Kwestionariusze wywiadu przesiewowego przed szczepieniem dzieci, młodzieży i dorosłych
Pobierz kwestionariusz wywiadu przesiewowego przed szczepieniem dzieci i młodzieży
Pobierz kwestionariusz wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osób dorosłych
Formularze zgody i odmowy zgody na szczepienie oraz formularz dotyczący wykorzystania szczepionki dostarczonej przez pacjenta
Wzór nr 1.a Oświadczenie potwierdzające powiadomienie i poinformowanie o obowiązkowym i zalecanym szczepieniu ochronnym oraz wyrażenie na nie zgody
Wzór nr 2.a Oświadczenie potwierdzające powiadomienie i poinformowanie o obowiązkowym i zalecanym szczepieniu ochronnym oraz niewyrażenie na nie zgody
Wzór nr 3.a Oświadczenie przedstawiciela ustawowego/opiekuna faktycznego* dotyczące wykorzystania szczepionki dostarczonej przez niego
aPrzykładowa propozycja, może podlegać modyfikacji.
*niepotrzebne skreślić