Szczepienia obowiązkowe - wolność jednostki a bezpieczeństwo społeczności

Tło filozoficzne

Starożytność i średniowiecze skoncentrowane było przede wszystkim na wspólnocie – politycznej, religijnej, rodzinnej, lokalnej – a kluczowym pojęciem było „dobro wspólne” (res publica, bonum communae). Od około XVI wieku, czyli w epoce nowożytności i współczesności, dokonało się znaczące przesunięcie w obszarze idei, stawiając na pierwszym miejscu jednostkę i jej wolność. To właśnie te dwie wielkie wartości: dobro wspólne oraz wolność jednostki, stanowią oś sporu w dzisiejszej opiece zdrowotnej, w tym w wakcynologii.

Dychotomia ta stanowi wręcz konstytutywny element naszego ponowoczesnego (jak się go coraz częściej określa) świata; wydaje się nawet, że z każdym rokiem napięcie to staje się bardziej dotkliwe i trudniejsze do przezwyciężenia. Niemniej filozofia nie jest w takich sporach bezradna, mogąc korzystać nie tylko z rozwiązań przygotowywanych ad hoc, ale również z bogatej ponad dwu tysiącletniej tradycji. Poniżej przedstawiam kilka przykładowych sposobów rozwiązania konfliktu moralnego pomiędzy wolnością jednostki a dobrem wspólnym.

• Pierwszy z nich stanowi tzw. zasadę personalistyczną, wyrażającą ducha nowożytności, sformułowaną najpierw przez Immanuela Kanta, a później powtórzoną m.in. przez Karola Wojtyłę: osoba „nie powinna być dla drugiej osoby li tylko środkiem do celu. […] Gdy ktoś inny traktuje ją wyłącznie jako środek do celu, wówczas osoba zostaje pogwałcona w tym, co należy do samej jej istoty, a równocześnie stanowi jej naturalne uprawnienie”.¹ Ta sama reguła została wskazana przez tzw. Konwencję z Oviedo, będącą podstawowym w naszym kręgu kulturowym dokumentem dotyczącym etyki medycznej. Sygnatariusze konwencji w artykule drugim zatytułowanym Prymat istoty ludzkiej, podkreślają iż „Interes i dobro osoby ludzkiej przeważa nad wyłącznym interesem społeczeństwa lub nauki”.² Oznacza to, iż w przypadku jakiejkolwiek kolizji wolności i interesu jednostki z dobrem i interesem społeczeństwa absolutne pierwszeństwo należy przyznać dobru jednostki.
• Zasadę całościowości sformułowaną przez Tomasza z Akwinu można uznać za radykalnie odmienną próbę rozstrzygnięcia omawianego konfliktu. Najbardziej znany Doktor Kościoła pisał tak: „każda część jest podporządkowana całości, jak to co niedoskonałe, temu co doskonałe. Wszelka więc część z natury swej jest dla całości. Dlatego też, gdy odcięcie jakiegoś członka ciała jest niezbędne dla uratowania zdrowia całego ciała, np. z powodu gangreny lub zakażenia, wolno i trzeba go dokonać. Otóż każda pojedyncza osoba ma się tak do całej społeczności, jak część do całości. Dlatego jeśli jakiś człowiek jest niebezpieczny dla całej społeczności i swoim grzechem psuje drugich, jest rzeczą chwalebną i zdrową zabić go celem zachowania dobra wspólnego”.³ Oczywiście, nie można zapomnieć, iż powyższe słowa stanowią Tomaszową odpowiedź na pytanie o to, czy można zabijać grzeszników. Niemniej, opinię o prymacie dobra wspólnoty nad interesem pojedynczego członka tej wspólnoty niektórzy etycy chrześcijańscy przenoszą również na obszar medycyny.

Tadeusz Ślipko uważa, że „w przypadku świadomego siebie pacjenta, kiedy przewidywane ujemne skutki nie sięgają zbyt głęboko, a odmowa pacjenta na określone zabiegi okazuje się szkodliwa dla społeczeństwa, lekarz ma prawo zastosować przymusowe środki leczenia lub zapobiegania, ale tylko na podstawie upoważnienia ze strony władzy publicznej. Uzasadnieniem tej dyrektywy są wymogi dobra ogólnego, którego zabezpieczenie w warunkach życia społecznego należy do kompetencji odnośnych instytucji państwowych”.⁴ Zwolennicy zasady całościowości uznają zatem dobro społeczności („całości”) za ważniejsze niż dobro jednostki („części”), podkreślając prawo społeczności do obrony swoich interesów przed zagrożeniami mającymi swe źródło w wolności jej członków – uznając jednocześnie za warunek sine qua non formalnie wyrażoną zgodę społeczeństwa na stosowanie w danej sytuacji przymusu.

• Od powyższej opinii należy odróżnić znacznie bardziej popularną w dzisiejszych czasach zasadę utylitarystyczną. Brzmi ona: „To działanie jest najlepsze, które sprowadza największe szczęście dla największej ilości; zaś to jest najgorsze, które w podobny sposób powoduje nieszczęście”.⁵ Na czym polega różnica pomiędzy zasadą całościowości a zasadą utylitarystyczną? Ta druga utożsamia dobro z enumeratywną korzyścią, podczas gdy pierwsza dostrzega kontrowersję, dylemat moralny pomiędzy dwoma podobnymi wartościami, dobrami. Według zwolenników utylitaryzmu, przymusowe zaszczepienie jakiejś grupy wprost wynika z liczebnej przewagi tych, którym przyniesie to wymierną korzyść (stopień wyszczepienia społeczeństwa). Jeśli natomiast taki program szczepienia byłby korzystny jedynie dla niewielkiej grupy zagrożonych daną chorobą (np. skorelowanej z bardzo zaawansowanym wiekiem), wówczas w świetle zasady utylitarystycznej przymusowe szczepienie wszystkich członków społeczności byłoby złe, a przez to moralnie zakazane (rachunek utylitarystyczny wykazałby znaczną ilość uciążliwości – zło, i małą ilość zdrowia – dobro).
• Uważam wszystkie powyższe sposoby rozstrzygnięcia konfliktu pomiędzy interesem jednostki a interesem grupy za niewystarczające w obecnych czasach. Modne ostatnio pojęcie „globalnej wioski” poprawnie opisuje współczesny świat. Zależności pomiędzy poszczególnymi osobami, wspólnotami, a nawet narodami są znacznie większe niż jeszcze kilkadziesiąt lat temu. Widzimy to również w obszarze medycyny. Coraz istotniejszą rolę pełni systemowa profilaktyka całych społeczeństw, w tym także programy szczepień. Wydaje się, że znaczny stopień wyszczepienia społeczeństwa ma równie duży wpływ na zdrowie jednostek jak bezpośrednie zaszczepienie indywidualnych osób. Dostrzeżenie głębokiej współzależności pomiędzy ludźmi zrodziło zasadę solidarności. Możemy ją zdefiniować w taki sposób: „Chodzi nade wszystko o fakt współzależności pojmowanej jako system determinujący stosunki w świecie współczesnym, w jego komponentach: gospodarczej, kulturowej, politycznej oraz religijnej, współzależności przyjętej jako kategoria moralna. Na tak rozumianą współzależność właściwą odpowiedzią – jako postawa moralna i społeczna, jako „cnota” – jest solidarność. Nie jest więc ona tylko nieokreślonym współczuciem czy powierzchownym rozrzewnieniem wobec zła dotykającego wielu osób, bliskich czy dalekich. Przeciwnie, jest to mocna i trwała wola angażowania się na rzecz dobra wspólnego, czyli dobra wszystkich i każdego, wszyscy bowiem jesteśmy naprawdę odpowiedzialni za wszystkich”.⁶

Jak rozumieć powyższe słowa? Papież nie pozwala na negowanie lub zawieszanie wolności i godności osoby ludzkiej przez wspólnotę (o co można by oskarżać zwolenników utylitaryzmu lub zasady całościowości), jednocześnie nie deprecjonując wartości dobra wspólnego i społeczeństwa jako nosiciela tego dobra. W miejsce konfliktu pomiędzy wolnością jednostki i dobrem wspólnym Jan Paweł II postuluje świadome i dobrowolne uznanie siebie za część większej całości, która nie jest opresyjna wobec wolności jednostki, lecz umożliwia pełniejsze rozwinięcie siebie. Tym jest solidarność: odpowiedzialnością wszystkich za wszystkich.

Zasada solidarności a obowiązek szczepień: obywatel, społeczeństwo, państwo

O tym, że nie są to puste słowa świadczyć może chociażby wiedza z zakresu epidemiologii chorób zakaźnych: społeczeństwo rzeczywiście funkcjonuje poniekąd jako jeden organizm, którego „komórkami”, „tkankami” i „narządami” są jego członkowie. Chora rodzina znacznie osłabia odporność całej społeczności, a nawet jeden zakażony może doprowadzić do wybuchu epidemii. Zachodnia cywilizacja nie może się oczywiście wycofać z fundamentalnej dla siebie zasady wolności sumienia, powinna jednakże precyzyjnie sformułować zasady, na mocy których jednostka ma prawo się powołać na konstytucyjnie zagwarantowaną jej wolność sumienia. Bez tego wciąż będziemy się miotać pomiędzy anarchią a paternalizmem.⁷ Zasady te muszą obejmować nie tylko prawa, ale również obowiązki osoby odmawiającej poddaniu się obowiązkowemu programowi szczepień ochronnych lub rodziców odmawiających szczepienia swoich dzieci. Punktem odniesienia powinna być wspomniana zasada solidarności, według której nie da się wytyczyć jasnej, obiektywnej granicy pomiędzy interesami jednostki a interesami społeczeństwa. Mechanizm określany w piśmiennictwie anglosaskim mianem free-riding wyraźnie pokazuje, że osoby, które nie poddają się szczepieniu, nie ponoszą wprawdzie kosztów związanych z podaniem szczepionki (uciążliwość związana z wizytą, ból, ewentualne obciążenia finansowe, ryzyko odczynów poszczepiennych), korzystają jednak w pełni z owoców tych programów, wynikających z zaszczepienia ponad 90% populacji.⁸ W świetle zasady sprawiedliwości koszty powinny się rozkładać po równo pomiędzy wszystkich beneficjentów.

Jeśli jako wspólnota (narodowa czy lokalna) przyznamy jednostkom powołującym się na artykuł 53. Konstytucji RP prawo do niewyrażenia zgody na poddanie się obowiązkowi szczepień, to jednocześnie osoby te muszą zaakceptować konsekwencje swej decyzji. Jeśli ta grupa nie będzie dostatecznie duża, to zapewne nie poniosą żadnych konsekwencji zdrowotnych (w newralgicznym wieku chroni ich przed tym efekt wyszczepienia ponad 90% lokalnej populacji), jednak skutkami ich wyboru mogą zostać dotknięci inni obywatele – ci, którzy nie mogą zostać zaszczepieni z powodu medycznych przeciwwskazań, oraz dzieci zbyt małe na rozpoczęcie szczepień. Wydaje się zatem, że społeczeństwo powinno mieć prawo do wiedzy, kto z ich członków nie dopełnił obowiązku szczepień, by chronić całą wspólnotę oraz te jednostki, które nie z własnej woli nie mogą skorzystać z indywidualnej ochrony poprzez szczepienie. Sądzę, że jest to sprawiedliwe wypełnienie zasady solidarnego ponoszenia odpowiedzialności za dobro wspólne, jakim jest m.in. zabezpieczenie przeciwepidemiczne.

W sposób szczególny odpowiedzialność za bezpieczeństwo wspólnoty spoczywa na pracownikach placówek opieki zdrowotnej. Ze względu na to, że ich praca ma charakter dobrowolny (w sposób wolny wybierają kierunek swojego wykształcenia oraz miejsce pracy), ich prawo do decydowania o sobie może zostać ograniczone w stosunku do przeciętnego obywatela, który nie ma wpływu na miejsce swojego urodzenia i posiadane obywatelstwo. Z tego powodu – jak i ze względu na znacznie większy ich udział w przenoszeniu chorób zakaźnych – wydaje się, że z zasady pracownicy placówek opieki zdrowotnej nie powinni mieć prawa do odmowy poddania siebie lub członków swojej rodziny obowiązkowym lub zalecanym szczepieniom; można również rozważyć wprowadzenie dodatkowych obowiązkowych szczepień pracowników placówek opieki zdrowotnej.⁹ Byłoby to bowiem zgodne zarówno z zasadą solidarności, jak i prawem jednostki do dobrowolnego wyboru zawodu – decyzja w sprawie poddania się (lub niepoddania się) obowiązkowym szczepieniom dokonywana byłaby po prostu nieco wcześniej, na przykład przed podjęciem studiów medycznych czy pielęgniarskich.

Czwartą stronę sporu, oprócz obywateli, społeczeństwa i pracowników służby zdrowia, stanowią organy państwowe. W 1997 roku Polacy zgodzili się na wpisanie do konstytucyjnych obowiązków Rzeczpospolitej Polskiej obowiązku ochrony zdrowia, w tym „do zwalczania chorób epidemicznych”.¹⁰ Z tego zobowiązania (a zatem i prawa) państwa wynika ustawowy obowiązek obywateli przebywających na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej do poddawania się szczepieniom ochronnym.¹¹ Należy wobec tego zapytać o zgodność polskiego ustawodawstwa z etyczną zasadą solidarności: czy faktyczna współzależność obywateli w obszarze zdrowia uprawnia do zobowiązania (pod rygorem sankcji) poszczególnych obywateli do działania wbrew ich sumieniu? Zasada solidarności została wyraźnie określona jako „kategoria moralna”, a zatem wymaga świadomej i dobrowolnej decyzji, trwałej postawy dążenia do dobra wspólnego. Jak dodaje w tym samym punkcie Jan Paweł II, często postawa ta wymaga „zatracenia siebie” oraz „służenia drugiemu” – jednak musi to wynikać z osobistego przekonania, indywidualnego osądu sumienia, nie zaś z zewnętrznego przymusu czy wręcz z legalnej przemocy.

Etyka i polityka

Dziesięć lat temu Marcel Verweij i Angus Dawson zaproponowali siedem zasad, które pozwolą ograniczyć etyczne wątpliwości wobec programów powszechnych szczepień ochronnych:

1. program szczepień powszechnych powinien dotyczyć wyłącznie ciężkich chorób, stanowiących poważny problem społeczny
2. każda szczepionka uwzględniona w takim programie musi być skuteczna i bezpieczna
3. do minimum należy ograniczyć możliwe trudności i niewygody związane z poddaniem się szczepieniu
4. rachunek zysków i strat każdego z programów powinien niewątpliwie przewyższać alternatywne programy szczepień lub innej profilaktyki
5. należy zapewnić sprawiedliwe rozłożenie kosztów i korzyści z powszechnego programu szczepień
6. udział w programie powinien zasadniczo być dobrowolny, przymus może być wprowadzony jedynie wówczas, gdy jest niezbędny dla uniknięcia konkretnych i poważnych szkód
7. należy szanować i chronić zaufanie społeczne (m.in. do programu szczepień).¹²

Wydaje się, że powyższe zasady wciąż nie zostały wprowadzone w kluczowym współcześnie obszarze zdrowia publicznego – edukacji. Bez przekonania społeczeństwa, iż obowiązkowe programy szczepień mają na celu dobro wspólne, nie uda się uniknąć mniej lub bardziej masowych buntów przeciwko obowiązkowi szczepień. Etycy mogą wspierać mądrze wprowadzane programy swoją wiedzą oraz autorytetem, choćby przywołując zasadę solidarności, niemniej cały ciężar pogodzenia dwóch kluczowych wartości – wolności obywatelskiej z bezpieczeństwem społeczeństwa – spoczywa na barkach urzędników odpowiedzialnych za system opieki zdrowotnej i zdrowie publiczne w Polsce. Sądzę jednak, że powyższe zasady stanowią bardzo rozsądną podstawę do prowadzenia ze społeczeństwem dialogu na temat konieczności powszechnego programu szczepień. Słowo „dialog” zostało tu użyte nieprzypadkowo – przymus powinien (pisał o tym choćby Ślipko i Wróbel) być ostatecznością, zasadnicza praca powinna polegać na edukowaniu społeczeństwa, tłumaczeniu niuansów związanych z powszechnymi programami szczepień oraz skutecznym i szybkim rozwiewaniu pojawiających się wątpliwości medycznych i moralnych.