Szczepienie personelu medycznego – realia w polskiej ochronie zdrowia

Artykuł powstał w ramach Narodowego Programu Zdrowia: Podejmowanie inicjatyw na rzecz profilaktyki chorób zawodowych i związanych z pracą, w tym ze służbą żołnierzy zawodowych i funkcjonariuszy oraz wzmocnienie zdrowia pracujących 6/4/2.1.2/NPZ/2016/312/1656, realizowanego przez Instytut Medycyny Pracy im prof. J. Nofera w Łodzi. Szczegółowe informacje na stronie www.npz.net.pl.

SPECJALNIE dla „Medycyny Praktycznej – Szczepień”

dr n. med. Marcin Rybacki Klinika Chorób Zawodowych i Zdrowia Środowiskowego, Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi

Skróty: ACIP – Advisory Committee on Immunization Practices, HBV – wirus zapalenia wątroby typu B, PSO – program szczepień ochronnych, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Wprowadzenie

Ze względu na kontakt z osobami potencjalnie chorymi pracownicy sektora ochrony zdrowia należą do grupy zwiększonego ryzyka zachorowania na choroby, którym można zapobiegać poprzez szczepienia. Taka metoda profilaktyki chorób zakaźnych chroni nie tylko samych pracowników medycznych, ale także zmniejsza ryzyko rozprzestrzeniania się chorób zakaźnych wśród innych pracowników ochrony zdrowia, pacjentów i ich rodzin. Należy pamiętać, że zachorowanie pracownika medycznego na chorobę zakaźną nawet o łagodnym przebiegu klinicznym może skutkować przeniesieniem zakażenia na pacjentów, na przykład z upośledzoną odpornością, prowadząc do wystąpienia u nich ciężkich, zagrażających życiu objawów zarówno w przebiegu samej choroby, jak i jej późniejszych powikłań. Odpowiednio dobrane programy szczepień pracowników ochrony zdrowia stanowią więc zasadniczy element profilaktyki i kontroli zakażeń szerzących się w placówkach ochrony zdrowia.

Akty prawne i wytyczne

Obowiązki pracodawcy wobec pracowników narażonych na czynniki biologiczne reguluje rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2005 roku w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki.¹ Zgodnie z § 16 tego rozporządzenia w przypadku wystąpienia lub ryzyka wystąpienia w środowisku pracy szkodliwego czynnika biologicznego, przeciwko któremu jest dostępna szczepionka, stosuje się odpowiednie przepisy ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Ponadto zgodnie z powyższym zapisem pracodawca może zlecać wykonanie prac związanych z narażeniem na kontakt ze szkodliwym czynnikiem biologicznym zakwalifikowanym do 3. lub 4. grupy zagrożenia tylko odpowiednio zabezpieczonym pracownikom, w tym uodpornionym za pomocą dostępnych szczepionek. Należy wyjaśnić, że do 3. grupy zagrożenia należą czynniki, które mogą wywoływać u ludzi ciężkie choroby, są niebezpieczne, a ich rozprzestrzenienie w populacji jest bardzo prawdopodobne, jednak większości z nich można skutecznie zapobiegać lub je leczyć. Przykładem jest prątek gruźlicy, wirus zapalenia wątroby typu B (HBV), wirus zapalenia wątroby typu C (HCV) oraz ludzki wirus niedoboru odporności (HIV). Do 4. grupy zagrożenia zaliczane są natomiast czynniki, wobec których nie ma skutecznych metod profilaktyki ani leczenia.
Zakres zalecanych szczepień ochronnych u pracowników sektora medycznego szczegółowo opisano w amerykańskich wytycznych Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Oprócz profilaktyki zakażeń HBV, ACIP zaleca szczepienie personelu medycznego przeciwko grypie, odrze, śwince i różyczce, ospie wietrznej, tężcowi, błonicy, krztuścowi i meningokokom.²
W Polsce zalecenia dotyczące szczepień ochronnych są podawane w co roku aktualizowanym Programie Szczepień Ochronnych (PSO) ogłaszanym przez Głównego Inspektora Sanitarnego w formie komunikatu, w dzienniku urzędowym ministra właściwego do spraw zdrowia. Zalecenia te dotyczą całej populacji, choć niektóre zapisy odnoszą się wyłącznie do personelu medycznego.

WZW typu B

W Polsce jedynym obowiązkowym szczepieniem dla personelu medycznego jest szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B. Zalecenie to obowiązuje także w kilku innych krajach Unii Europejskiej, w tym w Belgii, Francji, Łotwie, Luksemburgu, Holandii, Słowacji, Słowenii i na Malcie. W pozostałych krajach szczepienie to jest jedynie zalecane.³ W naszym kraju obowiązek ten wynika z odpowiednich aktów wykonawczych do ustawy z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi oraz PSO wydawanego i ogłaszanego przez Głównego Inspektora Sanitarnego.

Zgodnie z aktualnym PSO szczepienie przeciwko WZW typu B wykonuje się w schemacie 0, 1, 6 miesięcy. Nie należy szczepić osób wcześniej zaszczepionych podstawowo przeciwko WZW typu B. Nie przewiduje się też szczepień przypominających u osób zdrowych. W celu oceny odporności poszczepiennej u osób z grup ryzyka zakażenia HBV zaleca się oznaczenie stężenia przeciwciał anty-HBs nie wcześniej niż 4 tygodnie po podaniu ostatniej dawki szczepienia podstawowego (najlepiej po 4–6 tyg.).⁴ Personel medyczny należy do grupy szczególnego ryzyka zakażenia HBV. Należy jednak pamiętać, że większość osób obecnie wkraczających na rynek usług zdrowotnych przeszła szczepienie już w dzieciństwie, nie podlegali oni jednak wówczas kontroli odpowiedzi poszczepiennej. Według wytycznych amerykańskich Centers for Disease Control and Prevention (CDC) oraz europejskich, nie zaleca się rutynowego oznaczania stężenia przeciwciał anty-HBs u wcześniej zaszczepionych pracowników opieki zdrowotnej w celu ustalenia ich odporności poszczepiennej. Badanie takie jest wskazane jedynie w ciągu 1–2 miesięcy po podaniu trzeciej dawki szczepienia. Wykazano bowiem, że w przypadku osoby skutecznie zaszczepionej stwierdzane wiele lat po szczepieniu stężenie przeciwciał anty-HBs w wartości <10 mIU/ml nie oznacza braku odporności. Wynika to z długotrwałej pamięci komórkowej, która utrzymuje się dłużej niż aktywność przeciwciał anty-HBs i tym samym chroni przed rozwinięciem się objawów klinicznych zakażenia HBV. Niemniej jednak jeśli u osoby szczególnie narażonej na kontakt z krwią i innymi płynami ustrojowymi pacjentów nigdy nie sprawdzano odporności poszczepiennej, przed podjęciem pracy można oznaczyć stężenie przeciwciał anty-HBs i w zależności od uzyskanego wyniku podjąć decyzję o dalszej weryfikacji uodpornienia.⁵
W tym miejscu ponownie należy się odnieść do zapisów wspomnianego rozporządzenia Ministra Zdrowia dotyczącego szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki, zgodnie z którym pracodawca może zlecić wykonywanie prac związanych z narażeniem na kontakt ze szkodliwym czynnikiem biologicznym zakwalifikowanym do 3. grupy zagrożenia (w tym przypadku HBV) tylko osobom właściwie zabezpieczonym, w tym uodpornionym za pomocą dostępnych szczepioneki.¹ Z tego zapisu można wyciągnąć wniosek, że nie należy zatrudniać osób, które nie odpowiedziały na szczepienie. Jednak w praktyce przepis ten nie jest respektowany ze względu na brak informacji na temat odpowiedzi poszczepiennej u danej osoby z powodów, o których wspomniano powyżej.

Odra, świnka i różyczka

ACIP zaleca także personelowi medycznemu szczepienie przeciwko odrze, śwince i różyczce. Zalecenie to dotyczy pracowników, u których nie stwierdza się serologicznych dowodów odporności, oraz którzy nie posiadają dokumentów potwierdzających poddanie się kompletnemu szczepieniu w przeszłości. Za dowody te przyjęto właściwie udokumentowane, prawidłowo przeprowadzone szczepienie lub obecność w surowicy przeciwciał w klasie IgG przeciwko wirusowi odry, świnki lub różyczki (wyniki niejednoznaczne należy uznać za ujemne), bądź też przechorowanie odry, świnki lub różyczki potwierdzone laboratoryjnie.² Zgodnie z polskim PSO szczepienie to jest zalecane osobom nieszczepionym przeciwko odrze, śwince i różyczce w ramach szczepień obowiązkowych oraz – w ramach zapobiegania różyczce wrodzonej – nieuodpornionym młodym kobietom, zwłaszcza pracującym w środowiskach dziecięcych (m.in. w szpitalach i przychodniach), a także młodym mężczyznom. PSO nie wskazuje w sposób szczególny na konieczność szczepienia przeciwko odrze, śwince i różyczce pracowników ochrony zdrowia.⁴

Grypa

Z uwagi na kontakt z chorymi na grypę oraz łatwość transmisji wirusa grypy personel medyczny jest w sposób szczególny narażony na zakażenie. Dużym problemem jest również ryzyko transmisji zakażenia z chorujących na grypę pracowników opieki zdrowotnej na pacjentów. Jest to szczególnie niebezpieczne dla chorych przewlekle, osób w podeszłym wieku, ciężarnych, noworodków i małych dzieci, którzy należą do grupy dużego ryzyka ciężkiego przebiegu i powikłań grypy. Szczepienie przeciwko grypie personelu medycznego wiąże się więc nie tylko ze zmniejszeniem ryzyka ciężkich następstw zachorowania u samych osób zaszczepionych (pracowników ochrony zdrowia), ale również wszystkich osób, które mają z nimi kontakt. Według ACIP szczepienie pracowników sektora medycznego przeciwko grypie, tak jak i w pozostałych grupach, należy wykonywać co roku.² Podobne zalecenia uwzględniono w polskim PSO, zgodnie z którym szczepienie przeciwko grypie zalecane jest pracownikom placówek medycznych (niezależnie od posiadanej specjalizacji) oraz personelowi administracyjnemu tych placówek.⁴ Pomimo świadomości o zagrożeniach wynikających z zachorowania na grypę i jej powikłań, problemem jest mały odsetek pracowników ochrony zdrowia poddających się co roku szczepieniu przeciwko grypie. Szacuje się, że w Polsce przeciwko grypie szczepi się zaledwie 5–6% pracowników medycznych i jest to jeden z najniższych wskaźników w Europie.⁶

Krztusiec

ACIP zaleca szczepienie pracowników placówek medycznych przeciwko krztuścowi. Zarówno po zachorowaniu na krztusiec, jak i po szczepieniu swoista odporność przeciwko tej chorobie stopniowo się zmniejsza w ciągu 5–10 lat. Najbardziej narażone na zachorowanie i w związku z tym szerzenie zakażenia pałeczkami krztuśca są osoby, które mają częsty kontakt z chorymi, czyli personel oddziałów i poradni dla dzieci oraz młodzieży. ACIP zaleca podanie dawki przypominającej skojarzonej szczepionki zawierającej toksoid tężcowy oraz zmniejszone dawki toksoidu błoniczego i bezkomórkowych antygenów krztuśca (dTpa).² Zgodnie z polskim PSO szczepienie dTpa jest zalecane w związku z przesłankami epidemiologicznymi pracownikom placówek medycznych, którzy mają kontakt z noworodkami i niemowlętami.⁴

Ospa wietrzna

ACIP zaleca szczepienie personelu medycznego przeciwko ospie wietrznej oraz ocenę stanu uodpornienia przeciwko tej chorobie u wszystkich pracowników placówek medycznych. Za potwierdzenie uodpornienia przyjęto właściwie udokumentowane, prawidłowo przeprowadzone szczepienie (2 dawki z zachowaniem zalecanego minimalnego odstępu) lub obecność w surowicy przeciwciał w klasie IgG przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaśca (VZV), lub laboratoryjne potwierdzenie zachorowania na ospę wietrzną/półpasiec, lub rozpoznanie ospy wietrznej/półpaśca przez lekarza (potwierdzone w dokumentacji medycznej).² W Polsce w żadnym dokumencie nie określono szczególnych zaleceń dotyczących szczepienia personelu medycznego przeciwko ospie wietrznej ani weryfikacji odporności na tę chorobę.

Inwazyjna choroba meningokokowa

Na koniec warto wspomnieć o szczepieniu przeciwko inwazyjnym zakażeniom Neisseria meningitidis. Według ACIP jest ono zalecane jedynie w przypadku epidemii choroby meningokokowej w lokalnej społeczności lub w placówce opieki zdrowotnej oraz u pracowników laboratoriów mikrobiologicznych rutynowo narażonych na kontakt z N. meningitidis.² W Polsce szczepienie przeciwko meningokokom zaleca się osobom narażonym na ryzyko inwazyjnej choroby meningokokowej, m.in. personelowi medycznemu i pracownikom laboratoriów pozostającym w bliskim kontakcie z chorym lub materiałem zakaźnym.⁴

Bariery w realizacji szczepień u pracowników placówek medycznych

Pomimo istniejących szczegółowych zaleceń dotyczących szczepienia personelu medycznego w Polsce nie są one w praktyce realizowane. O ile odsetek osób zaszczepionych przeciwko WZW typu B jest duży, to profilaktyka pozostałych chorób zakaźnych, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, oraz weryfikacja stanu uodpornienia personelu medycznego jest na bardzo niskim poziomie lub nie istnieje w ogóle.
Wynika to z kilku przyczyn, spośród których należy wymienić brak kampanii edukacyjnych kierowanych do personelu medycznego dotyczących zapobiegania i szerzenia się zakażeń, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, brak łatwego dostępu do szczepień, brak konkretnej polityki dotyczącej zmniejszania ryzyka transmisji chorób zakaźnych oraz brak odpowiednich środków finansowanych. Jedynie w przypadku WZW typu B koszty szczepień są finansowane ze środków publicznych na zasadach określonych w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej.
Wyniki badania ankietowego przeprowadzonego wśród pracowników placówek medycznych w ramach projektu Ogólnopolskiego Programu Zwalczania Grypy wskazują, że jednym z głównych czynników determinujących wykonywanie szczepień ochronnych jest zapewnienie bezpłatnego dostępu do nich w miejscu pracy. Tylko co trzeci ankietowany zadeklarował, że jego pracodawca prowadzi bezpłatne szczepienia dla personelu medycznego przed sezonem epidemicznym grypy i w jego trakcie.⁷
Istotną przeszkodę stanowią także kwestie finansowo-księgowe związane z prowadzeniem bezpłatnych szczepień ochronnych u pracowników. Z interpretacji przepisów prawa wydawanych przez organy podatkowe wynika, że jeśli na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów (np. Kodeksu pracy) podatnik nie jest zobowiązany do zapewniania pracownikom szczepień ochronnych przeciwko danej chorobie, ale je organizuje, to wartość tych szczepień jest dla pracowników przychodem ze stosunku pracy, od którego należy odprowadzić zaliczkę na podatek dochodowy.⁸
Zgodnie z rozporządzeniem w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki, wirusy grypy, VZV, świnki i różyczki należą do 2. grupy czynników biologicznych, dlatego w odniesieniu do nich nie obowiązuje zapis nakazujący pracodawcy zlecanie prac związanych z narażeniem na kontakt ze szkodliwym czynnikiem biologicznym jedynie pracownikom odpowiednio zabezpieczonym, w tym uodpornionym za pomocą dostępnych szczepionek, tak jak w przypadku HBV, który należy do 3. grupy czynników.¹ Wykonywanie szczepień ochronnych u pracowników reguluje także rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 3 stycznia 2012 roku w sprawie wykazu rodzajów czynności zawodowych oraz zalecanych szczepień ochronnych wymaganych u pracowników, funkcjonariuszy, żołnierzy lub podwładnych podejmujących pracę, zatrudnionych lub wyznaczonych do wykonywania tych czynności. W załączniku nr 1 do podanego rozporządzenia wymieniono listę stanowisk pracy oraz szczepień ochronnych wskazanych u pracowników podejmujących pracę lub zatrudnionych na tych stanowiskach. Wśród grup pracowniczych, którym zaleca się szczepienia przeciwko odrze, różyczce, śwince, krztuścowi, ospie wietrznej i grypie, nie uwzględniono personelu medycznego.⁹

Możliwe rozwiązania

Wydaje się, że dla upowszechnienia szczepień wśród pracowników ochrony zdrowia istotne znaczenie ma zmiana odpowiednich aktów prawnych, tak aby zalecane szczepienia były dla nich bezpłatne. Takie zmiany wraz z innymi działaniami promującymi szczepienia mogłyby zwiększyć wskaźniki wyszczepialności w tej grupie zawodowej.
System opieki zdrowotnej nad pracownikami medycznymi w naszym kraju opiera się właściwie na dwóch rodzajach badań lekarskich. Pierwsze z nich – to badania profilaktyczne wynikające z Kodeksu pracy. Ich celem jest zapobieganie powstawaniu i szerzeniu się niekorzystnych skutków zdrowotnych, które mają bezpośredni lub pośredni związek z warunkami albo charakterem pracy.¹⁰ Wykonywanie przez lekarzy sprawujących opiekę profilaktyczną nad pracownikiem badań wstępnych, okresowych i kontrolnych przewidzianych w Kodeksie pracy jest szczegółowo regulowane aktem wykonawczym do ustawy Kodeks pracy, który stanowi rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 roku. Zakres i częstotliwość badań profilaktycznych pracowników określono w załączniku do tego rozporządzenia pod nazwą „Wskazówki metodyczne do przeprowadzania badań profilaktycznych pracowników” (m.in. minimalny zakres badań laboratoryjnych).¹¹ Niestety nie ujęto w nich obowiązku wykonywania badań serologicznych służących do wykrywania zakażenia lub określenia odporności na choroby zakaźne, którym można zapobiegać poprzez szczepienia. Ich wykonywanie jest fakultatywne, dlatego zależy od zgody pracowników na ich przeprowadzenie oraz możliwości ich finansowania przez pracodawców.
Drugim rodzajem badań są badania dla celów sanitarno-epidemiologicznych wynikające z ustawy z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, których celem jest minimalizacja ryzyka rozprzestrzeniania się zakażeń wśród ludzi.¹² W przypadku pracowników ochrony zdrowia dotyczy to zarówno transmisji zakażeń z pacjentów na personel, jak i z personelu na pacjentów, dlatego wydaje się, że zagadnienia dotyczące szczepień ochronnych powinny stanowić element tych badań. Obecnie brakuje aktów wykonawczych do wymienionej ustawy szczegółowo określających zakres badań dla celów sanitarno-epidemiologicznych oraz sposób ich dokumentowania. Wydaje się jednak, że w przypadku ponownego wprowadzenia obowiązku prowadzenia książeczek badań dla celów sanitarno-epidemiologicznych (tak jak we wcześniejszych przepisach), to właśnie w niej powinny być ujęte wszelkie informacje dotyczące przebytych szczepień ochronnych, odpowiedzi poszczepiennej oraz wpisy potwierdzające przechorowanie danej choroby i nabycie odporności w naturalny sposób. Zebranie takich informacji w jednym miejscu pozwoliłoby na prowadzenie efektywnej polityki w kierunku zapobiegania rozprzestrzenianiu się zakażeń w placówkach opieki zdrowotnej. Taka książeczka stanowiłaby własność pracownika, dlatego zgromadzone w niej dane byłyby przydatne dla kolejnego pracodawcy w przypadku zmiany miejsca pracy, co z kolei pozwoliłoby uniknąć ponownego wykonywania tych samych badań laboratoryjnych niezbędnych w celu określenia odporności na zakażenie, na które narażony jest pracownik.
Obecnie nie ma uregulowań prawnych, kto w placówkach opieki zdrowotnej powinien być odpowiedzialny za gromadzenie informacji na temat stanu uodpornienia pracowników medycznych wobec chorób zakaźnych. Wydaje się, że taką funkcję powinien pełnić lekarz świadczący usługi w zakresie medycyny pracy, choć dokładny zakres obowiązków ściśle określa umowa zawarta między pracodawcą a podstawową jednostką medyczną sprawującą opiekę nad danym zakładem pracy. W przypadku pracowników ochrony zdrowia zatrudnionych na podstawie umowy cywilnoprawnej pracodawca może w umowie z pracownikiem określić zakres wymaganych badań i działań profilaktycznych.
Podsumowując, zwiększenie poziomu ochrony zdrowia pracowników placówek medycznych oraz pacjentów poprzez upowszechnienie szczepień ochronnych będzie możliwe dzięki:

• wprowadzeniu regulacji prawnych gwarantujących bezpłatne szczepienia ochronne zalecane dla pracowników
• zapewnieniu odpowiednich środków finansowych na zakup szczepionek i przeprowadzenie szczepień
• opracowaniu oraz wdrożeniu spójnej, zrozumiałej i indywidualnie dostosowanej do danej placówki opieki zdrowotnej strategii ochrony zdrowia pracowników
• opracowaniu i prowadzaniu kampanii edukacyjno-informacyjnych promujących szczepienia na terenie zakładu pracy
• zapewnieniu łatwego dostępu do placówki świadczącej usługi w zakresie szczepień ochronnych.