Artykuł napisany specjalnie dla Medycyny Praktycznej i Polskiego Archiwum Medycyny Wewnętrznej.
|
Piotr Kramarz MD, PhD
European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), Sztokholm, Szwecja |
|
Bruno Ciancio MD
European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), Sztokholm, Szwecja |
|
Angus Nicoll MD, PhD
European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), Sztokholm, Szwecja |
Od Redakcji: Prof. A. Nicoll jest Koordynatorem Programu Grypy w ECDC.
Tłumaczył lek. Łukasz Strzeszyński
Wprowadzenie i cele
Chorobowość i umieralność związane z ludzką grypą sezonową, szczególnie wśród osób w wieku podeszłym i osób z chorobami przewlekłymi, stanowi duże obciążenie dla społeczeństwa.[1-3] Uważa się, że w Europie około 20% dzieci i 5% dorosłych zapada co roku na objawową grypę,[4] co prowadzi do dużej liczby hospitalizacji i zgonów.[5] Coroczne szczepienie osób starszych i innych grup obciążonych zwiększonym ryzykiem ciężkiego przebiegu choroby jest najskuteczniejszym środkiem zmniejszania chorobowości i umieralności związanej z grypą sezonową. W dorocznym badaniu ankietowym prowadzonym przez VENICE (Vaccine European New Integrated Collaboration Effort, http://venice.cineca.org) i ECDC, dotyczącym polityki i praktyki w zakresie szczepień przeciwko grypie w krajach europejskich stwierdzono, że choć różnią się w szczegółach, to niemal wszystkie kraje członkowskie Unii Europejskiej (UE) zalecają szczepienie przeciwko grypie osób starszych (zwykle w wieku >=65 lat) oraz chorych na choroby przewlekłe.[6]
W 2003 roku Światowe Zgromadzenie Zdrowia (World Health Assembly) zaleciło, aby tam gdzie istnieją już krajowe zalecenia dotyczące szczepień przeciwko grypie, opracować i wdrożyć strategie pozwalające zwiększyć zasięg szczepień we wszystkich populacjach obciążonych dużym ryzykiem, m.in. u osób w podeszłym wieku i u osób z chorobami przewlekłymi, tak aby odsetek zaszczepionych osób starszych wyniósł >=50% w roku 2006 i 75% w 2010.[7] Przyjmując tę rezolucję, wszystkie kraje Unii Europejskiej zobowiązały się dążyć do tego celu. W niniejszym artykule przytoczono i omówiono ostatnie dane o zasięgu szczepień przeciwko grypie sezonowej w krajach członkowskich UE. Następnie skoncentrowano się na niektórych populacjach, w których utrzymanie dużego odsetka zaszczepionych ma szczególne znaczenie, takich jak personel placówek opieki zdrowotnej i pensjonariusze domów opieki. Dokonano także przeglądu ostatnich danych na temat potencjalnych metod wzmacniania efektu szczepień przeciwko grypie, na przykład przez szczepienie śródskórne. Na koniec przedstawiono informacje dotyczące pandemicznego wirusa grypy A (H1N1) 2009 i jego potencjalnego udziału w sezonie grypowym 2009–2010 na półkuli północnej.
Ogólny zasięg szczepień przeciwko grypie sezonowej
Odsetek osób zaszczepionych przeciwko grypie sezonowej różni się znacząco w poszczególnych krajach członkowskich UE. W badaniu z 2008 roku przeprowadzonym przez ECDC i VENICE Network stwierdzono, że różnice te są aż 40-krotne. W sezonie 2006–2007 szczepienie osób w wieku >=65 lat w poszczególnych krajach objęło od <2% do >80% populacji.6 Dwa kraje przekroczyły już cel wyznaczony przez WHO na rok 2010: Holandia (z odsetkiem zaszczepionych >80%) i Wielka Brytania (75–80%). Polska należy do grupy krajów o małym zasięgu szczepień przeciwko grypie
sezonowej. W badaniu VENICE/ECDC w sezonie 2006–2007 Polska zgłosiła zaszczepienie <10% osób w wieku podeszłym. Jest to z grubsza zgodne z wynikiem telefonicznego badania ankietowego gospodarstw domowych w 11 krajach europejskich, w którym stwierdzono, że odsetek zaszczepionych osób w wieku podeszłym w sezonie 2007–2008 wyniósł w Polsce 13,9% i był najmniejszy wśród 11 badanych krajów.[8] W tym samym badaniu odsetek zaszczepionych wśród osób z chorobami przewlekłymi wyniósł 11,1%, również najmniej ze wszystkich badanych krajów.[8]
Systematyczne coroczne monitorowanie zasięgu szczepień także się różni między krajami członkowskimi UE. Tylko 19 z 27 krajów podało, że ma jakikolwiek mechanizm pozwalający na coroczne monitorowanie odsetka zaszczepionych osób w wieku .65 lat, a tylko 7 – że jest w stanie ocenić zasięg szczepień w co najmniej jednej klinicznej grupie ryzyka.[6] Zasięg szczepień w krajach UE mierzy się różnymi metodami, takimi jak przegląd dokumentacji medycznej, badania ankietowe (zwykle telefoniczne) w populacji, analizowanie danych o sprzedaży szczepionek uzyskiwanych od firm farmaceutycznych i inne. Zarówno metody administracyjne, jak i badania ankietowe są użyteczne i można je stosować w tym samym kraju w celu weryfikacji danych lub do uzyskania dodatkowych informacji, na przykład o powodach niezaszczepienia. Możliwość corocznego monitorowania zasięgu szczepień ma kluczowe znaczenie dla osiągnięcia i utrzymania wysokiego poziomu ich wykorzystania, dla monitorowania i oceny kampanii immunizacyjnych, identyfikacji populacji o małym odsetku zaszczepionych, wdrażania celowanych interwencji oraz prowadzenia badań oceniających bariery dla szczepień.
Czynniki wpływające na mały zasięg szczepień, które mogą być celem interwencji
Z badania ankietowego gospodarstw domowych w 11 krajach europejskich wynika, że w Polsce do czynników predykcyjnych zaszczepienia
przeciwko grypie należały podeszły wiek, choroba przewlekła i współwystępowanie tych dwóch czynników. Prawdopodobieństwo zaszczepienia
zwiększało się wraz z rosnącym dochodem gospodarstwa domowego, natomiast zmniejszało się wraz z rosnącym poziomem wykształcenia.[8]
W badaniu ankietowym przeprowadzonym w Polsce w latach 2004 i 2006 odpowiednio 34% i 36% respondentów miało błędne poglądy powodujące
niepoddanie się szczepieniu, a mianowicie uważali, że są "odporni na grypę".[9] Odpowiednio 6% i 7% nie sądziło, że kwalifikuje się do szczepienia. Zarówno w 2004, jak i w 2006 roku 24% respondentów stwierdziło, że powody finansowe stanowiły przeszkodę dla poddania się szczepieniu.[9] Stwierdzono, że otrzymanie od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej osobistego zaproszenia było silnym dodatnim czynnikiem predykcyjnym zaszczepienia. Błędne poglądy wśród osób należących do grup ryzyka mogą stanowić cel kampanii edukacyjnych. Do zwiększenia odsetka zaszczepionych można wykorzystać osobiste zaproszenia, przypomnienia listowne i telefoniczne oraz możliwość zaszczepienia przez pielegniarkę bez konieczności wizyty u lekarza. Silnym czynnikiem zniechęcającym do szczepienia była konieczność samodzielnego pokrycia kosztów. Istnieją dowody na to, że refundacja kosztów szczepienia przeciwko grypie zwiększa odsetek zaszczepionych.[10]
Szczepienie populacji szczególnych – personel placówek opieki zdrowotnej
Zapobieganie przenoszeniu grypy w placówkach opieki zdrowotnej ma szczególne znaczenie, zwłaszcza wśród osób w wieku podeszłym. Placówki
te, ponieważ mają charakter zamknięty, są częstym miejscem epidemii zakażeń szpitalnych.[11,12] Niezaszczepieni pracownicy opieki zdrowotnej są źródłem szpitalnych zakażeń grypą.[12] W niedawnym przeglądzie epidemii grypy na oddziałach intensywnej terapii noworodków stwierdzono, że częstość zachorowań przekraczała niekiedy 40%, a śmiertelność sięgała 25%.[13] Chorobę przenoszą pracownicy zakażeni zarówno objawowo, jak i bezobjawowo, tak więc izolowanie się przez personel z własnej inicjatywy może nie być skuteczną metodą zapobiegania zakażeniom szpitalnym.[14,15] Placówki opieki zdrowotnej są miejscem przebywania osób obciążonych dużym ryzykiem powikłań grypy i zgonu z powodu tej choroby. Prewencja zakażeń może być szczególnie trudna na oddziałach internistycznych i chirurgicznych przyjmujących chorych z ostrego dyżuru, z powodu trudności ze zidentyfikowaniem zakażonych pacjentów mających inne objawy podmiotowe i przedmiotowe zaburzające obraz kliniczny grypy.[5,16,17] Zachorowanie na grypę w placówce opieki zdrowotnej wiąże się z dużą częstością powikłań i umieralnością oraz z dużymi kosztami dla opieki zdrowotnej.[11,12] Poza wpływem na chorych, epidemie grypy powodują poważne zaburzenie
funkcjonowania placówek opieki zdrowotnej. W niedawnym przeglądzie epidemii szpitalnych w Stanach Zjednoczonych stwierdzono, że epidemie
grypy wiązały się z zamykaniem niemal 40% oddziałów szpitalnych.[18]
Coroczne szczepienie pracowników służby zdrowia przeciwko grypie jest ważną metodą zapobiegania wewnątrzszpitalnemu szerzeniu się grypy i zmniejszania narażenia pacjentów z grupy dużego ryzyka. Ci pacjenci najczęściej korzystają z opieki zdrowotnej, a ich szczepienie często ma ograniczony efekt ochronny, na przykład z powodu zmian układu odpornościowego związanych z wiekiem lub wpływu immunosupresyjnego współistniejących chorób przewlekłych.[11,12] Korzystne efekty szczepienia pracowników służby zdrowia przeciwko grypie są liczne i różnorodne.
Po pierwsze: istnieje bezpośrednia korzyść dla pracowników służby zdrowia i ich zakładów pracy, dzięki mniejszej liczbie epizodów grypy, dni z chorobą grypopodobną i dni absencji w pracy.[19-21] Pośrednio szczepienie pracowników służby zdrowia daje też wymierne korzyści pacjentom placówek opieki długoterminowej. Istnieją mocne dowody z badań z randomizacją, że szczepienie personelu zmniejsza częstość hospitalizacji związanych z chorobą grypopodobną i umieralność ogólną wśród podopiecznych takich placowek.[21-23] W niedawnym badaniu francuskim (kolejne badanie z randomizacją klasterową dotyczące wpływu szczepienia personelu domów opieki) analiza wielowymiarowa wykazała zmniejszenie o 20% umieralności mieszkańców domów opieki, w których prowadzono szczepienie, a ponadto zaobserwowano silną korelację między odsetkiem zaszczepionego personelu a umieralnością ogólną wśród podopiecznych.[24] Częstość choroby grypopodobnej wśród zaszczepionych była mniejsza o 31%, a absencja chorobowa personelu – o 42%.[24] Mimo dowodów na skuteczność i stałego zalecania szczepienia pracowników służby zdrowia przez władze odpowiedzialne za zdrowie publiczne odsetek zaszczepionych przeciwko grypie pracowników służby zdrowia jest na całym świecie niedopuszczalnie mały – rzadko przekracza 40%.[11,12] Na przykład w Stanach Zjednoczonych w 2002 roku tylko 36% pracowników służby zdrowia zostało zaszczepionych przeciwko grypie.[25] Według badania przeprowadzonego w 11 krajach europejskich odsetek zaszczepionych wśród pracowników służby zdrowia w Polsce w sezonie 2007–2008 był najmniejszy i wyniósł 6,4%.[8]
Częstość korzystania ze szczepień przez pracowników służby zdrowia można zwiększyć za pomocą celowanych interwencji. Dane na temat potencjalnych czynników determinujących szczepienie pracowników służby zdrowia są skąpe, ale niedawne badanie przeprowadzone w Holandii dostarczyło ciekawych informacji o czynnikach związanych ze szczepieniem przeciwko grypie w tej populacji.[26] W tym badaniu do czynników behawioralnych związanych z faktem poddania się szczepieniu należały: duże ryzyko osobnicze zakażenia grypą, dostrzeganie zmniejszenia ryzyka osobistego i dla zakażonych pacjentów, znajomość i akceptacja krajowych wytycznych, wpływ społeczny osób bliskich respondenta, wpływ informacji medialnych na temat ptasiej grypy oraz pogląd etyczny, że wszyscy pracownicy opieki zdrowotnej powinni być szczepieni. Do czynników organizacyjnych należało otrzymanie informacji na spotkaniu informacyjnym oraz od lekarza zatrudnionego w domu opieki. Chociaż te dane mogą być swoiste dla warunków, w jakich prowadzono badanie, to niektóre ze zidentyfikowanych czynników można wykorzystać w planowaniu działań mających na celu zwiększenie zasięgu szczepień przeciwko grypie wśród pracowników służby zdrowia. W szpitalach bardzo skuteczne może być zwykłe ułatwianie szczepienia pracowników, na przykład przez organizowanie szczepień na oddziałach w czasie pracy.
Niektórzy autorzy idą krok dalej, argumentując, że gdy wśród pracowników służby zdrowia zmniejsza się odsetek zaszczepionych przeciwko grypie w ramach programów dobrowolnych, może być uzasadnione wprowadzenie krótkotrwałych programów obowiązkowych w instytucjach sprawujących opiekę nad podatnymi na choroby osobami w wieku podeszłym. Można tu dostrzec analogię z obowiązkowym szczepieniem personelu medycznego przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, aczkolwiek istnieje sprzeciw wobec takiej propozycji ze względu na wolność osobistą.[27]
Szczepienie populacji szczególnych – pensjonariusze domów opieki
W miarę starzenia ludzie stają się coraz bardziej podatni na powikłania grypy.[2,28] Domy opieki stwarzają dobre warunki do szerzenia się grypy i często dochodzi tam do rozwoju epidemii.[29,30] Mieszkańcy domów opieki są zwykle w starszym wieku, często chorują na jedną lub więcej chorób przewlekłych i dlatego są obciążeni większym ryzykiem ciężkich powikłań i zgonu z powodu grypy.[31] Epidemie grypy w domach opieki mogą się wiązać z dużą śmiertelnością.[5,28,30,32] Istnieją dość mocne dowody skuteczności szczepienia przeciwko grypie sezonowej osób w podeszłym wieku. W praktycznie jedynym badaniu szczepionki inaktywowanej, z randomizacją i użyciem placebo, przeprowadzonym w Holandii w sezonie grypowym 1991–1992 u ogólnie zdrowych osób w wieku >=60 lat, skuteczność w zapobieganiu grypie potwierdzonej serologicznie oszacowano na 58% (95% CI: 26–77), a stwierdzonej klinicznie – na 47% (95% CI: 27–61).[33] Inne badania nad skutecznością szczepionek przeciwko grypie u osób w wieku podeszłym musiały mieć charakter obserwacyjny, zarówno dlatego że nieszczepienie takich osób uznano by za nieetyczne, jak i z powodu zbyt rzadkiego występowania poważnych epidemii grypy, aby dało się przeprowadzić badanie kliniczne. Wyniki metaanaliz takich badań prowadzonych wśród osób w wieku podeszłym mieszkających w swoich domach i wśród mieszkańców domów opieki wykazały znamienne zmniejszenie częstości hospitalizacji i zgonów u osób zaszczepionych.[34,35]
Ostatnio podważono wyniki takich badań obserwacyjnych, zwracając uwagę na to, że nieuwzględnione czynniki zakłócające mogą zawyżać ocenę skuteczności szczepionki przeciwgrypowej u osób w podeszłym wieku.[36] W efekcie dyskusji dotyczącej możliwości ograniczonego efektu szczepień przeciwko grypie wśród osób w podeszłym wieku zaproponowano, by nadać wyższą rangę szczepieniu dzieci w celu pośredniej ochrony tej populacji.[37] Niemniej w różnych badaniach obserwacyjnych oceniających skuteczność szczepień przeciwko grypie stosowano różne metody zmniejszania wpływu nieuwzględnionych czynników zakłócających (np. laboratoryjne potwierdzenie zachorowania na grypę jako punkt końcowy, ograniczenie analizowanej populacji, analiza regresji wieloczynnikowej uwzględniająca czynniki zakłócające, wskaźniki skłonności i in.), tak więc prawdopodobieństwo takiego wpływu jest małe.[38] Trzeba sobie również uświadomić – nawet jeśli się weźmie pod uwagę występowanie takich czynników zakłócających – że szczepienie przeciwko grypie wiąże się ze znaczącym zmniejszeniem ryzyka zgonu.[39]
Śródskórne podawanie szczepionek przeciwgrypowych
Trwa dyskusja wśród ekspertów, czy śródskórne podawanie szczepionek przeciwgrypowych potęguje odpowiedź immunologiczną. U zdrowych osób dorosłych przy podaniu śródskórnym dawka szczepionki może być mniejsza, tzn. mniejsza ilość antygenu wywołuje podobną odpowiedź immunologiczną jak pełna dawka podana domięśniowo.[40-42] Celem tej strategii (tzn. podawania szczepionki śródskórnie) jest zwiększenie ilości dostępnej szczepionki, w sytuacji gdy ilość wyprodukowanej szczepionki jest zbyt mała w stosunku do potrzeb (np. podawanie 0,1 ml szczepionki zwiększyłoby jej podaż 5-krotnie). Wiadomo, że układ immunologiczny skóry jest dobrym celem dla prób redukcji dawki szczepionki, dzięki dużej liczbie komórek dendrytycznych prezentujących antygen.[43] Antygen wprowadzany do ustroju drogą domięśniową musi się najpierw dostać do węzłów chłonnych, do których dociera chłonka z miejsca wstrzyknięcia szczepionki, podczas gdy wstrzyknięcie śródskórne dostarcza antygen bezpośrednio do skóry, gdzie jest dużo komórek prezentujących antygen. Jednakże wyniki badań oceniających odpowiedź immunologiczną po śródskórnym podaniu szczepionki u osób w podeszłym wieku nie są zgodne – w jednych[44,45] odpowiedź była słabsza, a w innych[45] silniejsza.
Wnioski z pandemii grypy A (H1N1) 2009
W kwietniu 2009 roku wykryto i opisano nowy szczep wirusa ludzkiej grypy A (H1N1) wywołujący chorobę u ludzi.[46,47] Mając dowody na transmisję tego szczepu z człowieka na człowieka w więcej niż jednym regionie, WHO ogłosiła 11 czerwca
2009 roku pandemię.[48] Objawy przedmiotowe i podmiotowe zakażenia tym nowym szczepem wirusa A (H1N1) są podobne do objawów grypy sezonowej.[49] Potwierdzenie rozpoznania zakażenia wirusem grypy A (H1N1) wymaga wykonania
swoistych badań wykrywających H1N1, obejmujących reakcję odwrotnej transkrypcji z amplifikacją metodą reakcji łańcuchowej polimerazy
czasu rzeczywistego i hodowlę wirusa.[50]
Nie jest jeszcze jasne, czy śmiertelność związana z zakażeniem tym wirusem będzie większa niż w przypadku sezonowego zakażenia krążącym wirusem A, gdyż w tym drugim przypadku wiele osób w starszych grupach wiekowych wydaje się uodpornionych.[51] Ogólną ciężkość tej pandemii grypy A (H1N1) WHO ocenia jako umiarkowaną. Kryteria tej oceny nie są w pełni jasne, ale oznacza to, że większość chorych wyzdrowieje bez potrzeby hospitalizacji lub opieki medycznej, choć wystąpią też przypadki ciężkie i zgony obciążające szpitale i oddziały intensywnej opieki.[51] Szczepy pandemiczne w przeszłości w co najmniej jednym przypadku (1918–1919) stały się bardziej zjadliwe i/lub łatwiej się rozprzestrzeniały w trakcie pandemii. Także po pandemii nowy wirus powoduje, że następne sezony grypy są cięższe niż poprzedzające pandemie. Niemniej z biegiem czasu i po powtarzających się falach zakażeń i rozwoju choroby wirus pandemiczny na ogół adaptuje się i zmniejsza patogenność, aczkolwiek pozostaje ona zwykle na wyższym poziomie niż patogenność wcześniejszego sezonowego wirusa grypy A. Do tej pory większość zgonów i przypadków ciężkiego przebiegu choroby w Stanach Zjednoczonych i w innych miejscach na świecie dotyczyła osób z chorobą przewlekłą, ale także kobiet w ciąży i bardzo małych dzieci.[51,52] Porównanie rozkładu wieku przypadków odnotowanych w Stanach Zjednoczonych pokazuje uderzającą różnicę w porównaniu z grypą sezonową: do 31 lipca 2009 roku mediana wieku chorych z potwierdzonym laboratoryjnie zakażeniem wynosiła 12 lat, podczas gdy mediana wieku chorych hospitalizowanych z potwierdzonym laboratoryjnie zakażeniem wirusem grypy A (H1N1) – 20 lat.[53] Paradoksalnie ryzyko zakażenia osób w starszym wieku, niezależnie od występowania choroby podstawowej, jest mniejsze, ale jeśli ona występuje, to cięższy przebieg zakażenia jest bardziej prawdopodobny niż u osób młodszych.
Aktualnie dostępne szczepionki przeciwko grypie sezonowej nie zapewniają ochrony przed wirusem grypy A (H1N1), który wywołał pandemię.[54] Swoiste szczepionki przeciwko nowemu szczepowi wirusa grypy A (H1N1) 2009 wytworzono w Europie i oczekują one na rejestrację i produkcję na skalę masową. Na podstawie wczesnych danych epidemiologicznych grupy zwiększonego ryzyka ciężkiego stanu klinicznego w razie zakażenia tym wirusem (uważane więc za grupy, które powinny być szczepione w pierwszej kolejności) stanowią: 1) osoby w wieku <65 lat z chorobą przewlekłą (przewlekła choroba układu oddechowego, przewlekła choroba układu sercowo-naczyniowego, przewlekła choroba metaboliczna [np. cukrzyca], przewlekła choroba nerek lub wątroby, wrodzony lub nabyty niedobór odporności, przewlekła choroba układu nerwowego lub nerwowo-mięśniowa, inne choroby upośledzające czynność układu immunologicznego i oddechowego); 2) małe dzieci (zwłaszcza do 2. rż., aczkolwiek do chwili obecnej nie ma danych dotyczących dzieci do 6. miesiąca życia, tak więc w tej grupie wiekowej należy zastosować inne metody zapobiegania); 3) kobiety w ciąży. Więcej informacji podano w tymczasowych wytycznych ECDC dotyczących szczepienia przeciwko grypie w czasie pandemii H1N1 w 2009 roku.[55]
Podsumowanie
Pomimo krajowych i międzynarodowych zaleceń odsetek zaszczepionych przeciwko grypie różni się znacznie pomiędzy poszczególnymi państwami Unii Europejskiej, a w kilku państwach członkowskich, w tym w Polsce, pozostaje na bardzo niskim poziomie. Odsetek zaszczepionych w populacjach szczególnych opisanych w tym artykule, na przykład wśród personelu placówek opieki zdrowotnej i u osób w wieku podeszłym w domach opieki, jest także mały w prawie wszystkich badanych grupach i obszarach, także w Polsce. Istotne jest zwłaszcza zwiększenie tego odsetka wśród pracowników służby zdrowia jako pośredni sposób zmniejszenia ryzyka zakażenia ich pacjentów, którzy często są obciążeni większym ryzykiem ciężkich powikłań niż populacja ogólna. Należy wzmóc wysiłki w celu zwiększenia odsetka zaszczepionych wśród osób w podeszłym wieku przebywających w domach opieki, aby chronić tę wrażliwą populację przed zakażeniem wirusem grypy i jego powikłaniami. Potrzeba więcej badań, aby jednoznacznie ustalić efekty strategii zmniejszania dawki szczepionki przeciwko grypie, na przykład przez immunizację śródskórną, w zakresie odpowiedzi immunologicznej u osób w podeszłym wieku. Z powodu pojawienia się pandemicznego wirusa grypy A (H1N1) 2009 i opracowania szczepionek przeciwko temu wirusowi, zbliżający się sezon 2009/2010 będzie stanowił szczególne wyzwanie dla programów szczepienia przeciwko grypie i wymagał dokładnego zaplanowania.
Piśmiennictwo
1. Nichol K.L.: Complications of influenza and benefits of vaccination. Vaccine, 1999; 17 (supl. 1): S47–S52
2. Simonsen L.: The global impact of influenza on morbidity and mortality. Vaccine, 1999; 17 (supl. 1): S3–S10 cd. na s. 81
3. Fleming D.M., Elliot A.J.: The impact of influenza on the health and health care utilisation of elderly people. Vaccine, 2005; 23 (supl. 1): S1–S9
4. Nicholson K.G., Wood J.M., Zambon M.: Influenza. Lancet, 2003; 362: 1733–1745
5. Thompson W.W., Shay D.K., Weintraub E. i wsp.: Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the United States. JAMA, 2003; 289: 179–186
6. Mereckiene J., i wsp.: National seasonal influenza vaccination survey in Europe, 2008. Euro Surveill, 2008; 13
7. Assembly W.H.: Prevention and control of influenza pandemics and annual epidemics. Fifty-sixth World Health Assembly; resolution WHA56. 2003.
http://www.evmvaccines.org/pdfs/wha_resolution_ipd.pdf
8. Blank P.R., Schwenkglenks M., Szucs T.D.: Vaccination coverage rates in eleven European countries during two consecutive influenza seasons. J. Infect., 2009; 58: 446–458
9. Kroneman M.W., van Essen G.A.: Stagnating influenza vaccine coverage rates among high-risk groups in Poland and Sweden in 2003/4 and 2004/5. Euro Surveill., 2007; 12: E1–E2
10. Blank P.R., Freiburghaus A.U., Ruf B.R. i wsp.: Trends in influenza vaccination coverage rates in Germany over six seasons from 2001/02 to 2006/07. Med. Klin. (Munich), 2008; 103: 761–768
11. Poland G.A., Tosh P., Jacobson R.M.: Requiring influenza vaccination for health care workers: seven truths we must accept. Vaccine, 2005; 23: 2251–2255
12. Maltezou H.C.: Nosocomial influenza: need to vaccinate health-care workers. Vaccine, 2009; 27: 177–178
13. Maltezou H.C., Drancourt M.: Nosocomial influenza in children. J. Hosp. Infect., 2003; 55: 83–91
14. Dash G.P., Fauerbach L., Pfeiffer J. i wsp.: APIC position paper: Improving health care worker influenza immunization rates. Am. J. Infect. Control., 2004; 32: 123–125
15. LaForce F.M., Nichol K.L., Cox N.J.: Influenza: virology, epidemiology, disease, and prevention. Am. J. Prev. Med., 1994; 10 (supl.): 31–44
16. Salgado C.D., Farr B.M., Hall K.K., Hayden F.G.: Influenza in the acute hospital setting. Lancet Infect. Dis., 2002; 2: 145–155
17. Stott D.J., Kerr G., Carman W.F.: Nosocomial transmission of influenza. Occup. Med. (Lond.), 2002; 52: 249–253
18. Hansen S., Stamm-Balderjahn S., Zuschneid I. i wsp.: Closure of medical departments during nosocomial outbreaks: data from a systematic analysis of the literature. J. Hosp. Infect., 2007; 65: 348–353
19. Wilde J.A., McMillan J.A., Serwint J. i wsp.: Effectiveness of influenza vaccine in health care professionals: a randomized trial. JAMA, 1999; 281: 908–913
20. van der Wouden J.C., Bueving H.J., Poole P.: Preventing influenza: an overview of systematic reviews. Respir. Med., 2005; 99: 1341–1349
21. Burls A., Jordan R., Barton P. i wsp.: Vaccinating healthcare workers against influenza to protect the vulnerable – is it a good use of healthcare resources? A systematic review of the evidence and an economic evaluation. Vaccine, 2006; 24: 4212–4221
22. Hayward A.C., Harling R., Wetten S. i wsp.: Effectiveness of an influenza vaccine programme for care home staff to prevent death, morbidity, and health service use among residents: cluster randomised controlled trial. BMJ, 2006; 333: 1241
23. Potter J., Stott D.J., Roberts M.A. i wsp.: Influenza vaccination of health care workers in long-term-care hospitals reduces the mortality of elderly patients. J. Infect. Dis, 1997; 175: 1–6
24. Lemaitre M., Meret T., Rothan-Tondeur M. i wsp.: Effect of influenza vaccination of nursing home staff on mortality of residents: a cluster-randomized trial. J. Am. Geriatr. Soc., 2009 (wersja elektroniczna przed drukiem)
25. Harper S.A., Fukuda K., Uyeki T.M. i wsp.: Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep., 2004; 53 (RR-6): 1–40
26. Looijmans-van den Akker I., van Delden J.J., Verheij T.J. i wsp.: Which determinants should be targeted to increase influenza vaccination uptake among health care workers in nursing homes? Vaccine, 2009; 27: 4724–4730
27. Helcl J., Castkova J., Benes C. i wsp.: Control of occupational hepatitis B among healthcare workers in the Czech Republic, 1982 to 1995. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 2000; 21: 343–346
28. Sprenger M.J., Mulder P.G., Beyer W.E. i wsp.: Impact of influenza on mortality in relation to age and underlying disease, 1967–1989. Int. J. Epidemiol., 1993; 22: 334–340
29. Nichol K.L., Grimm M.B., Peterson D.C.: Immunizations in long-term care facilities: policies and practice. J. Am. Geriatr. Soc., 1996; 44: 349–355
30. Simor A.E.: Influenza outbreaks in long-term-care facilities: how can we do better? Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 2002; 23: 564–567
31. Gupta A., Morris G., Thomas P., Hasan M.: Influenza vaccination coverage in old people's home in Carmarthenshire, UK, during the winter of 1998/99. Vaccine, 2000; 18: 2471–2475
32. Influenza vaccines. Wkly Epidemiol. Rec., 2005; 80: 279–287
33. Govaert T.M., Thijs C.T., Masurel N. i wsp.: The efficacy of influenza vaccination in elderly individuals: a randomized double-blind placebo-controlled trial. JAMA, 1994; 272: 1661–1665
34. Rivetti D., Jefferson T., Thomas R. i wsp.: Vaccines for preventing influenza in the elderly. Cochrane Database Syst. Rev., 2006; 3: CD004876
35. Gross P.A., Hermogenes A.W., Sacks H.S. i wsp.: The efficacy of influenza vaccine in elderly persons: a meta-analysis and review of the literature. Ann. Intern. Med., 1995; 123: 518–527
36. Simonsen L., Taylor R.J., Viboud C. i wsp.: Mortality benefits of influenza vaccination in elderly people: an ongoing controversy. Lancet Infect. Dis., 2007; 7: 658–666
37. Baker C.J., Schaffner W., Zimmerman R.K.: Importance of influenza vaccination for children. Am. Fam. Physician, 2007; 76: 343–344; author reply: 344, 347
38. Hak E., Verheij T.J., Grobbee D.E. i wsp.: Confounding by indication in non-experimental evaluation of vaccine effectiveness: the example of prevention of influenza complications. J. Epidemiol. Community Health, 2002; 56: 951–955
39. Groenwold R.H., Hoes A.W., Hak E.: Impact of influenza vaccination on mortality risk among the elderly. Eur. Respir. J., 2009; 34: 56–62
40. Auewarakul P., Kositanont U., Sornsathapornkul P. i wsp.: Antibody responses after dose-sparing intradermal influenza vaccination. Vaccine, 2007; 25: 659–663
41. Chiu S.S., Peiris J.S., Chan K.H. i wsp.: Immunogenicity and safety of intradermal influenza immunization at a reduced dose in healthy children. Pediatrics, 2007; 119: 1076–1082
42. Kenney R.T., Frech S.A., Muenz L.R. i wsp.: Dose sparing with intradermal injection of influenza vaccine. N. Engl. J. Med., 2004; 351: 2295–2301
43. Glenn G.M., Kenney R.T., Ellingsworth L.R. i wsp.: Transcutaneous immunization and immunostimulant strategies: capitalizing on the immunocompetence of the skin. Expert Rev. Vaccines, 2003; 2: 253–267
44. Belshe R.B., Newman F.K., Cannon J. i wsp.: Serum antibody responses after intradermal vaccination against influenza. N. Engl. J. Med., 2004; 351: 2286–2294
45. Holland D., Booy R., De Looze F. i wsp.: Intradermal influenza vaccine administered using a new microinjection system produces superior immunogenicity in elderly adults: a randomized controlled trial. J. Infect. Dis., 2008; 198: 650–658
46. CDC: Swine influenza A (H1N1) infection in two children – Southern California, March–April 2009. MMWR, 2009; 58: 400–402
47. Update: novel influenza A (H1N1) virus infection – Mexico, March–May, 2009. MMWR, 2009; 58: 585–589
48. New influenza A (H1N1) virus: WHO guidance on public health measures, 11 June 2009. Wkly Epidemiol. Rec., 2009; 84: 261–264
49. Dawood F.S., Jain S., Finelli L. i wsp.: Emergence of a novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans. N. Engl. J. Med., 2009; 360: 2605–2615
50. Evaluation of rapid influenza diagnostic tests for detection of novel influenza A (H1N1) Virus – United States, 2009. MMWR, 2009; 58: 826–829
51. ECDC Interim risk assessment: Pandemic (H1N1) 2009 influenza. 21 Aug 2009.
http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Documents/0908_Influenza_AH1N1_Risk_Assessment.pdf
52. Anthony Fiore C.: Novel influenza A (H1N1) epidemiology update. Advisory Committee on Immunization Practices Meeting, 29 July 2009.
http://www.cdc.gov/vaccines/recs/ACIP/downloads/mtg-slides-jul09-flu/02-Flu-Fiore.pdf
53. CDC: Use of influenza A (H1N1) 2009 monovalent vaccine: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2009. MMWR, 2009; 58 (early release): 1–8
54. CDC: Serum cross-reactive antibody response to a novel influenza A (H1N1) Virus After Vaccination with Seasonal Influenza Vaccine. MMWR, 2009; 58: 521–524
55. ECDC Interim guidance: Use of specific pandemic influenza vaccines during the H1N1 2009 pandemic, August 2009.
http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/0908_GUI_Pandemic_Influenza_Vaccines_during_the_H1N1_2009_Pandemic.pdf
