Polscy lekarze nie szczepią się przeciwko grypie. Tymczasem to lekarze są kluczem do upowszechnienia szczepień. Skoro sami się nie szczepią, to w jaki sposób mają przekonać pacjentów? – mówi dr hab. Leszek Szenborn, prof. nadzw., kierownik Kliniki Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.
Prof. dr. hab. n. med. Leszek Szenborn
Jerzy Dziekoński: Kiedy powstała Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych?
Prof. Leszek Szenborn: Klinika została powołana w 1961 roku. Jestem jej kierownikiem od 2007 roku. Jako lekarz pracuję w Klinice od początku mojej kariery zawodowej, czyli od 1985 roku.
Jak zmieniał się profil działalności Kliniki?
Klinika powstała jako nowy obiekt liczący 60 łóżek w związku z niekorzystną sytuacją epidemiologiczną populacji dziecięcej na Dolnym Śląsku i w sąsiednich województwach. Każdy pokój miał swoją łazienkę, śluzę i wyjście na zewnątrz. Byliśmy dobrze przygotowani do izolacji pacjentów z chorobami zakaźnymi. W latach 60. w Klinice zajmowano się przede wszystkim powikłaniami odry, których było bardzo dużo, oraz gruźliczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych. Do tego należy dodać inne częste choroby zakaźne, które wówczas występowały, takie jak wirusowe zapalenie wątroby (WZW) typu A, neuroinfekcje oraz ciężko przebiegające zakażania paciorkowcowe i gronkowcowe.
W latach 80. ubiegłego wieku główny problem stanowiły zakażenia pałeczkami Salmonelli, które ze względu na bardzo częste nosicielstwo były plagą oddziałów pediatrycznych, oraz zwiększająca się liczba hospitalizacji z powodu WZW typu B. U dzieci zakażenie to zwykle miało charakter przewlekły. Do 2007 roku mieliśmy pod opieką 240 pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby typu B i jego następstwami.
W latach 90. istotnym problemem były powikłania świnki w postaci zapalenia opon mózgowych, zapalenia jąder lub zapalenia trzustki. Do lat 90. w ogóle nie diagnozowaliśmy biegunek wywołanych przez wirusy. Na pewno wiele z nich, rozpoznawanych wówczas jako nawracające lub przewlekłe salmonellozy, w istocie było zakażeniem wywołanym przez rotawirusy, norowirusy lub adenowirusy. Doustne nawadnianie dzieci odwodnionych z powodu biegunki było wtedy nowością. Rzeczywistość się zmieniła. Dzisiejsza era powszechnego chłodzenia i przechowywania żywności jest fantastyczna dla wirusów biegunkowych.
W latach 90. pojawiły się też pierwsze przypadki zachorowań na AIDS.
Jakie znaczenie miały szczepienia w zwalczaniu zakażeń HBV?
U większości dzieci, bo w 9 na 10 przypadków, zakażenia przebiegały bezobjawowo. Zapalenie wątroby stwierdzano przypadkowo na podstawie zwiększenia aktywności aminotrasferaz, a nie z powodu żółtaczki czy objawów ostrej niewydolności wątroby. Te ostanie zdarzały się rzadko, ale ze względu na dramatyczny przebieg pozostaną na zawsze w naszej pamięci. Pierwotnie zakażenie miało przewlekły przebieg, co niestety nierzadko prowadziło do marskości już w wieku młodocianym, a nawet rozwoju nowotworów i zgonów. Wówczas praktycznie każdego roku mieliśmy 1–2 zgony z powodu ostrego zapalenia wątroby wywołanego przez HBV. Takich przypadków nie widujemy od czasu wprowadzenia powszechnych szczepień, tj. od roku 1996. Obecnie pod opieką Kliniki i poradni mamy zaledwie kilku pacjentów z przewlekłym zakażeniem HBV. Poza sukcesem szczepień przeciwko WZW typu B trudno jednak mówić o sukcesach w terapii tej choroby, ponieważ nie dysponujemy efektywnym leczeniem ani u dzieci, ani u dorosłych. Możemy tylko ograniczyć replikację wirusa.
W ramach poradni chorób zakaźnych działa u Państwa poradnia szczepień.
Jest to pierwsza tego typu poradnia w Polsce, którą powołał mój wieloletni kierownik, prof. Zbigniew Rudkowski. Poradnia ma swoje źródła w czasach epidemii ospy prawdziwej, która miała miejsce we Wrocławiu w 1963 roku.
Jakie przypadki są konsultowane w poradni?
Początkowo głównym powodem konsultacji były odczyny poszczepienne po szczepieniu przeciwko ospie prawdziwej. Takich przypadków było bardzo dużo. Z powodu epidemii akcja szczepień przeciwko ospie prawdziwej objęła aż 9 mln osób, czyli wyszła daleko poza nasze województwo. Wiadomo, że z powodu tego szczepienia zmarło więcej osób niż z powodu ospy prawdziwej, co często wykorzystują przeciwnicy szczepionek. Proporcja wyglądała tak, że z powodu szczepienia zmarło 9 osób na 9 mln zaszczepionych, a spośród 74 osób, które zachorowały na ospę, zmarło 8, czyli 10%. Warto jednak wspomnieć, że w czasie akcji przymusowych szczepień nie brano pod uwagę żadnych przeciwwskazań do szczepień. Aby ograniczyć epidemię, szczepiono wszystkich, dlatego nie dziwi nas duża liczba odczynów poszczepiennych, a zwłaszcza eczema vaccinatum, które występowało u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry.
Inną częstą przyczyną wizyt w poradni były powikłania miejscowe po szczepieniu przeciwko gruźlicy. Warto przypomnieć też o tym, że jeszcze kilka lat temu w Polsce dzieci były szczepione przeciwko gruźlicy wielokrotnie, co zwiększyło ryzyko występowania związanych z tym objawów niepożądanych, najczęściej zapalenia skóry, zapalenia węzłów chłonnych, rozmiękania węzłów i tworzenia się przetok węzłowo-skórnych. Inne problemy w tych wczesnych latach działalności Kliniki dotyczyły dostępu do szczepionek. Nie mieliśmy preparatów na wymianę, tak jak mamy dzisiaj – w przypadku wystąpienia odczynu po podaniu jednej szczepionki możemy z nadzieją, że reaktywność będzie mniejsza, zaproponować inny preparat przeciwko tej samej chorobie. Kiedyś radzono sobie w inny sposób – szczepionki podawano metodą frakcjonowaną, aby zmniejszyć odczyny, jednocześnie uzyskując odporność u dziecka.
Jakie przypadki są konsultowane współcześnie?
O specyfice naszej poradni szczepień przez ostatnich 20 lat decydowało sąsiedztwo Kliniki Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej Akademii Medycznej pod kierownictwem prof. Alicji Chybickiej. Duży odsetek pacjentów poradni stanowiły dzieci z chorobami onkologicznymi i hematologicznymi. Od lat 90. sporą grupę podopiecznych tworzą natomiast dzieci zakażone wirusem HIV oraz dzieci matek zakażonych HIV. W Polsce tę grupę pacjentów szczepi się „z urzędu” wszystkimi zarejestrowanymi i potrzebnymi szczepionkami. Inne częste problemy wiążą się z opóźnieniami w realizacji programu obowiązkowych szczepień ochronnych. Stale zwiększa się liczba Polaków, którzy nie przykładają się do szczepienia swoich dzieci. Mówię o rodzicach i opiekunach niechętnych szczepieniom. Zupełną nowością jest pojawienie się pacjentów, którzy w wieku 4–5 lat jeszcze nigdy nie otrzymali żadnej szczepionki. Takie przypadki nigdy wcześniej się nie zdarzały.
Obecnie, poza dziećmi z chorobami przewlekłymi, do przychodni zgłaszają się także pacjenci z niepożądanymi odczynami poszczepiennymi (NOP). Wyjaśniamy im charakter obserwowanego NOP i doradzamy sposób dalszego postępowania, co dla lekarza pracującego w poradni dziecięcej może być trudne.
Na początku mojej kariery zawodowej nie potrafiliśmy dobrze definiować odczynów po szczepionce przeciwko krztuścowi. Myślę w tym przypadku o zespole hipotoniczno-hiporeaktywnym i zespole nieutulonego płaczu. Dzisiaj każdy lekarz wie, że ich wystąpienie nie ma większego znaczenia dla dalszego rozwoju dziecka i jego przyszłości. My nie mieliśmy wtedy takiej wiedzy.
Mówiąc o działalności poradni, nie można zapomnieć o zasługach pani dr Elżbiety Saraczyńskiej, która pracowała w poradni ponad 40 lat.
Jak ocenia Pan ostatni sezon grypy, podczas którego w szpitalu we Wrocławiu z powodu powikłań zmarł młody, 28-letni mężczyzna?
W mojej opinii liczba zgonów spowodowanych grypą pozostaje w Polsce wciąż niedoszacowana. Grypa jest dzisiaj jedyną ostrą chorobą zakaźną, która odpowiada za zgony setek chorych. Polscy lekarze, politycy i pacjenci nie doceniają znaczenia tej powszechnie występującej choroby. Świadczy o tym odsetek zaszczepionych w polskiej populacji, który w ostatnim sezonie wyniósł tylko 3,4%. Odsetek zaszczepionych w grupach ryzyka, u których grypa szczególnie komplikuje przebieg chorób przewlekłych, oraz w wieku >65 lat, wynosi zaledwie 13%. Jeśli chodzi o ten sam wskaźnik u dzieci, nie sięga on pół procenta. Tymczasem Amerykanie podnoszą alarm w przypadku zaszczepienia „zaledwie” 60% populacji. Polscy lekarze niestety nie szczepią się przeciwko grypie, ponieważ nie postrzegają tych szczepień jako niezbędnej i skutecznej metody profilaktyki. Tymczasem według mnie to właśnie lekarze są kluczem do upowszechnienia szczepień. Skoro sami się nie szczepią, to w jaki sposób mają przekonać pacjentów?
Lekarze są grupą docelową dla szczepień nie ze względu na możliwy ciężki przebieg choroby, ale dlatego, że uczestniczą w transmisji zakażeń wirusami grypy. Poza tym, jak pan wspomniał, umierają młodzi ludzie zakażeni wirusem H1N1, a wśród nich są również lekarze. Przed laty, w sezonie epidemicznym 2009/2010, we Wrocławiu zmarł młody chirurg, który wcześniej był całkowicie zdrowy. To, że zmarł 28-letni mężczyzna, wcale mnie nie dziwi. Bo grypa H1N1 zbiera żniwo właśnie wśród młodych osób, które wcześniej nie szczepiły się i nie miały z tym wirusem kontaktu. W ubiegłym sezonie epidemicznym wszystkie ofiary H1N1 w Polsce miały mniej niż 65 lat.
Do Wrocławia dotarł również przypadek odry berlińskiej.
Ognisko epidemii w Berlinie jest bardzo interesujące, ponieważ wystąpiło już po wybuchu epidemii odry w Stanach Zjednoczonych. Epidemia rozszerzała się na terenie zachodnich stanów USA, a miała swoje źródło w parku rozrywki Disneyland. Stamtąd zachorowania szerzyły się szybko, ponieważ zaszczepiono niewystarczający odsetek dzieci. Epidemia objęła całą Kalifornię i sąsiednie stany. Znamienne było, że w momencie potwierdzenia pierwszych 50 przypadków zachorowań na odrę w całych 300-milionowych Stanach Zjednoczonych ogłoszono alarm, a o potrzebie szczepień przeciwko odrze wypowiadał się sam prezydent Barack Obama. I to świadczy o ogromnym zaangażowaniu władz w profilaktykę. O zdarzeniach pisano i mówiona w mediach na całym świecie.
Tymczasem, bliżej nas i bez medialnego rozgłosu, od kilku miesięcy trwała epidemia odry w Berlinie. Przypadki zachorowań pierwotnie szerzyły się wśród emigrantów z Bośni i Hercegowiny, którzy nie zostali zaszczepieni z powodu działań wojennych w ich kraju. W pewnym momencie, mówiąc trywialnie, epidemia przeskoczyła na populację sąsiadujących z uchodźcami Niemców, wśród których również było wiele osób niezaszczepionych i którzy ostatecznie stanowili najliczniejszą grupę pacjentów. W sumie zachorowało ponad 1500 osób, a znaczny odsetek chorych stanowiły niemowlęta, które nie mogły być szczepione ze względu na wiek. Jedno z tych dzieci zmarło. Ten przypadek zelektryzował media, również w Polsce. W tym samym czasie przyjechała do nas wrocławska rodzina, która po kilku tygodniowym pobycie w Berlinie przywiozła dwoje zakażonych, wcześniej nieszczepionych dzieci. Jedno z nich było hospitalizowane w naszej Klinice nie tyle z powodu ciężkiego przebiegu choroby, co ze względów epidemiologicznych. Epidemia berlińska nie przełożyła się na szczęście na łańcuch zakażeń w Polsce. Odsetek polskiej populacji zaszczepionej przeciwko odrze jest na tle innych krajów europejskich wystarczająco duży.
Co Pan myśli o rozporządzeniu dotyczącym osób z Białorusi, z Zakaukazia i Azji Środkowej ubiegających się o status uchodźcy w Polsce? U kilkunastu z tych osób rozpoznano zakażenie odrą, dlatego Ministerstwo Zdrowia zdecydowało o wprowadzeniu obowiązkowych szczepień. Czy to właściwy krok, bo tak naprawdę nie wiadomo przecież, czy te osoby nie były wcześniej szczepione?
To posunięcie jest bardzo słuszne i zgodne z obowiązującym w Polsce przepisami. Powtórzenie szczepienia przeciwko odrze nie stwarza dodatkowego ryzyka, natomiast bardzo poprawia stan odporności, przecinając drogi przenoszenia zakażenia. Można zatem śmiało powiedzieć, że decyzja o szczepieniach osób ubiegających się o status uchodźcy to dobra inwestycja.
Rozmawiał Jerzy Dziekoński
Dr hab. n. med. Leszek Szenborn, prof. nadzw. – pediatra, specjalista chorób zakaźnych. Kieruje Kliniką Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr 1 we Wrocławiu. W latach 2009–2011 pełnił funkcję przewodniczącego Polskiego Towarzystwa Wakcynologii. Zajmował również stanowiska wiceprzewodniczącego dolnośląskiego oddziału Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego oraz przewodniczącego Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych.
