Małgorzata Solecka. Fot. arch. wł.
Pierwsze samorządy podejmują decyzje ograniczające przyjęcia do żłobków i przedszkoli dzieci, których rodzice nie wywiązują się z obowiązku szczepień z powodu swoich przekonań o rzekomej szkodliwości szczepionek. To na razie jedyne realne działanie, podjęte po zimowych doniesieniach o epidemii odry za naszą zachodnią granicą i rosnącej liczbie zachorowań na choroby, takie jak różyczka czy krztusiec. Nie licząc grzywien, które na wyjątkowo opornych zdecydował się nałożyć wojewoda pomorski.
Tymczasem eksperci nie mają wątpliwości, że choć Polska może się poszczycić jednym z największych wskaźników wyszczepialności przeciwko chorobom zakaźnym uwzględnionym w programie szczepień obowiązkowych, sytuacja wymaga radykalnych decyzji i działań. Po pierwsze dlatego, że polski Program Szczepień Ochronnych (PSO) jest anachroniczny – nie ma w nim na przykład powszechnego szczepienia niemowląt przeciwko pneumokokom. Wysoka (jednostkowo) cena szczepionek zalecanych dla wielu rodziców, którzy bez oporów szczepią swoje dzieci zgodnie z obowiązkowym PSO, jest barierą nie do pokonania. Zwłaszcza jeśli trafiają na lekarza, który nie potrafi (lub nie ma czasu) ich przekonać, że szczepionki są rodzajem inwestycji w zdrowie dziecka, z której zwrot jest całkiem odczuwalny również finansowo: szczepione dzieci chorują lżej i rzadziej, więc i wydatki na leki oraz opiekę nad dzieckiem są dla rodziny odpowiednio mniejsze. Po drugie, w Polsce – wzorem państw Europy Zachodniej i Stanów Zjednoczonych – w ostatnich latach rosła popularność ruchów antyszczepionkowych, szerzących (przede wszystkim w Internecie) niepotwierdzone informacje o szkodliwości szczepień. – W tym czasie w niektórych państwach, takich jak Stany Zjednoczone i Niemcy, zrezygnowano z obowiązku szczepień refundowanych z budżetu. Pojawiły się niepotwierdzone badaniami naukowymi opinie, że powodują one groźne powikłania, takie jak autyzm. W efekcie coraz więcej rodziców rezygnowało ze szczepienia, co z kolei spowodowało, że więcej dzieci stało się podatnych na zakażenie i zachorowanie – uważa prof. Teresa Jackowska, Konsultant Krajowy w dziedzinie pediatrii.
Brakuje rejestru potencjalnych źródeł zakażenia
Doktor Paweł Grzesiowski, pediatra i wakcynolog, ocenia, że fala nieufności wobec szczepień, która przez kraje Zachodnie toczyła się w latach 50. XX i na początku XXI wieku, od kilku lat przechodzi przez Polskę. Podczas marcowego spotkania z dziennikarzami ocenił, że w Polsce co roku z powodu przeciwwskazań medycznych nie szczepi się około 3500 dzieci. – Drugie tyle nie jest szczepionych, bo nie godzą się na to ich rodzice, będący pod wpływem ruchów antyszczepionkowych – stwierdził. – W ciągu 5 lat liczba dzieci, których rodzice uchylają się od obowiązku szczepień, może wynieść nawet 35 000 – ostrzegał. To, razem z populacją dzieci, które nie mogą być zaszczepione, daje już podstawy do obaw o wybuch epidemii i rozprzestrzenianie się chorób mogących zagrozić w pierwszej kolejności dzieciom nieszczepionym, ale też dzieciom szczepionym z obniżoną odpornością (np. w wyniku innej choroby), czy też dorosłym, którzy nie byli zaszczepieni lub u których odporność po szczepieniu już wygasła. – Tam, gdzie zmniejsza się wyszczepialność, wracają groźne choroby zakaźne – podkreślił. Przekonały się o tym boleśnie Stany Zjednoczone, a zwłaszcza Kalifornia, gdzie na przełomie roku wybuchły lokalne epidemie odry – źródłem zakażenia był Disneyland. Odra zza oceanu przywędrowała nawet do Berlina, a stamtąd – do Wrocławia.
Jednym z problemów, z jakimi musi się zmierzyć Polska, jest iluzoryczność kontroli nad szczepieniami. – Brakuje rejestru nieszczepionych dzieci – przyznaje dr Grzesiowski. Teoretycznie jest tak, że jeśli rodzic nie pojawi się z dzieckiem w terminie na szczepieniu, przychodnia (lekarz rodzinny) wysyła ponaglenie lub przypomnienie, a potem zawiadamia sanepid. Ale praktyka jest od teorii odległa o lata świetlne. Jeśli rodzice nie zarejestrują dziecka do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), ale korzystają z usług lekarzy praktykujących prywatnie – mogą uniknąć kłopotliwych pytań, dotyczących na przykład karty szczepień. Wystarczy, że wybiorą lekarza sceptycznie nastawionego do szczepionek (można takich znaleźć, choć są w zdecydowanej mniejszości) lub będą często zmieniać lekarza. Rozwiązaniem byłoby na przykład wprowadzenie obowiązku przedstawienia kopii karty szczepień wraz z bilansem 2- lub 4-latka przy zapisywaniu dziecka do przedszkola i/lub bilansu 6-latka przy zapisywaniu dziecka do pierwszej klasy szkoły podstawowej. Ale przynajmniej na razie nikt o takim rozwiązaniu głośno nie mówi. Tak, jakby nie było problemu.
Jednak problem malejącego odsetka wyszczepialności jest. W Europejskim Tygodniu Szczepień, obchodzonym w trzeciej dekadzie kwietnia, UNICEF zwrócił się z apelem do władz, personelu służby zdrowia, rodziców i opiekunów o natychmiastowe zwiększenie liczby zaszczepionych dzieci. – W ciągu ostatnich lat w naszym regionie znacznie zwiększył się poziom wyszczepialności i zmniejszyła się liczba zgonów wśród dzieci – skomentowała ten apel Marie-Pierre Poirier, dyrektor regionalny UNICEF ds. Europy Środkowej i Wschodniej. – Jednak wiele jest jeszcze do zrobienia. W niektórych państwach regionu trwa epidemia odry oraz występuje duże ryzyko zachorowania na polio wśród dzieci. Taka sytuacja nie powinna mieć miejsca w XXI wieku w Europie i Azji Środkowej.
Na liście krajów zagrożonych polio znalazła się też Ukraina – 1,5 miliona dzieci <5. roku życia nie jest zaszczepionych przeciwko tej chorobie, a zagrożenie wojną nie sprzyja akcjom profilaktycznym. Pojawia się natomiast realne zagrożenie „importu” wirusa zza wschodniej granicy przy większej fali uchodźców. – W dzisiejszym, zglobalizowanym świecie wszystkie niezaszczepione dzieci są w dużym niebezpieczeństwie. Dzięki szczepieniom mogłyby uniknąć wielu chorób. Dzieci, niezależnie od pochodzenia, miejsca zamieszkania i warunków życia, mają prawo do zdrowego i prawidłowego rozwoju. Szczepienia to jedna z najbardziej opłacalnych inwestycji w zdrowie publiczne. Zapewniają lepszą jakość życia przyszłych pokoleń – podkreśla Marie-Pierre Poirier.
Dała nam przykład Australia …
Od stycznia 2016 roku rodzice, którzy odmawiają szczepienia swoich dzieci ze względów innych niż medyczne, będą pozbawieni świadczeń socjalnych, w tym zasiłków z tytułu opieki nad dziećmi. Nie, nie w Polsce – w Australii. Takie rozwiązanie udało się przyjąć ponad partyjnymi sporami.
Australia, wszystko na to wskazuje, jest pierwszym krajem, który zdecydował się na zniesienie „sprzeciwu sumienia” wobec szczepień ochronnych. Rodzice nadal mają wybór – wraz ze wszelkimi jego konsekwencjami, liczonymi w tysiącach dolarów australijskich rocznie. – Cokolwiek możemy zrobić, aby zwiększyć odsetek zaszczepionych osób, jest ważne – powiedział po przyjęciu tej decyzji Brian Owler, przewodniczący Australian Medical Association, skupiającego 27 000 lekarzy. Komentatorzy podkreślają, że decyzja rządu nie oznacza, że wszyscy korzystający ze „sprzeciwu sumienia” rodzice zaszczepią dzieci: część z nich ze względu na wysokie dochody nie korzysta ze świadczeń socjalnych lub korzysta z nich w bardzo ograniczonym zakresie. Ale spodziewają się jednocześnie, że Australii uda się przynajmniej zahamować zwiększanie się liczby dzieci nieszczepionych ze względu na przekonania rodziców – w ciągu dekady zwiększyła się ona ponad 2-krotnie.
W Polsce rozwiązanie zastosowane na najmniejszym kontynencie świata jest nie do powtórzenia. Po pierwsze, polskie świadczenia socjalne i dodatki na dzieci są śmiesznie niskie, w porównaniu z tymi wypłacanymi w Australii. Ale, co znacznie ważniejsze, zdecydowana większość rodziców, którzy nie szczepią dzieci, jest świadczeniami rodzinnymi zupełnie niezainteresowana. Nie szczepią mieszkańcy dużych miast, wykształceni, dobrze sytuowani. W każdym razie na tyle, by nie musieć się troszczyć o zasiłek rodzinny.
Samorządy biorą sprawy w swoje ręce
To jednak nie oznacza, że władze publiczne nie mają narzędzi, które mogłyby przemawiać rodzicom do rozsądku. Ministrowi zdrowia i rządowi brakuje pomysłów, ale mają je samorządy lokalne, których przedstawiciele przypominają, że zgodnie z podziałem kompetencji troska o zdrowie publiczne leży również w ich rękach. W kwietniu jako pierwsze miasto w Polsce uchwałę blokującą dostęp do żłobków dzieciom bez kompletu szczepień obowiązkowych podjęli radni Częstochowy. Przyjęli też drugą uchwałę – ograniczającą dostępność przedszkoli dla takich dzieci, wprowadzają dodatkowe, wysoko punktowane kryterium „szczepienne”. Projekty podobnych uchwał czekają w krakowskim magistracie – radni mieli się z nimi zmierzyć jeszcze w kwietniu. Jeśli wojewodowie – śląski i małopolski – nie dopatrzą się w podjętych uchwałach naruszeń prawa, nowe zasady przyjęć dzieci do żłobków i przedszkoli staną się w tych dwóch miastach faktem (29 maja 2015 roku, po zatwierdzeniu materiału do druku, Śląski Urząd Wojewódzki poinformował o stwierdzeniu nieważności uchwały rady miejskiej w Częstochowie – przyp. red.). Akceptacja uchwał najprawdopodobniej ośmieli też samorządowców z innych miast.
Łukasz Wantuch, który pierwszy rzucił ideę „publiczny żłobek i przedszkole tylko dla zaszczepionych”, jest optymistą. – Przed złożeniem projektów uchwał w radzie miasta Krakowa uzyskałem pozytywną opinię wydziału prawnego wojewody – powiedział „Medycynie Praktycznej”. Niezależnie, prezydent miasta, prof. Jacek Majchrowski, zwrócił z prośbą o opinię do małopolskiego sanepidu. I uzyskał opinię pozytywną! Michał Seweryn, małopolski Inspektor Sanitarny, ocenił, że inicjatywa Łukasza Wantucha jest „dobra z punktu widzenia populacji”.
Takie opinie jednak nie rozstrzygają wszystkich prawnych zawiłości tej materii. – Więcej prawnych wątpliwości budzą zapisy dotyczące kryterium szczepień w rekrutacji przedszkolnej, bo w tym przypadku zachodzi konflikt między konstytucyjnym prawem do ochrony zdrowia a konstytucyjnym prawem do nauki, który 5-latki realizują w ramach ustawowego obowiązku przedszkolnego – wyjaśnia Jan Pachocki z kancelarii prawnej Domański, Zakrzewski, Palinka. Prawnicy zwracają też uwagę na potencjalny konflikt między brakiem ustawowych ograniczeń w dostępie do żłobków a obowiązkiem szczepień – również wynikającym z ustawy i nie mają wątpliwości: najlepiej byłoby, gdyby ograniczenie w dostępie do placówek oświatowo-wychowawczych dla rodziców nieszczepiących swoich dzieci ze względów innych niż medyczne zostało zapisane w ustawie.
Na przykład w ustawie o zdrowiu publicznym, której projekt ciągle jest w fazie konsultacji. Ale nawet jeśli ustawa zostanie uchwalona – niczego w sprawie szczepień, będących istotną częścią zdrowia publicznego, nie rozstrzygnie: tematu szczepień w projekcie po prostu nie ma – jej wprowadzenie musiałoby zostać poprzedzone dyskusją o ujednoliceniu przepisów: czy szczepienia mają pozostać obowiązkowe (za tym opowiadają się eksperci, to rozwiązanie wydaje się też niekontrowersyjne dla większości posłów) i w związku z tym konsekwencje unikania szczepień też są określone w ustawach, czy Polska odchodzi od obowiązku szczepień. Takie rozwiązanie rozważano 3 lata temu, ale dziś – gdy na przykład w Niemczech trwa dyskusja o przywróceniu obowiązku szczepień – trudno sobie wyobrazić, aby Polska poszła w dokładnie odwrotnym kierunku. Wszystko wskazuje jednak, że takiej dyskusji nie będzie, a przepisy na poziomie ustawowym pozostaną ze sobą niespójne.
Nie wiadomo też, czy przed październikowymi wyborami do parlamentu uda się uchwalić inny, promowany przez posłów Platformy Obywatelskiej projekt, rozszerzający program szczepień obowiązkowych, finansowanych ze środków publicznych, o szczepienia między innymi przeciwko pneumokokom, meningokokom, rotawirusom i HPV, i przenoszący finansowanie szczepień do NFZ.
Jeśli nie regulacje, to edukacja?
Polska nie jest jedynym krajem, w którego systemie prawnym panuje niespójność w kwestii szczepień ochronnych. W Stanach Zjednoczonych na poziomie federalnym nie ma regulacji ustanawiających obowiązek szczepień, ale we wszystkich stanach przy zapisywaniu dzieci do szkół trzeba przedstawić aktualną kartę szczepień. W niektórych stanach do szkół publicznych nie przyjmuje się dzieci, które nie mają uzupełnionych szczepień, ale w niektórych rodzice mogą złożyć oświadczenie, że nie szczepią ze względu na osobiste przekonania (np. religijne), i wówczas ich dziecko może uczęszczać do szkoły z zaszczepionymi rówieśnikami. Podczas styczniowej fali zachorowań na odrę w Stanach Zjednoczonych wywołało to lawinę decyzji o przymusowej kwarantannie dzieci nieszczepionych przeciwko odrze. Na całym świecie, również w Polsce, głośnym echem odbiła się sprawa Carla Krawitta, ojca dziecka chorego na białaczkę, który podjął walkę o usunięcie ze szkoły niezaszczepionych dzieci, potencjalnych źródeł zakażenia – a więc śmiertelnego niebezpieczeństwa dla jego pozbawionego odporności syna.
Nad Wisłą na razie epidemii odry nie było, więc i gotowości do radykalnych kroków nie widać. Decyzja wojewody pomorskiego o nałożeniu grzywien (2500 zł) na 12 rodziców za uporczywe uchylanie się od obowiązku szczepień ma wymiar symboliczny. Występujący przed kamerami „niepokorni” rodzice zarzekali się, że grzywny nie zapłacą, bo „konstytucja nic nie mówi o obowiązku szczepienia dzieci”. Rzecznik wojewody przypominał, że kara może zostać anulowana, jeśli rodzic zgłosi się z dzieckiem na szczepienie. Jeśli nie – może zostać na niego nałożona kolejna grzywna. W sumie do maksymalnej kwoty 50 000 złotych.
Eksperci nie mają wątpliwości, że kary finansowe to droga donikąd. – Trzeba rodzicom wskazywać argumenty i zachęcać, nie zrażając się odmowami – uważa prof. Teresa Jackowska. Dane sanepidu, tylko z Małopolski, potwierdzają, że perswazja przynosi efekty. W 2014 roku w tym regionie wątpliwości co do szczepień i odmowę zaszczepienia odnotowano w przypadku 800 dzieci. Ale interwencje sanepidu, rozmowy z lekarzami i inne działania edukacyjne sprawiły, że ostatecznie niezaszczepionych pozostało „tylko” 312 dzieci.
Ale zanim dojdzie do perswazji na poziomie sanepidu, jest rozmowa rodzica (rodziców) z lekarzem opiekującym się dzieckiem. Prof. Jackowska wkrótce po tym, jak została Konsultantem Krajowym ds. pediatrii, nie pozostawiła wątpliwości, jakie jest jej stanowisko: lekarze i pielęgniarki, którzy zniechęcają rodziców do szczepień, odradzają szczepienia, powinni być przez swoje samorządy pozbawiani prawa wykonywania zawodu, gdyż postępują wbrew aktualnej wiedzy medycznej.
Są przykłady, do czego taka „porada” może prowadzić. Na początku stycznia 2009 roku media żyły tragedią rodziny 4-letniego Jasia Olczaka – chłopca, który zmarł na sepsę po powikłaniach ospy wietrznej. Okołoświąteczny czas (Jaś zachorował tuż przed Bożym Narodzeniem, powikłania zaczęły się w Wigilię), przypadkowi lekarze, z których każdy zapewne potraktował dziecko zbyt rutynowo („zwykła” ospa), brak należytej dbałości czy nawet błędy medyczne – splot różnych czynników sprawił, że banalna, „dziecięca” choroba – jak ospę wietrzną często określa się na stronach ruchów antyszczepionkowych – okazała się chorobą śmiertelną. Zanim o tej sprawie przeczytałam w mediach, usłyszałam o Jasiu od koleżanki, której córka uczęszczała do jednej grupy ze starszym bratem chłopca. – Dlaczego go nie zaszczepili? – moje pytanie nie zostało dobrze przyjęte. Bo kilka dni po śmierci dziecka nikt nie miał prawa pytać, nawet nie bezpośrednio, dlaczego rodzice zdecydowali się nie zaszczepić dziecka.
Od kilku lat trwa proces, jaki matka zmarłego chłopca wytoczyła lekarzom, którzy jej zdaniem popełnili błędy, będące bezpośrednią przyczyną zgonu. W tym gronie nie ma lekarki, która – według słów samej Anny Kęsickiej, matki Jasia – odradziła jej zaszczepienie dziecka. – W karcie jest odnotowane, że odradziła mi to pediatra, która powiedziała, że ospa to choroba, którą dzieci normalnie przechodzą i nie trzeba na nią szczepić. A ja przecież nie mogę pójść wykupić szczepionki jak witaminki C – mówiła Anna Kęsicka 2 lata temu w obszernej rozmowie z „Gazetą Wyborczą”, jako dowód znieczulicy środowiska medycznego przywołując słowa, które miała usłyszeć w izbie lekarskiej. „Gdyby zaszczepiła pani synka, toby nie umarł”.
Ten argument w dyskusji publicznej nie istnieje. Czasem przywoływany jest w dyskusjach internetowych, na forach dla rodziców. Że ospa może być groźna, że zdarzają się ciężkie powikłania, i że – przede wszystkim – rodzic nigdy nie może zakładać, że lekarz, który bada jego dziecko, rozpozna wszystkie zagrożenia. „Nie szczepisz? To tak, jakbyś pakował dziecko do bezpiecznego samochodu, sadzał w bezpiecznym foteliku, ale nie przypinał go pasami. Bo jedziesz powoli, ostrożnie. Bo droga jest prosta, a jechać będziecie tylko kilka minut. Bo znajomi w ogóle fotelika nie mają, a jeżdżą i nic się nie dzieje. I nagle z podporządkowanej wyjeżdża jakiś szajbus. Wypadek? Jego stuprocentowa wina. To, że dziecko leży z ciężkimi obrażeniami na OIOM-ie? Wyłącznie twoja, bo nie przypiąłeś. Nie zadbałeś!” – tę wypowiedź jednego z internautów na czatcie poświęconym szczepieniom zapamiętałam i cytuję zawsze, gdy zaczyna się spór „Szczepić? Nie szczepić?”.
