Specjalnie dla Medycyny Praktycznej
| Romina Libster, MD Fundación INFANT, Buenos Aires, Argentyna, Vanderbilt University School of Medicine, Department of Pediatrics, Vanderbilt Vaccine Research Program, Nashville, Stany Zjednoczone |
| Kathryn M. Edwards, MD Vanderbilt University School of Medicine, Department of Pediatrics, Vanderbilt Vaccine Research Program, Nashville, Stany Zjednoczone Członek Committee on Infectious Diseases American Academy of Pediatrics oraz Institute of Medicine of the National Academies |
Tłumaczyła lek. Iwona Rywczak
Skróty: DTPa – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi (bezkomórkowa), PCR – łańcuchowa reakcja polimerazy
Krztusiec – choroba bakteryjna o dużej zakaźności – jest ważną przyczyną ciężkich zachorowań i umieralności u dzieci. 1 Szczepionki całokomórkowe, zawierające zawiesinę pałeczek krztuśca (Bordetella pertussis), opracowano pod koniec lat 40. XX wieku. Dzięki powszechnym szczepieniom tymi preparatami zapadalność na krztusiec na całym świecie zdecydowanie się zmniejszyła. Ponieważ jednak stosowanie szczepionek całokomórkowych wiąże się z względnie częstym występowaniem miejscowych i uogólnionych reakcji niepożądanych, opracowano szczepionki bezkomórkowe (DTPa), które w krajach rozwiniętych zastąpiły szczepionki całokomórkowe. 2
Mimo zaszczepienia DTPa dużego odsetka dzieci, krztusiec nadal jest jednak istotnym problemem zdrowia publicznego, a w wielu krajach rejestruje się ogniska epidemiczne tej choroby.1,3-8 Wśród przyczyn nawrotu zachorowań wymienia się m.in. usprawnienie systemu zgłaszania zachorowań, większą świadomość występowania choroby, zastosowanie w diagnostyce metody łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR), która charakteryzuje się większą czułością, zmiany w antygenach (przesunięcie antygenowe) szczepów B. pertussis krążących w populacji na skutek stosowania szczepionek oraz szybsze zanikanie odporności po szczepieniu DTPa.3,9-16
Ryzyko ciężkiego przebiegu krztuśca jest największe u niemowląt, niekompletnie zaszczepionych lub zbyt młodych na podanie szczepionki.17 Zwiększona zapadalność na krztusiec wśród młodzieży i dorosłych wskazuje jednak na zanikanie odporności poszczepiennej, co sprawia, że populacje te stają się źródłem zakażenia dla młodych niemowląt.16,18-22 Czas utrzymywania się ochrony po szczepieniu podstawowym i przypominającym jest od ponad 20 lat przedmiotem wielu badań.15,16,23-25 Porównanie wyników tych badań jest jednak trudne ze względu na różnice w badanych populacjach i grupach kontrolnych, a także różne definicje zachorowań na krztusiec.
We włoskim prospektywnym badaniu przeprowadzonym metodą otwartej próby, stanowiącym kontynuację badania z randomizacją przeprowadzonego metodą podwójnie ślepej próby z placebo, Salmaso i wsp. ocenili utrzymywanie się ochrony 6 lat po zakończeniu szczepienia pierwotnego 2 różnymi szczepionkami bezkomórkowymi zawierającymi 3 antygeny pałeczki krztuśca. Stwierdzono, że w pierwszych 6 latach życia skuteczność szczepionek jest trwała i mieści się w zakresie 76–86%, w zależności od definicji zachorowania na krztusiec.25 Utrzymywanie się ochrony 5 lat po szczepieniu wykazali również Gustafsson i wsp. w badaniu przeprowadzonym w Szwecji, w którym oceniano długotrwałą skuteczność rzeczywistą DTPa podanych w wieku 3, 5 i 12 miesięcy. W badaniu tym zaobserwowano swoiste dla wieku zwiększenie zapadalności na krztusiec u dzieci w wieku 6–8 lat.24
W niedawno opublikowanym badaniu Witt i wsp. ocenili czas utrzymywania się ochrony po szczepieniu DTPa u dzieci w trakcie epidemii krztuśca w 2010 roku w amerykańskim stanie Kalifornia (p. Med. Prakt. Szczepienia 1/2013, s. 69 – przyp. red.). Zidentyfikowano 171 osób z potwierdzonym laboratoryjnie krztuścem. Skuteczność rzeczywista (efektywność) szczepionki była mniejsza (24%) w grupie wiekowej 8–12 lat, natomiast w grupach wiekowych 2–7 i 13–18 lat wyniosła odpowiednio 41 i 79%.15 Uznano, że przyczynę większej zapadalności na krztusiec u dzieci w wieku 8–12 lat stanowiło zanikanie odporności wytworzonej po podaniu dawki przypominającej DTPa w wieku przedszkolnym. Mniejszą zapadalność u starszych dzieci wytłumaczono podaniem w wieku 10–12 lat dawki przypominającej szczepionki dTpa (ze zmniejszoną dawką toksoidu błoniczego i bezkomórkowych komponentów pałeczki krztuśca). W badaniu tym wykazano zatem ograniczony czas utrzymywania się ochrony po szczepieniu DTPa u dzieci w wieku szkolnym. Na uzyskane wyniki mogła mieć jednak wpływ metodyka badania (badanie retrospektywne) oraz zakwalifikowanie do jednej grupy osób nieszczepionych i niekompletnie szczepionych przeciwko krztuścowi.26 Konieczne będzie przeprowadzenie dalszych badań oceniających, czy wcześniejsze lub częstsze podawanie szczepionek bezkomórkowych pozwoli na skuteczniejsze zapobieganie zachorowaniom na krztusiec.
W niedawno opublikowanym amerykańskim badaniu kliniczno-kontrolnym, obejmującym okres od stycznia 2006 roku do czerwca 2011 roku, utrzymywanie się ochrony poszczepiennej oceniono u dzieci w wieku szkolnym, które w wieku 47–84 miesięcy otrzymały DTPa (jako piątą dawkę schematu szczepienia, tj. pierwszą dawkę przypominającą – przyp. red., p. Zanikanie ochrony poszczepiennej u dzieci po podaniu piątej dawki bezkomórkowej szczepionki przeciwko krztuścowi).16 Autorzy porównali grupę 277 dzieci, które zachorowały na krztusiec potwierdzony metodą PCR, z dwiema grupami kontrolnymi: grupą 3318 dzieci z ujemnym wynikiem badania PCR na obecność pałeczki krztuśca i 6086 dzieci dopasowanych pod względem wybranych cech populacji. Stwierdzono, że wraz z upływem każdego roku od podania piątej dawki DTPa ryzyko zachorowania na krztusiec zwiększało się średnio o 42% (OR: 1,42 [95% CI: 1,21–1,66]). Największy odsetek dodatnich wyników badania PCR uzyskano u dzieci w wieku 8–11 lat, które (do wieku 4–6 lat – przyp. red.) otrzymały pięć dawek szczepienia DTPa, co było zgodne z wynikami badania przeprowadzonego przez Witta i wsp. (p. także Med. Prakt. Szczepienia 1/2013, s. 63 – przyp. red.). Możliwość zanikania odporności wytworzonej po szczepieniu DTPa może wyjaśniać obserwowany w ostatnich dekadach istotny odsetek młodzieży i dorosłych chorych na krztusiec.9
W dostępnym piśmiennictwie dobrze udokumentowano ochronę przed krztuścem u dzieci do 5. roku życia, które otrzymały kompletne szczepienie podstawowe. 20,27-29 Jednak Vickers i wsp. wykazali w badaniu przeprowadzonym w Kanadzie, że zmiana szczepionki całokomórkowej na szczepionkę DTPa wiązała się ze zwiększeniem zapadalności na krztusiec u dzieci szczepionych wyłącznie DTPa.30
Skuteczność szczepionek bezkomórkowych może być mniejsza od skuteczności niektórych szczepionek całokomórkowych, co wykazano w badaniu australijskim. Sheridan i wsp. porównali zapadalność na krztusiec u dzieci zaszczepionych trzema dawkami całokomórkowej szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (DTPw) z zapadalnością u dzieci, które w ramach szczepienia pierwotnego otrzymały trzy dawki DTPa. W ciągu 10 lat po szczepieniu pierwotnym, zarówno w czasie epidemii krztuśca, jak i w latach nieepidemicznych, u dzieci szczepionych DTPw ryzyko zachorowania na krztusiec było mniejsze niż u dzieci zaszczepionych DTPa.31 Podobne wyniki uzyskano w badaniu amerykańskim, obejmującym dzieci urodzone w okresie zastępowania szczepionek całokomórkowych szczepionkami bezkomórkowymi. W badaniu tym Liko i wsp. wykazali, że na krztusiec częściej zapadały dzieci zaszczepione DTPa niż dzieci, które w ramach szczepienia pierwotnego otrzymały preparat całokomórkowy.32
Mimo stosowania różnych strategii poprawy kontroli zachorowań na krztusiec, nie udało się osiągnąć pełnego sukcesu. Najlepszym sposobem zapobiegania nowym ogniskom epidemii jest opracowanie nowych szczepionek zawierających antygeny pałeczki krztuśca. Takie szczepionki powinny zapewniać trwalszą odporność, natomiast nie powinny wywoływać niepożądanych odczynów obserwowanych po zastosowaniu szczepionek całokomórkowych. Jednak do czasu opracowania nowych preparatów należy powszechnie wdrażać zalecenia dotyczące obecnie dostępnych szczepionek przeciwko krztuścowi. Konieczne jest prowadzenie dalszych badań, które umożliwią lepszą kontrolę zachorowań na tę wysoce zaraźliwą chorobę.
Piśmiennictwo
1. Friedrich M.J.: Research aims to boost pertussis control. JAMA, 2011; 306 (1): 27–29
2. Edwards K.M., Decker M.D.: Vaccines. 5 wyd. Orenstein, Plotkin, Elsevier, Philadelphia, 2008
3. Clark T.A., Messonnier N.E., Hadler S.C.: Pertussis control: time for something new? Trends Microbiol., 2012; 20 (5): 211–213
4. Campbell P., McIntyre P., Quinn H. i wsp.: Increased population prevalence of low pertussis toxin antibody levels in young children preceding a record pertussis epidemic in Australia. PloS One, 2012; 7 (4): e35 874
5. Gilberg S., Njamkepo E., Du Chatelet I.P. i wsp.: Evidence of Bordetella pertussis infection
in adults presenting with persistent cough in a french area with very high whole-cell
vaccine coverage. J. Iinfect. Dis., 2002; 186 (3): 415–418
6. Nitsch-Osuch A., Kuchar E., Modrzejewska G. i wsp.: Epidemiology of pertussis in an urban region of Poland: time for a booster for adolescents and adults. Adv. Exp. Med. Biol., 2013; 755: 203–212
7. Paradowska-Stankiewicz I., Rudowska J.: Krztusiec w Polsce w 2008 roku. Przegl. Epidemiol., 2010; 64 (2): 181–183
8. Paradowska-Stankiewicz I., Rudowska J.: Krztusiec w Polsce w 2009 roku. Przegl. Epidemiol., 2011; 65 (2): 205–207
9. Libster R., Edwards K.M.: Re-emergence of pertussis: what are the solutions? Expert Rev. Vaccines, 2012; 11 (11): 1331–1346
10. Paisley R.D., Blaylock J., Hartzell J.D.: Whooping cough in adults: an update on a reemerging infection. Am. J. Med., 2012; 125 (2): 141–143
11. Tan T., Trindade E., Skowronski D.: Epidemiology of pertussis. Pediatr. Infect. Dis. J., 2005; 24 (supl. 5): S10-18
12. Poolman J.T., Hallander H., Halperin S.A.: Pertussis vaccines: where to now? Expert Rev. Vaccines, 2011; 10 (11): 1497–1500
13. Mooi F.R., van Loo I.H., van Gent M. i wsp.: Bordetella pertussis strains with increased toxin production associated with pertussis resurgence. Emerg. Infect. Dis., 2009; 15 (8): 1206–1213
14. Hozbor D., Mooi F., Flores D. i wsp.: Pertussis epidemiology in Argentina: trends over 2004–2007. J. Infect., 2009; 59 (4): 225–231
15. Witt M.A., Katz P.H., Witt D.J.: Unexpectedly limited durability of immunity following acellular pertussis vaccination in preadolescents in a north american outbreak. Clin. Infect. Dis., 2012; 54 (12): 1730–1735
16. Klein N.P., Bartlett J., Rowhani-Rahbar A. i wsp.: Waning protection after fifth dose of acellular pertussis vaccine in children. NEJM, 2012; 367 (11): 1012–1019
17. California Department of Public Healt. Pertussis Report – 24 April 2012. http://www.
cdph.ca.gov/programs/immunize/Documents/PertussisReport2012-04-24.pdf.
18. Kretsinger K., Broder K.R., Cortese M.M. i wsp.: Preventing tetanus, diphtheria, and pertussis among adults: use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccine recommendations of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP) and recommendation of ACIP, supported by the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC), for use of Tdap among health-care personnel. MMWR Recomm. Rep., 2006; 55 (RR-17): 1–37
19. Guris D., Strebel P.M., Bardenheier B. i wsp.: Changing epidemiology of pertussis in the United States: increasing reported incidence among adolescents and adults, 1990–1996. Clin. Infect. Dis., 1999; 28 (6): 1230–1237
20. Zhang L., Prietsch S.O., Axelsson I., Halperin S.A.: Acellular vaccines for preventing whooping cough in children. Cochrane Database Syst. Rev., 2012; 3: CD001 478
21. Wei S.C., Tatti K., Cushing K. i wsp.: Effectiveness of adolescent and adult tetanus, reduced-dose diphtheria, and acellular pertussis vaccine against pertussis. Clin. Infect. Dis., 2010; 51 (3): 315–321
22. Jenkinson D.: Duration of effectiveness of pertussis vaccine: evidence from a 10 year community study. Br. Med. J., 1988; 296 (6622): 612–614
23. Bisgard K.M., Rhodes P., Connelly B.L. i wsp.: Pertussis vaccine effectiveness among children 6 to 59 months of age in the United States, 1998–2001. Pediatrics, 2005; 116 (2): e285–294
24. Gustafsson L., Hessel L., Storsaeter J., Olin P.: Long-term follow-up of Swedish children vaccinated with acellular pertussis vaccines at 3, 5, and 12 months of age indicates the need for a booster dose at 5 to 7 years of age. Pediatrics, 2006; 118 (3): 978–984
25. Salmaso S., Mastrantonio P., Tozzi A.E. i wsp.: Sustained efficacy during the first 6 years of life of 3-component acellular pertussis vaccines administered in infancy: the Italian experience. Pediatrics, 2001; 108 (5): E81
26. Misegades L.K., Martin S.W., Messonnier N.E., Clark T.A.: Estimating the effectiveness of acellular pertussis vaccines. Clin. Infect. Dis., 2012; 55 (10): 1432–1433
27. Simondon F., Preziosi M.P., Yam A. i wsp.: A randomized double-blind trial comparing a two-component acellular to a whole-cell pertussis vaccine in Senegal. Vaccine, 1997; 15 (15): 1606–1612
28. Placebo-controlled trial of two acellular pertussis vaccines in Sweden–protective efficacy and adverse events. Ad Hoc Group for the Study of Pertussis Vaccines. Lancet, 1988; 1 (8592): 955–960
29. Trollfors B., Taranger J., Lagergard T. i wsp.: A placebo-controlled trial of a pertussis-toxoid vaccine. NEJM, 1995; 333 (16): 1045–1050
30. Vickers D., Ross A.G., Mainar-Jaime R.C. i wsp.: Whole-cell and acellular pertussis vaccination programs and rates of pertussis among infants and young children. CMAJ, 2006; 175 (10): 1213–1217
31. Sheridan S.L., Ware R.S., Grimwood K., Lambert S.B.: Number and order of whole cell pertussis vaccines in infancy and disease protection. JAMA, 2012; 308 (5): 454–456
32. Liko J., Robison S.G., Cieslak P.R.: Priming with whole-cell versus acellular pertussis vaccine. NEJM, 2013; 368 (6): 581–582
