Konflikt interesów w praktyce lekarskiej – cz. I

13.06.2016
dr n. hum. Weronika Chańska
Zakład Filozofii i Bioetyki Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie

W okresie ostatnich kilkudziesięciu lat miały miejsce istotne zmiany w zakresie zarówno organizacji systemu ochrony zdrowia, jak i sposobów jego finansowania. W wyniku tych zmian staliśmy się świadkami napięć, a nierzadko również konfliktów pomiędzy interesami pacjentów, lekarzy, ubezpieczycieli oraz instytucji systemu ochrony zdrowia, coraz częściej konkurujących między sobą o dostęp do społecznych środków przeznaczonych na opiekę zdrowotną.

Wspomniane przemiany przyczyniły się zdaniem wielu lekarzy do zmniejszenia zakresu ich swobody i zawodowej autonomii, zwiększenia liczby obowiązków o charakterze administracyjnym oraz zmniejszenia poziomu dochodów w stosunku do przedstawicieli innych grup zawodowych. W tej sytuacji niektórzy lekarze zaczęli poszukiwać nowych źródeł dochodów oraz form praktykowania medycyny, w ramach których mieliby większą swobodę decydowania o zakresie i rodzaju wykonywanych świadczeń oraz wysokości wynagrodzenia za wykonywaną pracę. Zaowocowało to pojawieniem się szeregu prywatnych praktyk, spółek i podmiotów leczniczych.

Polscy lekarze coraz częściej stają się przedsiębiorcami. Przyjęcie na siebie tej nowej roli powoduje u niektórych z nich kryzys zawodowej tożsamości. Z jednej strony w dalszym ciągu starają się działać w zgodzie z tradycyjnymi wartościami i celami zawodu lekarskiego, jakimi są troska o dobro pacjenta i zaspokojenie potrzeb zdrowotnych społeczeństwa, z drugiej – coraz silniej odczuwają płynące z różnych stron nawoływania i zachęty do stania się biznesmenami, twardo konkurującymi między sobą na rynku usług medycznych. W tych okolicznościach pojawia się wśród wielu lekarzy niepewność co do własnej roli zawodowej, zmniejsza się również społeczne zaufanie do nich. W tej atmosferze niepewności i zmieniających się priorytetów pojawiają się czasem podejrzenia lub wprost formułowane pod adresem lekarzy zarzuty. Ich obiektem stają się także lekarze proponujący swym pacjentom szczepienia ochronne nieobjęte publicznym finansowaniem.

W Polsce zalecenia dotyczące szczepień zawarte są w corocznie nowelizowanym Programie Szczepień Ochronnych (PSO). Zalecenia uwzględnione w PSO określa Pediatryczny Zespół Ekspertów ds. Programu Szczepień Ochronnych przy Ministrze Zdrowia oraz Rada Sanitarno-Epidemiologiczna afiliowana przy Głównym Inspektorze Sanitarnym. Program zawiera wytyczne dotyczące rodzaju szczepionek oraz terminów ich podawania. Określa także, które z nich mają charakter obowiązkowy (ich koszt pokrywany jest z budżetu Ministerstwa Zdrowia), które zaś są jedynie zalecane (finansowane z prywatnych środków pacjenta). Zdarza się, że lekarze oferujący swoim pacjentom wykonanie szczepień z grupy „płatnych” oskarżani są o to, że znajdują się w sytuacji konfliktu interesów: poprzez swoje działanie zwiększają przychody producentów szczepionek, narażając tym samym pacjentów na dodatkowe koszty. Zastanówmy się, czy zarzut ten jest uzasadniony.

Aby odpowiedzieć na postawione pytanie, należy zacząć od definicji konfliktu interesów. Mianem tym określa się sytuację, w której pojawia się niebezpieczeństwo, że profesjonalny osąd lub działania związane z pełnioną rolą zawodową mogą zostać zdominowane przez osobiste interesy przedstawiciela danego zawodu. Osoba wykonująca zawód lekarza znajduje się w sytuacji konfliktu interesów wtedy, gdy działając w imię interesu własnego lub w imię interesu innego podmiotu, z którym jest związana, działa jednocześnie wbrew interesowi jednostkowemu lub społecznemu, wobec którego powinna zachować szczególną lojalność.

Sam fakt posiadania przez lekarza innych niż wyznaczone mu przez rolę zawodową interesów i dążeń nie jest naganny – tę sytuację określa się w literaturze mianem potencjalnego konfliktu interesów. Jednoznacznie negatywną ocenę wywołują dopiero te sytuacje, w których osobiste interesy lekarza w nadmierny sposób wpływają na jego profesjonalny osąd i działanie. Innymi słowy, konflikt interesów w praktyce lekarskiej staje się niebezpieczny wówczas, gdy osobiste dążenia lekarza zaczynają dominować nad obowiązkami wypływającymi z norm wykonywania zawodu – mówimy wówczas o rzeczywistym konflikcie interesów.

Konflikt interesów może ujemnie wpłynąć na naukową obiektywność i rzetelność działań lekarza – upośledzić jego zdolność krytycznego osądu i bezstronnej, opartej na naukowych dowodach, oceny stosowanych metod terapeutycznych.

Wśród najczęstszych okoliczności, w których pojawia się zjawisko konfliktu interesów, wymienia się:

  • utrzymywanie przez lekarza kontaktów z przedstawicielami producentów leków;
  • przyjęcie określonego sposobu wynagradzania lekarza za świadczone usługi medyczne;
  • czerpanie przez lekarza korzyści z kierowania pacjentów na dodatkowe konsultacje, badania i zabiegi medyczne.

Utrzymywanie przez lekarza kontaktów z przedstawicielami producentów leków

Przyjmowanie od przedstawicieli handlowych podarunków oraz próbek leków może mieć negatywny wpływ na obiektywizm i rzetelność lekarskiego osądu nawet wówczas, gdy wartość przekazanych środków jest niewielka. Podstawową funkcją przekazywanych podarunków jest wywołanie życzliwości lekarza wobec producenta leku, wzbudzenie w nim poczucia powinności odwzajemnienia się za przekazane dobra oraz spowodowanie, że będzie on bardziej życzliwy i przychylny przedstawicielom handlowym, z którymi miał kontakt. Roczne nakłady na działania promocyjne firm farmaceutycznych działających w Stanach Zjednoczonych oszacowano w 2004 roku na 57,5 miliarda dolarów, z czego ponad jedną trzecią (20,4 miliarda dolarów) przeznaczono na wizyty przedstawicieli medycznych w gabinetach lekarzy, a ponad jedną czwartą (15,9 miliarda dolarów) na darmowe próbki wyrobów przekazywanych lekarzom w czasie tych wizyt.1 Badania wykazują, że lekarze bardzo często mają kontakty lub utrzymują stałe relacje z producentami leków i wyrobów medycznych. Przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych ankiety wśród losowo wybranej próby 3100 lekarzy ujawniły, że 94% spośród badanych miało takie kontakty w ciągu ostatniego roku. Wśród najczęściej wymienianych znalazło się otrzymanie darmowego poczęstunku w miejscu pracy (83% respondentów) oraz otrzymanie darmowych próbek leków (78%). Ponad jedna trzecia badanych lekarzy (35%) otrzymała od firm farmaceutycznych finansowe wsparcie swojego udziału w konferencji lub szkoleniu zawodowym. Nieco mniej (28%) przyznało się do otrzymania wynagrodzenia za działalność na rzecz firmy w postaci udzielenia konsultacji, pracy w charakterze rzecznika firmy bądź osoby rekrutującej uczestników badania klinicznego prowadzonego przez firmę.2

Wielu lekarzy jest zdania, że tego rodzaju kontakty nie mają wpływu na rzetelność ich zawodowej oceny. Liczne badania wykazały jednak, że lekarze, którzy mają kontakty z przedstawicielami producentów leków, częściej niż ich koledzy, którzy takich kontaktów nie utrzymują, stosują u swych pacjentów leki produkowane przez firmy, z przedstawicielami których współpracują. Warto przy okazji zwrócić uwagę, że wpływ działań marketingowych producentów leków i wyrobów medycznych na praktykę lekarza nierzadko odbywa się na poziomie pozarefleksyjnym. Okoliczność, że lekarz nie zdaje sobie sprawy z istnienia takiego wpływu, nie przesądza o tym, że nie ma on miejsca.

Producenci leków i wyrobów medycznych coraz częściej są także organizatorami lub sponsorami konferencji i szkoleń dla lekarzy. Nierzadko również kierują do lekarzy, cieszących się w swoim środowisku opinią ekspertów, zaproszenia do udziału w takich przedsięwzięciach w charakterze honorowych prelegentów. Zdarza się, że osoby takie zostają poproszone o wygłoszenie wykładu, którego treść została opracowana przez osoby trzecie, bez wiedzy i udziału prelegenta.

Zdecydowana większość międzynarodowych towarzystw lekarskich zaleca swym członkom zachowanie powściągliwości i daleko idącej ostrożności w kontaktach z przedstawicielami producentów leków i wyrobów medycznych (przykładem jest stanowisko American College of Physicians-American Society of Internal Medicine [p. WS Med. Prakt. 5/2002 – przyp. red.]). Powszechnie uważa się, że tego rodzaju kontakty mogą negatywnie wpłynąć na bezstronność zawodowego osądu. Z tego też powodu zaleca się lekarzom unikanie takich kontaktów lub ich radykalne ograniczenie. Także polski Kodeks Etyki Lekarskiej stanowi, że lekarz nie powinien przyjmować korzyści od przedstawicieli przemysłu medycznego, jeżeli może to ograniczyć obiektywizm jego opinii zawodowych lub podważyć zaufanie do zawodu lekarza.

Liczne towarzystwa lekarskie ostrzegają również swych członków przed przyjmowaniem zaproszeń do występowania w roli konsultanta lub osoby występującej w imieniu producenta leków lub wyrobów medycznych. Zwracają one uwagę, że firmy zainteresowane są zatrudnianiem wyłącznie osób, których opinie i zalecenia są zgodne z ich interesami. Z tego też powodu wszelkimi metodami starają się wywierać wpływ na treść wygłaszanych opinii, nierzadko negatywnie wpływając na ich obiektywność i naukową rzetelność.

Towarzystwa lekarskie podkreślają, że obowiązkiem wszystkich lekarzy jest zachowanie krytycyzmu w ocenie informacji o produktach i wyrobach leczniczych przedstawianych w materiałach pochodzących od producentów tych środków lub w czasie organizowanych przez nich szkoleń i konferencji.

Sposób wynagradzania lekarza za świadczone usługi medyczne

Najczęstszymi okolicznościami, w których może dojść do konfliktu interesów, są sytuacje, w których lekarz pobiera oddzielne wynagrodzenie za każdą wykonaną usługę (fee for service) lub w których opłata za leczenie pacjenta ma postać zryczałtowaną i jest niezależna od długości procesu leczenia i liczby wykonanych procedur medycznych (payment per capita).

Uzależnienie wysokości wynagrodzenia od liczby wykonywanych przez lekarza procedur medycznych stanowi dla niego zachętę do zwiększania własnych przychodów poprzez wykonywanie wielu, nie zawsze uzasadnionych, zabiegów. Konsekwencją takich działań może być zwiększenie kosztów opieki zdrowotnej.

Oferowanie lekarzom wynagrodzenia w postaci zryczałtowanej za każdego pacjenta, niezależnej od długości procesu leczenia i liczby wykonanych procedur medycznych, także może przynieść ujemne skutki dla pacjentów. W tej sytuacji lekarz zostaje wystawiony na pokusę ograniczania własnych wysiłków i liczby wykonywanych zabiegów w celu osiągnięcia możliwie największego zysku kosztem możliwie najmniejszego nakładu pracy. Ten sposób finansowania usług medycznych stawia lekarza w sytuacji konfliktu obowiązków między dobrem pacjentów a dążeniem do minimalizowania własnego wysiłku.

Czerpanie przez lekarza korzyści z kierowania pacjentów na dodatkowe konsultacje, badania i zabiegi medyczne

Kolejną okolicznością, w której lekarz znajduje się w sytuacji konfliktu interesów, jest czerpanie przez niego korzyści z kierowania pacjentów na dodatkowe konsultacje, badania i zabiegi medyczne. Najbardziej oczywistym przykładem jest sytuacja, w której lekarz kieruje pacjenta do samego siebie, proponując mu dodatkowe usługi świadczone w ramach prywatnej praktyki medycznej. Z tego samego rodzaju konfliktem interesów mamy do czynienia wówczas, gdy lekarz kieruje pacjenta na dodatkowe badania lub zabiegi do placówek medycznych, z działalności których czerpie zyski (np. jest ich współwłaścicielem lub udziałowcem). Osobisty interes lekarza polegający na osiągnięciu jak największego zysku z prywatnej praktyki lekarskiej lub posiadanej przez siebie instytucji medycznej może mieć ujemny wpływ na wywiązywanie się przez niego z jego podstawowego obowiązku zawodowego, jakim jest troska o dobro pacjenta. Potwierdzają to wyniki szeregu badań empirycznych. Wykazały one, że lekarze kierujący pacjentów na dodatkowe badania lub konsultacje do placówek, z działalności których czerpią zyski, zlecają znacznie więcej badań i zabiegów, niż jest to konieczne. Badacze amerykańscy przeprowadzili analizę praktyk lekarzy w zakresie wydawania skierowań na wykonanie badań obrazowych. Stwierdzono, że lekarze kierujący pacjentów do placówki, w której sami pracowali i z działalności której czerpali zyski, czynili to ponad 4-krotnie częściej niż lekarze kierujący pacjentów do instytucji medycznych, z którymi nie posiadali żadnych powiązań finansowych. Co więcej, całkowity koszt usługi wykonywanej w placówkach, w których pracował lekarz kierujący, był 4,4–7,5-krotnie większy niż w przypadku zlecenia badań w niezależnym podmiocie.3 Dodatkowe analizy potwierdziły, że lekarze kierujący pacjentów na badania wykonywane w miejscu pracy lekarza 1,7–7,7-krotnie częściej zlecali wykonanie badań obrazowych niż lekarze kierujący pacjentów na badania w niezależnych ośrodkach. W konsekwencji przyczynili się do wygenerowania 1,6–6,2-krotnego zwiększenia kosztów opieki zdrowotnej na jednego pacjenta.4 Inni badacze, na zlecenie administracji stanu Floryda, poddali analizie działalność placówek medycznych, których właścicielami lub współudziałowcami byli lekarze i porównali ją z działalnością takich samych podmiotów medycznych niebędących w posiadaniu lekarzy. Laboratoria kliniczne będące w rękach lekarzy wykonywały przeciętnie 3,3 testu diagnostycznego na jednego pacjent, podczas gdy w pozostałych placówkach liczba ta wynosiła zaledwie 1,7. W placówkach, których właścicielami byli lekarze, o ponad 50% częściej zlecano wykonanie badań obrazowych oraz wykonywano o 43% więcej zabiegów z zakresu rehabilitacji i fizykoterapii, niż miało to miejsce w pozostałych ośrodkach.5

Zalecanie szczepień odpłatnych a konflikt interesów

Wracając do postawionego na początku artykułu pytania, czy lekarz – zlecający wykonanie u pacjenta szczepienia z grupy płatnych – znajduje się w sytuacji konfliktu interesów, należy stwierdzić, że odpowiedź będzie zależała od konkretnych okoliczności. Sam fakt zlecenia wykonania szczepienia nieobjętego finansowaniem z budżetu Ministerstwa Zdrowia nie świadczy jeszcze o tym, że lekarz znajduje się w sytuacji konfliktu interesów. Tak długo, jak długo jego decyzja podyktowana jest wyłącznie troską o dobro i zdrowie pacjenta oraz poparta aktualną wiedzą medyczną, działanie takie w żaden sposób nie narusza zasad etyki lekarskiej. Inaczej jednak rzecz się będzie przedstawiać, gdy lekarz zlecający szczepienie, działa jednocześnie w imię własnego interesu lub interesu innego podmiotu, z którym jest powiązany. W tej drugiej sytuacji powiemy, ze lekarz istotnie znajduje się w sytuacji konfliktu interesów. W tych okolicznościach obowiązkiem lekarza jest co najmniej poinformowanie pacjenta o fakcie zachodzenia konfliktu interesów. Dzięki temu pacjent będzie miał możliwość zasięgnięcia drugiej opinii i podjęcia ewentualnej decyzji o szczepieniu wyłącznie na podstawie wskazań medycznych. Dobrą praktyką byłoby również odstąpienie od sprawowania opieki nad pacjentem i samodzielne skierowanie go do lekarza, który nie znajduje się w sytuacji konfliktu interesów.

Piśmiennictwo:

1. Gagnon M.A., Lexchin J.: The cost of pushing pills: a new estimate of pharmaceutical promotion expenditures in the United States. PLoS Medicine, 2008; 5 (1): e1
2. Campbell E.G. Mountford J., Miller L.G. i wsp.: A national survey of physician-industry relationships. NEJM, 2007; 356: 1742–1750
3. Hillman B.J., Joseph C.A., Mabry M.R. i wsp.: Frequency and costs of diagnostic imaging in office practice – A comparison of self-referring and radiologist-referring physicians. NEJM, 1990; 323: 1604–1608
4. Hillman B.J., Olson G.T., Griffith P.E. i wsp.: Physicians’ utilization and charges for outpatient diagnostic imaging in a Medicare population. JAMA, 1992; 268: 2050–2054
5. State of Florida Health Care Cost Containment Board: Joint ventures among health care providers in Florida. Vol. II. Tallahassee, Florida, State of Florida, September, 1991
Zobacz także
Wybrane treści dla pacjenta
  • Szczepienia przed wyjazdem do Afryki Północnej
  • Szczepienie przeciwko meningokokom
  • Szczepienie przeciwko środkowoeuropejskiemu odkleszczowemu zapaleniu mózgu
  • Szczepienia przed wyjazdem do Afryki Południowej
  • Szczepienia przed wyjazdem na Karaiby (Wyspy Karaibskie)
  • Szczepienie przeciwko gruźlicy
  • Szczepienie przeciwko odrze, śwince i różyczce
  • Szczepienie przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi
  • Szczepienie przeciwko pałeczce hemofilnej typu b (Hib)
  • Szczepienia obowiązkowe dla podróżnych

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań