Z prof. dr hab. n. med. Mirosławem J. Wysockim, z Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego Państwowego Zakładu Higieny (NIZP-PZH), Konsultantem Krajowym w dziedzinie zdrowia publicznego, rozmawia Adam Chabiński
Na zdjęciu Prof. dr hab. n. med. Mirosław J. Wysocki
Czym się zajmuje specjalista zdrowia publicznego?
Jest kilka definicji zdrowia publicznego. Według Donalda Achesona to nauka i sztuka zapobiegania chorobom, przedłużania życia i promowania zdrowia przez zbiorowy wysiłek społeczny. W uproszczeniu, to wspólne działanie rządu, specjalistów i obywateli na rzecz szeroko rozumianego środowiska dla zdrowia. Zwłaszcza w obszarze kulturowo-społecznym, ekonomicznym, determinant zdrowia i nierówności w zdrowiu. Polega to na promowaniu zdrowego stylu życia i zapobieganiu chorobom.
Z kolei kanadyjski Minister Zdrowia Marc Lalonde w latach 70. ubiegłego wieku zaproponował paradygmat, że stan zdrowia populacji, czyli długość życia oraz występowanie chorób cywilizacyjnych, zaledwie w 10–15% zależy od medycyny naprawczej, a w 50% od stylu życia, do którego można zachęcać społeczeństwo. Po kilkanaście procent przypada na środowisko i genetykę. Dominującym czynnikiem mającym wpływ na stan zdrowia człowieka jest więc nasz styl życia.
Wszystkie kraje Unii Europejskiej z tzw. starej piętnastki opierają działalność ministrów zdrowia na zdrowiu publicznym. Medycyną naprawczą zajmują się stowarzyszenia lekarskie i samorządy. W Skandynawii, Francji, Niemczech czy Wielkiej Brytanii ministerstwa zdrowia przede wszystkim koordynują działania profilaktyczne. Specjalizacja ze zdrowia publicznego jest więc konieczna.
Wydaje się, że zdrowie publiczne jest w Polsce traktowane jak piąte koło u wozu nie tylko przez polityków i społeczeństwo, ale nawet przez samych lekarzy. Skąd Pana zdaniem takie podejście?
To głównie wynik ignorancji. Niestety, dotyczy to również osób związanych z medycyną. Każdy lekarz specjalizujący się w dowolnej dziedzinie musi przejść w Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego (CMKP) lub w NIZP-PZH kurs zdrowia publicznego. Zgodnie z nowymi zasadami to 5 dni zajęć ze zdrowia publicznego i 3 z orzecznictwa. Na zajęciach omawia się podstawy epidemiologii i zdrowia publicznego, tłumaczy, dlaczego zapobieganie chorobom i promowanie zdrowego stylu życia ma per saldo dużo większe znaczenie niż najnowsze terapie i innowacyjne podejście lecznicze.
Cały czas staram się zmienić status quo, także zanim zostałem Konsultantem Krajowym. Od wielu lat promuję istotę zdrowia publicznego, którą jest wydłużanie życia między innymi przez zdrowy styl życia, niepalenie papierosów, nienadużywanie alkoholu, aktywne spędzanie wolnego czasu, wypoczynek, odpowiednią ilość snu i unikanie otyłości.
Ale czy wiedza na temat zdrowia publicznego jest rzeczywiście potrzebna wszystkim lekarzom?
W zasadzie każdemu lekarzowi może się przydać. Także chirurgowi, który, wykonując konkretne zabiegi, może obserwować, jakie choroby występują najczęściej i dlaczego. Z kolei z okulistą ma kontakt większość osób po 60. roku życia, co wynika z występowania w tym wieku zwyrodnienia plamki żółtej czy zaćmy. Obecnie wykonuje się bardzo wiele zabiegów z powodu tych chorób. Do tej pory okulistyka, w przeciwieństwie na przykład do kardiologii, nie dysponowała zapleczem epidemiologicznym. Niedawno poproszono NIZP-PZH o opracowanie raportu dotyczącego występowania zaburzeń okulistycznych w Polsce na tle innych krajów europejskich, struktury epidemiologii, liczby okulistów, ośrodków i przeznaczanych na nie funduszy. Raport ten jest już gotowy.
W kardiologii, onkologii, pulmonologii czy reumatologii mamy mocne zaplecze epidemiologiczne, a epidemiologia jest narzędziem zdrowia publicznego, które obrazuje częstość występowania chorób i zapadalność, a także określa czynniki ryzyka.
Jakie najpilniejsze problemy chce Pan rozwiązać?
Problemów jest wiele, ale priorytetową kwestią jest dla mnie promowanie zdrowego stylu życia. Czynią to co prawda media, zwłaszcza telewizja i popularne czasopisma, ale mimo to głównym zabójcą są choroby układu krążenia, które w Polsce odpowiadają za 45% zgonów. Przy NIZP działa grupa kardiologów pod kierownictwem prof. Tomasza Zdrojewskiego. Badała ona śmiertelność szpitalną w wyniku zawału serca w czasie miesiąca i roku po zachorowaniu. Sprawdzaliśmy, jaki wpływ ma kardiologia interwencyjna, którą wprowadzał m.in. prof. Zbigniew Religa. Jeszcze w latach 70. ubiegłego wieku chory z zawałem serca spędzał w szpitalu kilka tygodni, a obecnie po udrożnieniu naczyń wieńcowych to ledwie kilka dni. Okazało się, że śmiertelność jest aktualnie na bardzo niskim, europejskim poziomie. Z drugiej strony, w związku z tak krótkim pobytem pacjenta w szpitalu, lekarzom brakuje czasu na uświadomienie mu konieczności zmiany trybu życia, podejmowania większej aktywności ruchowej, zerwania z nałogiem palenia tytoniu, niezdrowym odżywianiem się itp. Stąd niemała liczba zgonów w ciągu roku po wypisie ze szpitala.
Kolejny problem to zapadalność na nowotwory. Mimo że w wyniku wprowadzonego przed kilkunastu laty Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych w walkę z rakiem zainwestowano miliardy złotych, efektów w postaci poprawy przeżycia chorych niestety nie widać. Tu właśnie postrzegam problem zdrowia publicznego. W wyniku niewystarczających badań przesiewowych wciąż zbyt późno rozpoznajemy raka szyjki macicy, gruczołu krokowego czy piersi. A stosunkowo łatwo się je leczy, jeśli wcześnie się je wykryje.
5-letnie przeżycie w różnych grupach nowotworów jest miarą efektywności badań przesiewowych. Niestety, Polska jest pod tym względem na szarym końcu Europy, na poziomie Bułgarii i Łotwy. Próbą ratowania sytuacji był pomysł Ministra Arłukowicza w postaci tzw. zielonej karty, który zwrócił uwagę na pacjentów onkologicznych. Ale takich zmian nie da się wprowadzić bezkosztowo. W onkologii jest więc jeszcze wiele do zrobienia.
Czy szansą na to jest ustawa o zdrowiu publicznym?
Mieliśmy nadzieję, że ustawa opracowana przez zespół pod kierownictwem Minister Beaty Małeckiej-Libery dużo zmieni. W pracach, które trwały zaledwie 4 tygodnie, uczestniczyli między innymi profesorowie: Maciej Piróg, Bolesław Samoliński, Bogdan Wojtyniak, Tomasz Zdrojewski i ja. Ustawa nikomu niczego nie zabiera, a otwiera drzwi do wdrażania 10 podstawowych funkcji zdrowia publicznego. Wydawało się, że będzie ona priorytetem dla rządu, a tymczasem ciągle gdzieś utykała (sejm uchwalił ustawę 11 września 2015 r. - przyp. red.). Minister Finansów obcina pieniądze na finansowanie zdrowia publicznego, być może nie wiedząc, że nie jest to zbędny koszt, a inwestycja w zdrowie ludności. W tej materii jestem pesymistą, choć mam nadzieję, że uda się tę ustawę uchwalić w jak najlepszej formie. Czasu jest jednak coraz mniej.
Jakie Pana zdaniem są najważniejsze problemy w dziedzinie szczepień ochronnych?
Razem z dr n. med. Iwoną Paradowską-Stankiewicz z NIZP-PZH, Konsultantem Krajowym w dziedzinie epidemiologii, propagujemy szczepienia ochronne. Wbrew temu, co twierdzą niektóre osoby działające w ruchach antyszczepionkowych, szczepienia są podstawą zdrowia ludzi i zdrowia publicznego. To dzięki nim w Polsce udało się wyeliminować błonicę i polio, a na świecie ospę prawdziwą, które jeszcze w latach 50. i 60. ubiegłego wieku zabijały tysiące dzieci i dorosłych.
Niedawno w Hiszpanii zmarło dziecko z powodu błonicy. Okazało się, że nie było zaszczepione. Pojawił się też problem z odrą, która dotarła do Wrocławia z Niemiec. Wybuchła panika. Jak można było przypuszczać i u nas, i u naszych zachodnich sąsiadów zakaziły się głównie dzieci, które nie były szczepione.
Rodzice (m.in. ze Stowarzyszenia „STOP NOP”) najbardziej obawiają się niepożądanych odczynów poszczepiennych. Jednak na ogół zdecydowana większość NOP jest dość banalna, jak dyskomfort, gorączka czy ból w miejscu wstrzyknięcia. Sam od 2000 roku każdej zimy szczepię się przeciwko grypie. Nigdy na nią nie zachorowałem, ani nie miałem odczynu niepożądanego.
Problemem nadal jest wirusowe zapalenie wątroby (WZW) typu B, choć od lat dysponujemy skuteczną szczepionką, szczepimy dzieci i osoby z grup ryzyka, a dzięki tym działaniom udało się już bardzo znacznie ograniczyć zapadalność na tę chorobę wśród dzieci i młodzieży. Takich sukcesów nie mamy w przypadku WZW typu C, które może prowadzić do marskości i raka wątroby. Na 38 milionów Polaków 700 000 miało kontakt z wirusem WZW typu C (HCV), z czego 230 000 zachorowało. Liczba zakażonych wciąż się zwiększa, a przeciwko HCV niestety nie mamy szczepionki. Najsmutniejsze, że 80% z nich zakażono wiele lat temu w placówkach służby zdrowia. Głównie przez przetaczanie krwi, wstrzyknięcia, endoskopie i inne inwazyjne procedury medyczne. W NIZP-PZH mamy szwajcarski program zapobiegania WZW typu C, w ramach którego staramy się wyeliminować źródła zakażenia. W lipcu weszła również w życie refundacja terapii nieinterferonowych – nowoczesnych leków, które leczą chorych na WZW typu C. Szanse na wyleczenie tej choroby są bardzo duże, to 90–100%. Tak więc WZW typu C obecnie atakujemy z dwóch stron: profilaktyką i farmakoterapią.
Czy obowiązkowy kurs ze zdrowia publicznego obejmuje gruntowny kurs z zakresu szczepień?
Na takich kursach na ogół mówimy o szczepieniach ochronnych. Również studentów medycyny naucza się na ten temat. Na początku przyszłego roku wchodzi w życie przepis ustawy regulujący uprawnienia osób, które mogą wykonywać obowiązkowe szczepienia. Doskonale do realizacji tego celu są przygotowane pielęgniarki oraz lekarze epidemiolodzy, chorób zakaźnych, pediatrzy, interniści i lekarze rodzinni. Program układało CMKP, organizacje pielęgniarskie oraz Konsultanci Krajowi w dziedzinie epidemiologii i chorób zakaźnych. Program ten oczywiście nadąża za postępem nauki, jest na bieżąco aktualizowany.
Mimo stosunkowo dużej aktywności ruchów antyszczepionkowych w Polsce wciąż mamy największą w Europie, sięgającą 95%, wyszczepialność niemowląt i dzieci do 2. roku życia szczepionkami obowiązkowymi. W kontekście epidemiologicznym to w zupełności satysfakcjonujący poziom.
Wśród przeciwników szczepień są także lekarze, szczególnie ze specjalizacją odległą od pediatrii, medycyny rodzinnej czy chorób zakaźnych. Jak można to zmienić?
Niektórzy lekarze POZ odradzają szczepienia dzieci. Uważam, że takie osoby nie powinny wykonywać swojego zawodu. Przyczyną ich podejścia do tematu szczepień może być między innymi duża aktywność ruchów antyszczepionkowych. Być może za taki stan rzeczy w pewnym stopniu odpowiadają też media, które dopuszczają do głosu przedstawicieli tych ruchów, twierdzących na przykład, że szczepienia mogą wywołać autyzm. A to kompletna bzdura – autyzm nie ma nic wspólnego ze szczepieniami. Takie stwierdzenia opierają się na udowodnionym fałszerstwie.
Status quo można zmienić, przedstawiając pozytywne przykłady, takie jak choćby te z WZW typu B, ospą prawdziwą i błonicą, lub lepiej zgłaszając podejrzenia NOP, które w 99,9% przypadków są niegroźne.
Złośliwi mówią, że Szkoły Zdrowia Publicznego kształcące magistrów „produkują” bezrobotnych.
Rzeczywiście na uniwersytetach medycznych są wydziały, które rocznie kształcą co najmniej kilkuset magistrów zdrowia publicznego. W NIZP-PZH co rok zatrudniamy kilku doskonale przygotowanych absolwentów. Do ustawy o zdrowiu publicznym chcieliśmy dodać akapit, że stanowiska w zarządzaniu zdrowiem należy obsadzać magistrami zdrowia publicznego. Niestety, to się nie udało. Jeśli jednak ustawa ta wejdzie w życie, postaramy się tę kwestię uregulować rozporządzeniami. Tymczasem, jeśli tylko absolwenci znają języki obce, wyjeżdżają do Europy Zachodniej i robią tam karierę, są doceniani i potrzebni. Niestety w Polsce podczas przyjmowania tych ludzi do pracy przygotowanie merytoryczne jest na ostatnim miejscu – rekrutując absolwentów zdrowia publicznego, nie bierze się pod uwagę ich kwalifikacji.
Jak Pan ocenia prozdrowotne kampanie medialne w Polsce? Czy jest jakaś przemyślana strategia?
W Polsce jest kilka takich strategii. Każdy instytut zdrowia ma swoją odmianę polityki prozdrowotnej. My prowadzimy swoją promocję w różnych środowiskach ludności, Instytut Medycyny Wsi wśród rolników, Instytut Medycyny Pracy w Łodzi i Centralny Instytut Ochrony Pracy w środowiskach pracowniczych. Niemniej jednak wszystkie działania są koordynowane i spójne. Jak już wspomniałem, dużą rolę w promowaniu zdrowego trybu życia odgrywają także media.
Czy to także jest obszar zainteresowania Konsultanta Krajowego?
Nie tylko działania prozdrowotne leżą w obszarze zainteresowania Konsultanta. Warto jeszcze wspomnieć o kilku ważkich problemach. Pierwszym z nich jest starzenie się społeczeństwa. W Polsce mamy 270 000 chorych na chorobę Alzheimera. To choroba, która niszczy nie tylko chorego, lecz także działa destrukcyjnie na jego rodzinę. Staramy się, aby powstawały miejsca dla takich pacjentów, w tym dzienne ośrodki opieki i organizacji czasu ludziom starszym. Kluczowe znaczenie ma też wsparcie rodzin opiekujących się tymi pacjentami.
Drugi problem to najmniejsza w Europie liczba pielęgniarek na 1000 mieszkańców, która w Polsce wynosi zaledwie 5, a dla porównania w Szwajcarii – 16. Przez taki stan rzeczy niedomaga system opieki zdrowotnej. Biorąc pod uwagę starzenie się społeczeństwa i zwiększenie znaczenia funkcji opiekuńczych ochrony zdrowia, najprawdopodobniej będzie jeszcze gorzej. Receptą jest przywrócenie systemu zawodowego kształcenia pielęgniarek i znaczące podwyższenie ich zarobków.
Dziękuję za rozmowę.
Prof. dr hab. n. med. Mirosław J. Wysocki od 2010 r. do lutego 2015 r. roku pełnił funkcję dyrektora NIZP-PZH. W 2014 r. został powołany przez Ministra Zdrowia do pełnienia funkcji Konsultanta Krajowego w dziedzinie zdrowia publicznego. Kieruje Zakładem Promocji Zdrowia i Szkolenia Podyplomowego w PZH. Autor wielu publikacji na temat epidemiologii chorób przewlekłych, zdrowia publicznego i statystyki medycznej, które opublikowano w Polsce i za granicą.
