Agresja pacjenta często wynika z lęku. Ważne, żeby lekarz i pacjent nie budowali dwóch przeciwnych obozów, ale jeden wspólny, bo chodzi im przecież o to samo - mówi socjolog dr Tomasz Sobierajski.
Maciej Müller: Czy obserwuje Pan zanik zaufania pacjentów do lekarzy?
Dr n. hum. Tomasz Sobierajski, socjolog: Jeśli spytać Polaków o zawody, którym najbardziej ufają, na jednym z pierwszych miejsc umieszczą lekarza. Co istotne, ten trend nie maleje. Powinno to stanowić dla lekarzy punkt odniesienia – skoro zaufanie do nich jest silne, to mają podstawę do zbudowania dobrej relacji, a więc i dobrej komunikacji z pacjentem.
Niestety obserwuję, że lekarze często nie wierzą w to powszechne do nich zaufanie. To efekt m.in. doniesień medialnych o tym, że ktoś kogoś oszukał, nie wyleczył, źle potraktował. Wbrew pozorom te sytuacje nie podważają zaufania do lekarzy, co regularnie potwierdzają badania opinii.
A rosnąca rola Doktora Google’a nie uderzyła w autorytet lekarzy?
Lekarze widzą w nim często konkurenta, zagrożenie swojej pozycji. To efekt postępowania pacjentów, którzy coraz częściej przychodzą do gabinetu z wydrukami z komputera i sprawdzają, czy to, co mówi lekarz, pokrywa się z zaleceniami Doktora Google’a. Lekarze czują się w takiej sytuacji niekomfortowo.
Tymczasem Internet nie jest dla nich zagrożeniem. Na szkoleniach zalecam, by pacjentowi zadać proste pytanie: komu pan/pani chce zaufać – anonimowym wpisom w Internecie czy mojemu doświadczeniu i wiedzy? To tak naprawdę pytanie retoryczne.
Niedobrze natomiast, kiedy lekarz się oburza, obraża, denerwuje na pacjentów, którzy sprawdzili w Internecie, jak mają się leczyć. Przecież dzisiaj w sytuacji jakiegokolwiek problemu w pierwszej kolejności szukamy odpowiedzi w Internecie. Niejeden lekarz w sytuacji np. awarii umywalki, zanim wezwie hydraulika, sam sprawdzi w sieci, jak można sobie z tym poradzić.
Jeśli ktoś jest profesjonalistą i wierzy w swoje siły, nie powinien patrzeć na Internet jak na zagrożenie.
Pacjent coraz częściej przychodzi do gabinetu przygotowany. Polemizuje, poddaje w wątpliwość, chce uczestniczyć w decyzjach. Jak to odbija się na jego relacji z lekarzem i samym leczeniu?
Z pewnego punktu widzenia to zjawisko niekorzystne, bo w relacji lekarz-pacjent pojawia się ktoś trzeci. Nadszedł koniec pewnej epoki, w której lekarz był osobą wymagającą posłuchu, nie rozmawiał z pacjentem, tylko go informował. Dzisiaj można to zaobserwować tylko wśród osób starszych, w małych społecznościach.
Współczesny pacjent chce, żeby z nimi rozmawiać. Z przykrością obserwuję, że większość lekarzy nie jest jednak do tego przygotowana. Woleliby nadal po prostu wygłaszać swoje racje. Internet ma ten plus, że pacjenci wciągają lekarza w dyskusję – co wiąże się z pewną szansą. Wyszukiwarka dostarcza przecież takich odpowiedzi, jakie chcemy uzyskać. Wiedza pacjentów po internetowym research-u jest niepełna, fragmentaryczna. Dla lekarza początek dyskusji z pacjentem może wiązać się z obaleniem mitów internetowych, aby potem przejść do rozmowy o terapii lub profilaktyce.
Załóżmy, że lekarz – zgodnie z polskimi przepisami – chce zachęcić pacjenta do zaszczepienia dziecka przeciwko ospie wietrznej. Czy taka rozmowa to jednostronna komunikacja, w której lekarz ma do przekazania pewien ścisły zasób wiedzy, czy też dialog, w którym obie strony są nastawione na wzbogacenie się poprzez racje i argumenty rozmówcy?
Odpowiedź zależy od wielu czynników. Szczepienia są bardzo specyficznym tematem rozmowy. Rodzic, który przed wizytą u lekarza zajrzy do Internetu i poczyta o szczepieniu przeciwko ospie, na 90% przyjdzie do gabinetu wystraszony. Ruchy antyszczepionkowe są w sieci niezwykle aktywne i głośne. Lekarz będzie musiał sobie poradzić ze strachem pacjenta i z obaleniem mitów, z którymi ten się zetknął.
Kolejny szczególny aspekt polega na tym, że szczepienia to nie radzenie sobie z chorobą tu i teraz, tylko wykupywanie polisy na przyszłość. Lekarz musi uświadomić rodzicowi, że decyduje nie o swoim zdrowiu, ale o zdrowiu dziecka.
Moje badania wykazały, że jeśli lekarz poleci pacjentom szczepienia, to przeważający ich odsetek je wykona. Ale jeśli powie, że nie warto, to ogromny odsetek pacjentów – także tych, którzy przed przyjściem do gabinetu byli przekonani do szczepień – ostatecznie nie zdecyduje się na nie. To ponownie dowodzi, jak dużym autorytetem cieszy się lekarz. Co kluczowe, jeśli lekarz sam nie będzie przekonany do szczepienia, to z całą pewnością nie zdoła przekonać do niego pacjentów.
Wielu lekarzy nie ma wątpliwości medycznych co do szczepień, ale przeżywają inny dylemat. Ze względu na odpłatność szczepień zalecanych czują się w pewnym sensie agentami producentów tych preparatów.
To bardzo ważny problem. Polski program szczepień obowiązkowych jest na poziomie niezbędnego minimum. Wiedząc, że szczepienia zalecane są płatne, wielu lekarzy popełnia poważny błąd, dokonując segregacji pacjentów. Jeśli widzą, że rodzice są dobrze ubrani, podjechali pod przychodnię drogim samochodem – to zachęcają ich do wykupienia szczepień zalecanych. A kiedy widzą, że pacjent jest niezamożny, oszczędzają mu tych informacji. To bardzo poważny z perspektywy etycznej błąd, ponieważ wszyscy pacjenci mają prawo do informacji.
Moje badania wśród pacjentów wykazały, że na szczepienia zalecane dużo częściej decydują się osoby, które zarabiają na poziomie średniej krajowej i mniej. Im osoba bogatsza, tym mniejsza szansa, że wykupi szczepienia dodatkowe. Więc paradoksalnie – do tych rodziców, którzy z większym prawdopodobieństwem zdecydowaliby się na szczepienia, informacja o nich nie trafia.
A jeśli wobec lekarza pacjent wypowie wprost oskarżenie: „zachowuje się pan jak przedstawiciel przemysłu farmaceutycznego”?
Wszystko zależy od tego, jak lekarz przedstawi temat. Łatwo przekroczyć granicę. Jeśli lekarz zbuduje więź zaufania i zaprosi pacjenta do rozmowy, w sposób rzetelny i spokojny poinformuje o istnieniu danej szczepionki (a nie wyrazi oczekiwanie, że pacjent ją wykupi), to nie ma powodów do obaw, by miało paść takie oskarżenie.
Jeśli zaś takie słowa zostaną wypowiedziane, jest to informacja, że lekarz popełnił błąd w komunikacji. Pozostaje mu przeprosić pacjenta i rozpocząć rozmowę od początku.
Przyjrzyjmy się samej rozmowie. Powiedział Pan o tym, z jakimi emocjami, obawami przychodzi pacjent. Ale emocje, uprzedzenia i oczekiwania dotyczą też lekarza.
Niestety absolwent uczelni medycznej to człowiek, który jest przygotowany do wykonywania pewnych zadań, ale nie do spotkania i rozmowy z pacjentem. Podczas studiów nie słyszał o człowieku, tylko o przypadku. Ciężko sobie wyobrazić, żeby jakakolwiek firma dopuściła do bezpośredniego kontaktu z klientem osobę, która nie jest przeszkolona w zakresie komunikacji z ludźmi. A tak się dzieje w polskim systemie ochrony zdrowia. Co roku do bezpośredniego kontaktu z „klientem” dopuszcza się kilka tysięcy zupełnie do tego nieprzygotowanych osób.
Lekarz w ciągu dnia przyjmuje kilkunastu czy kilkudziesięciu pacjentów, spotykając się z pełnym wachlarzem emocji – od euforii po agresję. Za każdym razem musi postępować inaczej. To bardzo trudna i emocjonalnie ogromnie wyczerpująca praca! Jest kilka pomocnych dla lekarzy prostych mechanizmów docierania do pacjenta, których uczę na moich szkoleniach. Przede wszystkim jednak trzeba zejść z piedestału, na które lekarzy wynoszą szkoły medyczne. Wielu młodych lekarzy ma wrażenie, że musi się „zniżać” do poziomu pacjenta. Może doczekam chwili, kiedy Uniwersytety Medyczne w Polsce poważnie i kompleksowo potraktują zajęcia z komunikacji interpersonalnej dla swoich studentów.
Łatwo sobie wyobrazić sytuację, w której pacjent cytuje ewidentną bzdurę przeczytaną w Internecie. Lekarzowi rośnie ciśnienie i nie kryje swoich nerwów. Jak rozegrać taką sytuację, żeby nie skończyła się awanturą?
A dlaczego lekarz ma reagować emocjonalnie? Przecież pacjent wcale nie chce go sprowokować. Tymczasem wielu lekarzy czuje się w takiej sytuacji obrażona. Problem polega na tym, że wciąż pokutuje układ patriarchalny, w którym lekarz pełnił rolę boga o niepodważalnym autorytecie. Pojawia się pokusa reakcji pełnej gniewu – albo też wyśmiania pacjenta. W obu przypadkach pacjent się wycofuje albo sam staje się agresywny.
Tymczasem zamiast odnosić to do siebie, wystarczy powiedzieć: w Internecie jest wiele nieprawdziwych informacji; jeśli chce pan/pani usłyszeć, jak jest naprawdę, chętnie o tym opowiem.
Statystyki i ścisła wiedza medyczna swoje, a human story swoje. Jak przeciwstawić swoje merytoryczne racje historii córki sąsiada, u której wystąpił niepożądany odczyn poszczepienny?
Do poszczególnych pacjentów należy dostosować sposób mówienia. Większości rodziców nie interesuje, jak kształtują się statystyki występowania danej choroby i inne dane epidemiologiczne. Jeśli pacjent opowie human story, lekarz powinien zagrać tak samo. Na historię córki sąsiadki zareagować opowieścią typu: „Niedawno byli u mnie rodzice, którzy nie zaszczepili dziecka i wkrótce okazało się, że...”.
Może się też zdarzyć, że pacjent na informację o szczepieniu odpowiada: „no dobrze, ale zaobserwowano tylko kilka zgonów na tę chorobę w ciągu ostatnich 10 lat”. I wtedy lekarz reaguje mówiąc np. „owszem, zgonów było kilka, ale za to wystąpiło kilkanaście tysięcy innego rodzaju problemów związanych z niezaszczepieniem”.
Tak więc pacjent sam podpowiada lekarzowi, jak należy z nim rozmawiać.
Czyli lekarz powinien mieć w pamięci zbiór takich historii na każdą okazję.
W pewnym sensie tak. Ale to przede wszystkim kwestia wiedzy o swoich pacjentach. Pewna znana mi lekarka, pediatra, w dokumentacji robi notatki na temat tego, gdzie rodzice ostatnio spędzili wakacje, jakie jest imię pieska należącego do dziecka, ulubiona zabawka. Dzięki tym informacjom podczas rozmowy może odwoływać się do konkretów, a pacjenci czują się traktowani podmiotowo, a nie przedmiotowo. Nie są już „przypadkami medycznymi”, łatwiej się otworzą, dużo szybciej zaufają lekarzowi. Co odbije się korzystnie na procesie leczenia. Agresja pacjenta często wynika z lęku. Ważne, żeby lekarz i pacjent nie budowali dwóch przeciwnych obozów, ale jeden wspólny, bo chodzi im przecież o to samo.
W którym momencie dać za wygraną?
Są pacjenci, którzy przychodzą do gabinetu silnie przekonani do swoich racji. Wtedy szkoda czasu lekarza. Można co najwyżej powiedzieć, że jeśli pojawią się u nich jakieś wątpliwości, to jesteśmy gotowi o nich porozmawiać. Nie próbujmy przekonywać, bo nic nie wskóramy.
Inny przypadek: przychodzą rodzice i zaczynają się między sobą kłócić. Poważnym błędem lekarza będzie podjęcie próby mediacji. Bo tacy ludzie na ogół przychodzą z konfliktem przyniesionym z zewnątrz. Spór o szczepienie jest wtórny. Pozostaje powiedzieć: jeśli państwo ustalą między sobą, co zamierzają, wtedy proszę do mnie przyjść ponownie.
Jakie spostrzeżenia zgłaszają pacjenci po rozmowach o szczepieniach?
Z badań wynika bardzo istotna kwestia dotycząca odpowiedzialności. Rodzice uważają, że odpowiedzialność za niepożądane odczyny powinna spoczywać częściowo na lekarzu. Pacjenci zgłaszają też, że lekarze posługują się językiem niezrozumiałym. Używają np. pojęcia szczepionki „skojarzonej”. Wydaje im się to jasne. Tymczasem 80% pacjentów nie ma pojęcia, co to znaczy, że szczepionka jest „skojarzona”. A większość będzie miała opory przed spytaniem, bojąc się wyjść na niedouczonych.
Jakie jest prawdopodobieństwo, że pacjent, który właśnie wchodzi do gabinetu, jest zdeklarowanym przeciwnikiem szczepień?
Moje badania pokazują, że to 3-7% populacji pacjentów. Odsetek jest większy w okresie jakichś niekorzystnych doniesień medialnych na temat szczepień. Jeśli jednak spojrzymy na świat Internetu, proporcje są odwrócone. Ogromna siła antyszczepionkowców sprawia, że tam znajdziemy 3-7% głosów umiarkowanych, rozsądnych.
Dlatego pacjenci często zgłaszają, że brakuje im źródeł rzetelnej informacji. Środowisko lekarskie zbyt późno zorientowało się, jaka jest siła oddziaływania Internetu, i oddało to pole pod działanie ludzi, którzy budują i podsycają mity na temat zdrowia.
Czy lekarze powinni podejmować prewencję wobec treści antyszczepionkowych?
Najgorsza metoda to próba „niesienia prawdy” i podejmowania polemiki na forach antyszczepionkowych indywidualnie. To kosztuje mnóstwo czasu i energii, a kończy się zazwyczaj frustracją. Skuteczne będzie jedynie oddziaływanie kilku-kilkunastu wielkich platform informacyjnych prowadzonych przez lekarzy, mocno wspieranych ze środków państwowych.
Rozmawiał Maciej Müller
Dr n. hum. Tomasz Sobierajski jest socjologiem, badaczem, trenerem, adiunktem w Instytucie Stosowanych Nauk Społecznych Uniwersytetu Warszawskiego. Od blisko dziesięciu lat prowadzi szkolenia dla lekarzy różnych specjalności z zakresu komunikacji interpersonalnej i profesjonalizacji relacji lekarz-pacjent. Zajmuje się m.in. badaniem społecznych postaw wobec szczepień.
