SPECJALNIE dla „Medycyny Praktycznej – Szczepień”
Małgorzata Ściubisz, mgr zdrowia publicznego, redaktor „Medycyny Praktycznej – Szczepienia” |
Wprowadzenie
W pierwszej połowie XX wieku szczepionkę przeciwko gruźlicy (BCG) powszechnie stosowano w całej Europie, głównie w ramach rutynowych szczepień noworodków. W Polsce pierwsze szczepionki przeciwko gruźlicy podano w 1924 roku, a od 1955 roku są one obowiązkowe dla całej populacji noworodków. Przez ostatnich 60 lat – dzięki zastosowaniu skutecznych leków przeciwko gruźlicy, rygorystycznemu nadzorowi epidemiologicznemu nad tą chorobą, a także uprzemysłowieniu, urbanizacji i poprawie warunków społeczno-ekonomicznych – zapadalność i umieralność z powodu gruźlicy w Europie (i na świecie) sukcesywnie się zmniejszała. W tym czasie w wielu krajach zrezygnowano z powszechnych szczepień noworodków w związku ze zmianą ich sytuacji epidemiologicznej, na przykład Dania w 1986 roku (po 40 latach szczepień), Słowenia w 2005 roku (po 58 latach szczepień), Czechy w 2010 roku (po 57 latach szczepień), obejmując profilaktyką tylko dzieci z grup ryzyka. Zobaczmy, jak dzisiaj, niemal po 100 latach stosowania szczepionki przeciwko gruźlicy, wygląda „mapa” BCG w Europie (Metodyka – p. ramka).
Ramka. Metodyka
Przeglądu krajowych programów szczepień przeciwko gruźlicy dokonano dla 37 wybranych państw europejskich,* opierając się na informacjach zamieszczonych na stronie internetowej European Centre for Disease Prevention and Control (Vaccine schedules in all countries of the European Union [Vaccine-schedule.ecdc.europa.eu]), Światowej Organizacji Zdrowia (Vaccine-preventable diseases: monitoring system. 2017 global summary [apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary/schedules]), The BCG World Atlas (www.bcgatlas.org) oraz stronach internetowych instytucji publicznych odpowiedzialnych za ochronę zdrowia w poszczególnych krajach.
* Ze względu na dostępność danych w ocenie uwzględniono następujące kraje: Austria, Belgia, Bułgaria, Białoruś, Bośnia i Hercegowina, Chorwacja, Czechy, Cypr, Dania, Estonia, Finlandia, Francja, Grecja, Hiszpania, Holandia, Irlandia, Islandia, Litwa, Luksemburg, Łotwa, Malta, Mołdawia, Niemcy, Norwegia, Polska, Portugalia, Rosja, Rumunia, Serbia, Słowacja, Słowenia, Szwecja, Szwajcaria, Ukraina, Węgry, Wielka Brytania i Włochy.
Gruźlica w Europie
Zapadalność na gruźlicę w Europie jest zróżnicowana. W większości krajów Europy Zachodniej (poza Hiszpanią i Portugalią) oraz Europy Północnej zapadalność na gruźlicę w 2016 roku wyniosła ≤10/100 000 mieszkańców. Największa zapadalność jest w krajach Europy Środkowej i Wschodniej. W 2016 roku najwięcej zachorowań na gruźlicę odnotowano w Mołdawii, Rosji, Rumunii oraz na Ukrainie (51–100/100 000). W Polsce w tym samym roku zapadalność na gruźlicę wyniosła 16,7/100 000 (p. ryc. 1.).
Ryc. 1. Zapadalność na gruźlicę w Europie (ECDC, 2016).
Programy szczepień przeciwko gruźlicy w Europie
W większości państw europejskich (31 z 37) szczepienie BCG uwzględnione jest w krajowych programach szczepień i dotyczy całej populacji niemowląt lub dzieci z grup ryzyka (p. tab. 1. i 2.). Tylko w 6 krajach całkowicie zrezygnowano ze szczepienia dzieci przeciwko gruźlicy (Austria, Niemcy, Hiszpania, Islandia, Włochy oraz Słowacja [p. ryc. 2.]).
Ryc. 2. Programy szczepień dzieci przeciwko gruźlicy w Europie (czerwiec 2018).
Powszechne szczepienia noworodków
Obecnie powszechne szczepienia BCG całej populacji niemowląt realizuje się w 14 z 37 analizowanych krajów europejskich. Niemal we wszystkich państwach szczepienie obejmuje podanie 1 dawki BCG. Ukraina, Rosja, Bułgaria (oraz Grecja – p. dalej) są obecnie jednymi krajami w Europie, które prowadzą rewakcynację. W Bułgarii w 7.–10. miesiącu życia rewakcynację wykonuje się u dzieci bez widocznej blizny po szczepieniu BCG oraz z ujemnym wynikiem próby tuberkulinowej oraz w wieku 7 i 11 lat przy ujemnej próbie tuberkulinowej. Na Ukrainie oraz w Rosji rewakcynację wykonuje się w wieku 7 lat przy ujemnej próbie tuberkulinowej. Planowane zmiany w programie szczepień na Ukrainie zakładają rezygnację z rewakcynacji zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia. W 5 krajach (Bośnia i Hercegowina, Chorwacja, Węgry, Polska, Serbia) szczepienie BCG podaje się w 1. dobie życia dziecka. W Bułgarii oraz Estonii niemowlęta szczepi się odpowiednio w 1.–2. oraz 1.–5. dobie życia. W pozostałych 7 krajach noworodki szczepi się po 1. dobie życia (2.–7. dż.), a najpóźniej na Ukrainie i Białorusi oraz w Rosji (nie wcześniej niż w 3. dż. [p. tab. 1. oraz ryc. 2.]). W Polsce, Bułgarii, na Łotwie oraz na Węgrzech powszechne szczepienia noworodków przeciwko gruźlicy są obowiązkowe.
Tabela 1. Kraje prowadzące programy powszechnych szczepień noworodków przeciwko gruźlicy | ||
---|---|---|
Kraj | Wiek w momencie szczepienia | Rok rozpoczęcia powszechnych szczepień |
Bośnia i Hercegowina | 1. dż. | 1950 |
Chorwacja | 1. dż. | 1948 |
Węgry | 1. dż. | 1953 |
Polska | 1. dż. | 1955 |
Serbia | 1. dż. | bd |
Bułgaria | 1.–2. dż.a | 1951 |
Estonia | 1.–5. dż. | bd |
Litwa | 2.–3. dż. | bd |
Łotwa | 2.–5. dż. | 1962 |
Mołdawia | 2.–5. dż. | bd |
Rumunia | 2.–7. dż. | 1928 |
Ukraina | 3.–5. dż.b | lata 40. XX w. |
Białoruś | 3.–5. dż. | bd |
Rosja | 3.–7. dż.b | bd |
a rewakcynacja w 7. mż. u dzieci bez widocznej blizny po szczepieniu BCG i z ujemnym wynikiem próby tuberkulinowej oraz w 7. i 11. rż. przy ujemnej próbie tuberkulinowej b rewakcynacja w wieku 7 lat przy ujemnej próbie tuberkulinowej bd – brak danych, dż. – dzień życia, mż. – miesiąc życia, rż. – rok życia |
Tabela 2. Kraje prowadzące szczepienia przeciwko gruźlicy tylko u dzieci z grup ryzyka | |||
---|---|---|---|
Kraj | Grupa docelowa | Wiek w momencie szczepienia | Rok rozpoczęcia i zakończenia powszechnych szczepień |
Grecja | dzieci z grup ryzyka (których rodzice lub opiekunowie pochodzą z krajów o dużej zapadalności na gruźlicę)a | 1. dż.b | bd |
Irlandia | dzieci z grup ryzyka | 1. dż. | lata 50. XX w. |
Luksemburg | dzieci z grup ryzyka (narażone na bliski, przedłużony kontakt z osobą chorą na gruźlicę) | 1. dż. | bd |
Malta | dzieci z grup ryzyka | 1. dż. | bd |
Wielka Brytania | dzieci z grup ryzyka (które urodziły się w kraju o dużej zapadalności na gruźlicę; których rodzice lub opiekunowie pochodzą z kraju o dużej zapadalności na gruźlicę)a,d | 1. dż. | 1953–2005 |
Portugalia | dzieci z grup ryzyka | 1. dż. | bd |
Słowenia | dzieci z grup ryzyka (których rodzice pochodzą z krajów o dużej zapadalności na gruźlicę;a których matki są leczone z powodu gruźlicy) | 1. dż. | 1947–2005 |
Szwajcaria | dzieci z grup ryzyka (których rodzice pochodzą z krajów o dużej zapadalności na gruźlicę)c | 1. dż. | od lat 60. XX w. do 1987 r. |
Czechy | dzieci z grup ryzyka | 4. dż.-6. tż. | 1953–2010 |
Norwegia | dzieci z grup ryzyka (narażone na bliski, przedłużony kontakt z osobą chorą na gruźlicę) | 6. tż. | bd-2009 |
Cypr | dzieci z grup ryzyka (narażone na bliski, przedłużony kontakt z osobą chorą na gruźlicę) | 2. mż. | bd |
Szwecja | dzieci z grup ryzyka (narażone na bliski, przedłużony kontakt z osobą chorą na gruźlicę; których rodzice lub opiekunowie pochodzą z kraju o dużej zapadalności na gruźlicę; które co najmniej przez 3 mies. będą przebywać w kraju o zwiększonej zapadalności na gruźlicę lub jeżeli dziecko ma bliski, przedłużony kontakt z lokalnymi mieszkańcami) | ≤6. mż. | 1940–1975 |
Belgia | dzieci z grup ryzyka (których rodzice pochodzą z krajów o dużej zapadalności na gruźlicę)a | <5. rż. | bd-1995 |
Finlandia | dzieci z grup ryzyka (dzieci z rodzin imigranckich; mające bliski, przedłużony kontakt z osobą chorą na gruźlicę); dzieci, których rodzice wyrażają chęć szczepienia | <7. rż. | 1941–2006 |
Francja | dzieci z grupy ryzyka (których rodzice pochodzą z krajów o dużej zapadalności na gruźlicę;a gruźlica w wywiadzie rodzinnym) | ≤14. rż. | 1950–2007 |
Dania | dzieci z grup ryzyka (mające bliski, przedłużony kontakt z osobą chorą na gruźlicę lub podróżujące do krajów o dużej zapadalności na gruźlicę)a | bd | 1946–1986 |
Holandia | dzieci z grup ryzyka (których rodzice pochodzą z krajów o dużej zapadalności na gruźlicęc; z rodzin imigranckich, które nie mają udokumentowanego szczepienia i u których wynik próby tuberkulinowej jest ujemny) | bd | nigdy nie prowadzono powszechnych szczepień przeciwko gruźlicy |
a roczna zapadalność >40/100 000 b w 4.–6. rż. próba tuberkulinowa, przy ujemnym wyniku ponowne szczepienie c roczna zapadalność >50/100 000 d na obszarach o dużym rozpowszechnieniu grup ryzyka, np. w Londynie, szczepionkę podaje się rutynowo wszystkim noworodkom w 1. dż. e zalecane u dzieci <12. mż. bd – brak danych, dż. – doba życia, mż. – miesiąc życia, tż. – tydzień życia |
Szczepienia dzieci z grup ryzyka
Szczepienia przeciwko gruźlicy tylko dzieci z grup ryzyka prowadzone są w 17 z 37 analizowanych krajów (p. tab. 2. oraz ryc. 2.). W większości tych krajów szczepieniami BCG objęte są dzieci, których rodzice lub opiekunowie pochodzą z krajów o dużej rocznej zapadalności na gruźlicę, tj. >40 lub >50/100 000 (7 krajów: Grecja, Wielka Brytania, Słowenia, Belgia, Szwecja, Francja, Holandia) i/lub które są narażone na bliski, przedłużony kontakt z osobą chorą na gruźlicę (7 krajów: Luksemburg, Słowenia, Norwegia, Cypr, Szwecja, Finlandia, Dania). W Szwecji, Holandii oraz Danii szczepienie BCG zalecane jest również dzieciom, które podróżują do krajów o dużej zapadalności na gruźlicę i będą tam przebywać przez dłuższy czas (≥3 miesiące) lub będą miały bliski, przedłużony kontakt z lokalnymi mieszkańcami. Ponadto w Finlandii szczepienie BCG można wykonać u każdego dziecka bez przeciwwskazań, którego rodzice lub opiekunowie wyrażają taką chęć. W Wielkiej Brytanii, Irlandii, Portugalii, Szwajcarii, Holandii, Grecji oraz na Malcie i Słowenii 1 dawkę BCG podaje się w 1. dobie życia dziecka. W Czechach szczepienie wykonuje się między 4. dobą życia a 6. tygodniem życia, a w Norwegii oraz na Cyprze odpowiednio w 6. tygodniu życia oraz w 2. miesiącu życia. W Belgii, Finlandii oraz Francji wskazana jest tylko górna granica wieku dziecka, do której można podać szczepienie (odpowiednio 5., 7., 14. rż.). W Grecji w 4.–6. roku życia wykonuje się rewakcynację, przy ujemnej próbie tuberkulinowej. Szczepienie BCG dzieci z grup ryzyka jest obowiązkowe tylko w Czechach, a w pozostałych krajach jest dobrowolne.
Programy szczepień przeciwko gruźlicy poza Europą
W Stanach Zjednoczonych, podobnie jak w Holandii, nigdy nie prowadzono powszechnych szczepień dzieci przeciwko gruźlicy. Obecnie również nie zaleca się rutynowego stosowania szczepionki BCG m.in. z uwagi na małe ryzyko zakażenia prątkiem gruźlicy (w 2016 r. zapadalność wyniosła 2,9/100 000). Szczepienie przeciwko gruźlicy można rozważyć tylko u osób spełniających ściśle określone kryteria (np. u dzieci z ujemnym wynikiem próby tuberkulinowej, które są narażone na bliski, przedłużony kontakt z dorosłym chorym na gruźlicę nieleczoną lub leczoną nieskutecznie, lub oporną na izoniazyd i ryfampicynę) oraz w porozumieniu z lekarzem specjalizującym się w leczeniu gruźlicy. Podobne zalecenia obowiązują w Kanadzie (w 2016 r. zapadalność na gruźlicę wyniosła 4,8/100 000) oraz w Australii (w 2016 r. zapadalność na gruźlicę wyniosła 6,1/100 000), gdzie również nie zaleca się rutynowego stosowania szczepionki BCG. Szczepienie zalecane jest m.in. dzieciom w wieku <5 lat, które planują dłuższą podróż lub wyjeżdżają na stałe do krajów o dużej zapadalności na gruźlicę. Zalecenie szczepienia dotyczy także niemowląt z niektórych populacji mieszkających w Kanadzie oraz w Australii, w których notuje się zwiększoną zapadalność na gruźlicę płuc.
Podsumowanie
W większości krajów europejskich nadal prowadzi się szczepienia przeciwko gruźlicy. W Polsce, podobnie jak w innych krajach Europy Środkowej i Wschodniej, przeciwko gruźlicy rutynowo szczepi się wszystkie noworodki. W Europie Zachodniej i Północnej szczepieniami przeciwko gruźlicy objęte są tylko dzieci z grup ryzyka, głównie te, których rodzice pochodzą z krajów o dużej zapadalności na gruźlicę lub są narażone na bliski, przedłużony kontakt z osobą chorą na gruźlicę. Zalecany wiek dziecka w momencie szczepienia jest zróżnicowany (od 1. dż. do 2. mż.), jednak w ponad połowie krajów szczepienie wykonuje się w okresie noworodkowym (zarówno powszechne szczepienia, jak i tylko grup ryzyka). Szczepienia przeciwko gruźlicy mają w Europie długą historię. Jak długą jeszcze przed sobą? Jeden z celów postawionych w 2015 roku przez Światową Organizację Zdrowia zakłada zmniejszenie zapadalności na gruźlicę o 80% do 2030 roku oraz całkowitą eliminację zachorowań w krajach o małej zapadalności do 2050 roku. Z raportu opublikowanego przez European Centre for Disease Prevention and Control wynika jednak, że tempo zmniejszania się zapadalności na gruźlicę w Europie jest niewystarczające, aby ten cel osiągnąć.
Piśmiennictwo:
1. Hanekom A.W., Hawn R.T., Ginsberg M.A.: Tuberculosis vaccines. (W:) Plotkin S.A., Orenstein W.A., Offit P.A. (red.): Vaccines. Wyd. 7. Elsevier, 20172. ECDC. Vaccine schedules in all countries of the European Union. vaccine-schedule.ecdc.europa.eu
3. WHO. Vaccine-preventable diseases: monitoring system. 2017 global summary. www.apps.who.int
4. The BCG World Atlas. Wyd. 2. www.bcgatlas.org
5. Dara M., Acosta C.D., Rusovich V. i wsp.: Bacille Calmette-Guérin vaccination: the current situation in Europe. Eur. Respir. J., 2014; 43: 24–35
6. www.mh.government.bg/bg/informaciya-za-grazhdani/imunizacii
7. https://thl.fi/en/web/rokottaminen/rokotteet/bcg-rokote
8. www.vmnvd.gov.lv
9. www.sante.public.lu
10. www.fhi.no/nettpub
11. www.bmgf.gv.at
12. www.mzcr.cz/obsah
13. www.zzjzdnz.hr
14. www.sundhedsstyrelsen.dk
15. www.inpes.santepubliquefrance.fr
16. www.rivm.nl/en
17. www.nijz.si
18. www.gov.uk
19. www.salute.gov.it
20. www.cnscbt.ro
21. www.folkhalsomyndigheten.se
22. moz.gov.ua
23. European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2018 – 2016 data. https://ecdc.europa.eu/en
24. Global tuberculosis report 2017. Geneva, World Health Organization, 2017. www.who.int/tb/publications/global_report/en/
25. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Reported Tuberculosis in the United States, 2016. Atlanta, GA, US Department of Health and Human Services, CDC; 2017. www.cdc.gov/tb/statistics/reports/2016/default.htm
26. The role of BCG vaccine in the prevention and control of tuberculosis in the United States. A joint statement by the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis and the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recomm. Rep., 1996; 45: 1–18
27. Gallant V., Duvvuri1 V., McGuire M.: Tuberculosis in Canada – Summary 2016. Can. Commun. Dis. Rep., 2017; 43: 77–82
28. Bacille Calmette-Guérin (BCG) vaccination in Canada. (W:) Canadian Tuberculosis Standard. Public Health Agency of Canada, Wyd. 7., 2014. www.canada.ca
29. The BCG vaccine: information and recommendations for use in Australia. National Tuberculosis Advisory Committee update October 2012. Commun. Dis. Intell. Q. Rep., 2013; 37: E65–72. www.health.gov.au
30. http://moz.gov.ua