Formularze

Data utworzenia:  30.10.2013
Data aktualizacji: 16.03.2018

Kwestionariusze wywiadu przesiewowego przed szczepieniem dzieci, młodzieży i dorosłych

Pobierz kwestionariusz wywiadu przesiewowego przed szczepieniem dzieci i młodzieży

Pobierz kwestionariusz wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osób dorosłych

Formularze zgody i odmowy zgody na szczepienie oraz formularz dotyczący wykorzystania szczepionki dostarczonej przez pacjenta

Wzór nr 1.a Oświadczenie potwierdzające powiadomienie i poinformowanie o obowiązkowym i zalecanym szczepieniu ochronnym oraz wyrażenie na nie zgody

Pobierz

Wzór nr 2.a Oświadczenie potwierdzające powiadomienie i poinformowanie o obowiązkowym i zalecanym szczepieniu ochronnym oraz niewyrażenie na nie zgody

Pobierz

Wzór nr 3.a Oświadczenie przedstawiciela ustawowego/opiekuna faktycznego* dotyczące wykorzystania szczepionki dostarczonej przez niego

Pobierz

aPrzykładowa propozycja, może podlegać modyfikacji.
*niepotrzebne skreślić

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań