcej rocznie. Do grupy dużego ryzyka ciężkiego przebiegu należą dzieci do ukończenia 2. roku życia (szczególnie niemowlęta) oraz dzieci przewlekle chore. Częstość hospitalizacji w grupie dzieci <2 lat jest podobna do częstości w populacji ludzi starszych i wynosi około 0,9 na 1000 rocznie. Odsetek powikłań w postaci drgawek gorączkowych sięga wśród hospitalizowanych 6–25%. Łączna umieralność z powodu grypy w przeciętnej populacji osób <19. roku życia wynosi 0,1–0,3 zgonów na 100 000. Obliczone na tej podstawie ryzyko zdrowotne grypy szacujemy na: 1 razy 5 punktów za zgony, 2 razy 3 punkty za hospitalizacje, 2 razy 3 punkty za powikłania chorobowe oraz 5 razy 2 punkty za zachorowania. Razem 27 punktów.

2. Szczepienie może często powodować mało istotne NOP, takie jak ból głowy, mięśni i stawów, gorączka i złe samopoczucie; rzadko zdarzają się reakcje skórne, leukopenia, małopłytkowość, nerwoból, a bardzo rzadko – ciężkie odczyny niepożądane (np. wstrząs anafilaktyczny, obrzęk naczynioruchowy i uogólnione zapalenie naczyń). Ryzyko związane ze szczepieniem oceniamy na: 4 razy 1 punkt za częste, mało istotne działania niepożądane, 3 razy 2 punkty za reakcje skórne, 1 raz 4 punkty za ciężkie działania niepożądane. Razem 14 punktów. Problem stanowi względnie mała skuteczność szczepionki inaktywowanej u dzieci, szacowana na 30–80% (zależnie od sezonu i trafności doboru antygenów). W ocenie bilansu konieczne jest zatem uwzględnienie poprawki na skuteczność, gdyż tylko część szczepionych odniesie korzyść, a wszyscy szczepieni będą narażeni na NOP. Po podzieleniu ryzyka związanego ze szczepieniem przez 0,3–0,8 oszacowanie ryzyka zwiększa się do 17,5–46,7 punktów.

3. Bilans i wniosek: porównanie ryzyka uzasadnia stosowanie szczepionek przeciwko grypie u dzieci przy ich względnej skuteczności wynoszącej >51%, jeśli bowiem skuteczność jest mniejsza, to ryzyko NOP przeważa nad korzyściami ze szczepienia.

Subiektywna interpretacja ryzyka

Pacjenci zwykle podejmują decyzje dotyczące szczepień na podstawie subiektywnej oceny korzyści i zagrożeń związanych ze szczepieniami.

Odbiór ryzyka zależy od:

  • indywidualnej, subiektywnej oceny prawdopodobieństwa występowania zagrożeń,
  • znaczenia przypisywanego zagrożeniom,
  • dotychczasowego doświadczenia,
  • typu osobowości,
  • wyznawanych wartości,
  • wpływu najbliższych, autorytetów, społeczności lokalnej oraz mediów.
  • Jest oczywiste, że przeszacowanie częstości występowania NOP i ich następstw zawyża subiektywną ocenę ryzyka szczepień, co przy jednoczesnym niedocenianiu chorób i ich powikłań jest przyczyną odmowy zgody na szczepienie. Pacjent jest przy tym przekonany o słuszności podjętej, nieraz po długim namyśle, w jego przekonaniu racjonalnej decyzji. Z punktu widzenia zarządzania ryzykiem błędna decyzja jest następstwem subiektywnego odbioru ryzyka zamiast oparcia się na rzetelnych danych epidemiologicznych i statystycznych.

    Podejmowanie decyzji zgodne z zasadami zarządzania ryzykiem

    Podejmując istotne decyzje, należy się kierować oderwanym od emocji obiektywnym ryzykiem statystycznym. Podstawą zarządzania ryzykiem jest świadomość wszechobecnego ryzyka – każda bowiem decyzja jest związana z określonym ryzykiem. W odniesieniu do szczepień oznacza to, że każdy człowiek powinien zrozumieć, że może zachorować na chorobę zakaźną zgodnie z lokalną epidemiologią. Rzecz jasna ryzyko jest większe w przypadku częstych chorób (np. ospy wietrznej lub grypy), mniejsze w przypadku chorób rzadkich (np. duru brzusznego), ale istnieje zawsze i ma w dużej mierze charakter losowy. Osobnicze czynniki predysponujące (tzw. czynniki ryzyka, np. upośledzona odporność, współistnienie chorób przewlekłych, styczność i narażenie lub zachowania sprzyjające zakażeniu) zwiększają niebezpieczeństwo zachorowania, ale czasem chorują też młodzi, zdrowi ludzie, bez jakichkolwiek znanych czynników ryzyka.

    Kolejnym zagrożeniem jest przebieg choroby. Jej powikłania również występują z różną częstością, czyli z mniejszym lub większym prawdopodobieństwem. Analogicznie jak w przypadku zagrożenia zachorowaniem, czynniki osobnicze mają wpływ na prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań. Okres noworodkowy, starszy wiek, ciąża i współistnienie chorób przewlekłych zwykle zwiększają prawdopodobieństwo powikłań. Przykładowo, u ciężarnych spodziewamy się ciężkiego przebiegu grypy lub ospy wietrznej, ale podobnie jak w przypadku zagrożenia zachorowaniem powinniśmy pamiętać, że występowanie powikłań ma częściowo charakter losowy. Oznacza to, że możliwy jest rozwój ciężkich powikłań pogrypowych u dotąd w pełni zdrowego, młodego człowieka, choć taki scenariusz jest mniej prawdopodobny niż ciężki przebieg grypy u pacjenta po 65. roku życia ze współistniejącą przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, u którego spodziewamy się wręcz ciężkiego przebiegu grypy.

    Szczepienie, jak każda interwencja medyczna, także wiąże się z ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych (NOP). Podobnie jak w przypadku prognozowania przebiegu choroby zakaźnej, znane są czynniki osobnicze zwiększające prawdopodobieństwo powikłań poszczepiennych, na przykład uczulenie na składnik szczepionki lub wystąpienie NOP po jej wcześniejszych dawkach. W Charakterystyce Produktu Leczniczego oraz w wytycznych praktyki klinicznej stany takie są wymienianie jako specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania albo wręcz przeciwwskazania. Ponieważ warunkiem stosowania szczepionki jest ocena jej bezpieczeństwa w dużych grupach pacjentów, prawdopodobieństwo wystąpienia najczęstszych powikłań poszczepiennych jest dobrze znane. Szczepienia są bezpieczne, przez co rozumiemy – podobnie jak w podawanym na wstępie przykładzie „kąpieli w wannie” – że prawdopodobieństwo wystąpienia poważnych zdarzeń niepożądanych jest bardzo małe. Udowodnienie bezpieczeństwa jest niezbędnym warunkiem dopuszczenia szczepionki do użytku.

    Kolejnym elementem zarządzania ryzykiem w szczepieniach jest jego ocena (bilans), czyli oszacowanie prawdopodobieństwa wystąpienia zagrożenia i jego oddziaływania oraz porównanie ryzyka choroby z ryzykiem szczepienia. Decyzja i działania podjęte zgodnie z zarządzaniem ryzykiem mają zmniejszyć ryzyko zdrowotne. W indywidualnym przypadku pacjenta może to być szczepienie lub rezygnacja ze szczepienia. Decyzja o rezygnacji ze szczepienia jest uzasadniona w przypadku małego zagrożenia chorobą i jej powikłaniami lub zwiększonego ryzyka niekorzystnych następstw szczepienia. Przykładowo, w Polsce nie zaleca się rutynowych szczepień przeciwko wściekliźnie, jak też nie szczepi się rutynowo ciężarnych przeciwko ospie wietrznej.

    Trudno może być podjąć decyzję w przypadku braku kompletnych danych, nie mniej powinna ona być zgodna z zarządzaniem ryzykiem, oparta na przybliżonych wynikach obliczeń, a nie na emocjach i subiektywnym odbiorze ryzyka. Chodzi o to, aby zastąpić reakcje odruchowe, decyzje podejmowane szybko i bezrefleksyjnie, wynikające ze skłonności naszego niedoskonałego mózgu do korzystania z heurystyk poznawczych, przez wyższą jakościowo ocenę ryzyka. Należy także zrozumieć ludzką instynktowną chęć do unikania niebezpieczeństwa prowadzącą często do zachowawczej rezygnacji z interwencji medycznej (np. szczepienia) w przypadku pojawienia się jakichkolwiek wątpliwości, co w pojęciu społecznym jest niekiedy odbierane jako „pozytywna ostrożność” (łatwiej zaakceptować grzech zaniechania niż grzech nadgorliwości). Innymi słowy, w razie wątpliwości ludzie zwykli mówić „lepiej nie, lepiej poczekać”.

    Podsumowanie

    Istotą koncepcji zarządzania ryzykiem w dziedzinie zdrowia nie jest przeciwstawianie się ryzyku za wszelką cenę, co jest niemożliwe w praktyce, lecz podejmowanie racjonalnych decyzji mających na celu ograniczenie ryzyka utraty zdrowia. Zarządzanie ryzykiem w szczepieniach polega na świadomym wykorzystaniu szczepień do zminimalizowania ryzyka chorób zakaźnych zgodnie z aktualną wiedzą i lokalnymi danymi epidemicznymi. Podejmując decyzje dotyczące szczepień, powinniśmy się kierować porównaniem obiektywnego ryzyka, tak NOP, jak choroby zakaźnej oraz jej powikłań. i podjąć działanie (szczepienie lub nieszczepienie) zapewniające pacjentowi mniejsze ryzyko, czyli większe bezpieczeństwo zdrowotne. Są większe szanse, że racjonalna decyzja oparta na szacunkowych danych przyniesie korzystniejsze efekty niż decyzja oparta na subiektywnej ocenie ryzyka. Kierowanie się potwierdzonymi naukowo wskazaniami i przeciwwskazaniami do szczepienia, sytuacją zdrowotną i aktualnymi danymi epidemicznymi pozwoli na obiektywne podejmowanie podobnych, racjonalnych decyzji przez różnych lekarzy, z korzyścią dla pacjentów i autorytetu środowiska lekarskiego. Zarządzanie ryzykiem w szczepieniach polega na redukcji ryzyka zdrowotnego związanego z zachorowaniem na choroby zakaźne przez zastosowanie wybranych szczepień ochronnych w uzasadnionych sytuacjach u indywidualnych pacjentów.

    Piśmiennictwo
    1. www.zarzadzanieryzykiem.pl
    2. Zarządzanie ryzykiem w sektorze publicznym. Podręcznik wdrożenia systemu zarządzania ryzykiem w administracji publicznej w Polsce. Polski podręcznik procesu zarządzania ryzykiem. http://www.mf.gov.pl/_files_/koordynacja_kontroli_finansowej_i_audytu_wewnetrznego/kontrola_zarzadcza/metodyka_i_dobre_praktyki/zarzadzanie_ryzykiem_w_sektorze_publicznym.pdf
    3. Gates S., Smith L.A., Fisher J.D., Lamb S.E.: Systematic review of accuracy of screening instruments for predicting fall risk among independently living older adults. J. Rehabil. Res. Dev., 2008; 45: 1105–1116
    4. Clinical risk management guidelines for the Western Australian health system. Information Series, nr 8. www.safetyandquality.health.wa.gov.au/docs/clinical_risk_man/Clinical_risk_man_guidelines_wa.pdf
    5. McGovern J.: Management of risk in psychiatric rehabilitation. The Psychologist, 1996: 405–408
    6. Covello V.T., Mumpower J.: Risk analysis and risk management an historical perspective. Risk Analysis, 1985, 5: 103–120
    7. Shortreed J., Hicks J., Craig L.: Basic frameworks for risk management. Final report prepared for The Ontario Ministry of the Environment, 28 marca 2003
    8. Shemer M.: The believing brain. Henry Holt and Company, LLC, New York, 2011
    9. Risk management basics. Risk management division. February 2010. http://www.ofm.wa.gov/rmd/publications/rmbmanual.pdf
    10. Matkowska-Kocjan A., Szenborn L.: Bezpieczeństwo szczepień w świetle najnowszej wiedzy medycznej. Przewodnik Lekarza, 2010; 5: 23–28
    Wybrane treści dla pacjenta
    • Grypa - zapobieganie. Co oprócz szczepień chroni przed grypą?
    • Szczepienie przeciwko gruźlicy
    • Szczepienie przeciwko grypie u dzieci
    • Szczepienia przeciwko grypie dla pacjentów 50+. Dlaczego należy się szczepić?
    • Grypa
    • Półpasiec - objawy, przyczyny, powikłania, leczenie
    • Ospa wietrzna
    • Szczepienie przeciwko pałeczce hemofilnej typu b (Hib)
    • Szczepienie przeciwko meningokokom
    • Szczepienia przed wyjazdem na Karaiby (Wyspy Karaibskie)

    Reklama

    Napisz do nas

    Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
    Pomóż redagować portal.
    Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

    Przegląd badań