– Mam nadzieję, że sytuacja, w której epidemie wróciłyby powszechnie na Stary Kontynent z powodu zmniejszenia wyszczepialności, nigdy nie nastąpi – mówi dr n. med. Piotr Kramarz z European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC).
Na zdjęciu dr n. med. Piotr Kramarz
Małgorzata Solecka: Skąd na wysokim stanowisku – bo jest pan zarządzającym Programami Walki z Chorobami (ECDC Disease Programmes) – w ECDC wziął się lekarz z Polski?
Dr n. med. Piotr Kramarz: Ukończyłem studia na Akademii Medycznej w Białymstoku i tam też pracowałem przez niemal
10 lat w Klinice Obserwacyjno-Zakaźnej. Była to
głównie praca kliniczna, ale z elementami epidemiologicznymi.
Szczepiliśmy leśników przeciwko
zapaleniu mózgu przenoszonemu przez kleszcze, w związku z epidemią w Rosji prowadziliśmy akcję
szczepień przeciwko błonicy, ze względu na bliskość
granicy i możliwość przywleczenia choroby
do Polski przez podróżujących.
W 1997 roku dostałem się do programu Służby
Wywiadu Epidemiologicznego (Epidemic Intelligence
Service) w Centers for Disease Control and
Prevention w Atlancie. Były to trwające 2 lata
szkolenia z epidemiologii polowej. Tam tak naprawdę
zacząłem się uczyć praktycznej epidemiologii i to doświadczenie zdecydowało, że związałem
się z tą dziedziną, rezygnując z pracy klinicznej.
Następnym etapem była praca w World Health
Organization (WHO), a kiedy 10 lat temu powstawało
ECDC – do pewnego stopnia odpowiednik
amerykańskiego CDC – zaaplikowałem i zostałem
przyjęty do pracy.
Jakie były początki?
Moje początki w ECDC były jednocześnie początkami
tej instytucji. Z jednej strony to oznacza
więcej problemów, bo wszystko jest w fazie organizacji, z drugiej – są wyzwania i bez wątpienia
ciekawa praca. Rekrutacja pracowników, ustalanie
procedur, definiowanie celów.
Punktem wyjścia do stworzenia ECDC było w sumie banalne stwierdzenie, że choroby nie znają
granic. Patogeny przemieszczają się dowolnie, a im większa jest integracja i mobilność populacji
ludzkiej – otwarte granice, powszechny dostęp
do transportu, również lotniczego, tym łatwiejsze
są wędrówki patogenów. To rodzi konieczność integracji i koordynacji przeciwdziałania epidemiom
oraz definiowania zagrożeń i reagowania na nie.
Dotyczy to również chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia. W Europie średni poziom wyszczepienia przeciwko zdecydowanej większości tych chorób jest bardzo wysoki, można więc powiedzieć, że sytuacja nie jest zła. Mówimy przecież o krajach rozwiniętych, które mają pieniądze, procedury, struktury, kadry, ekspertów – mają wszystko to, czego brakuje krajom rozwijającym się. Jednak mimo średniego lub dużego odsetka zaszczepionych w krajach europejskich mamy grupy, które z różnych powodów nie są zaszczepione. Przy dużej mobilności bardzo łatwo sprowadzić zakażenie, które będzie się łatwo szerzyć. ECDC powstało m.in. po to, aby wykrywać i monitorować takie zagrożenia. Informować kraje o zagrożeniach, rekomendować sposoby reagowania i również w pewnym stopniu te reakcje koordynować ponad granicami, jeśli wymaga tego sytuacja. Jeśli problem można rozwiązać w ramach jednego kraju, zwykle nie ma potrzeby interwencji ze strony ECDC. Jeśli natomiast przekracza on granice lub istnieje prawdopodobieństwo, że je przekroczy, wkraczamy do akcji.
Punktem wyjścia do stworzenia ECDC było w sumie banalne stwierdzenie, że choroby nie znają granic. (…) Dotyczy to również chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia.
Czy kraje członkowskie mają obowiązek raportowania o sytuacji i zagrożeniach epidemiologicznych do ECDC?
Tak. Zgodnie z przepisami unijnymi taki obowiązek
dotyczy 51 chorób. Przyjmujemy dane w różnych formatach, ale na podstawie wspólnej
definicji przypadków, bo tylko w taki sposób możemy
tworzyć spójną bazę danych zwaną TESSy –
the European Surveillance System. Nie wszystkie
kraje są w stanie zastosować te definicje, dlatego
trzymają się własnych, ale pracujemy nad tym,
aby pomóc wszystkim raportować według tych
samych standardów. Chodzi oczywiście o to, aby
dane ze wszystkich krajów były możliwie jak najbardziej
porównywalne.
Odchodzimy od przygotowywania papierowych,
cyklicznych raportów, które dobrze wyglądają
na półkach. Koncentrujemy się na opracowywaniu
interaktywnego atlasu (p. ramka), w którym
prezentujemy mapy, tabele i wykresy, opierając
się na danych przekazywanych przez narodowe
instytuty zdrowia publicznego lub departamenty
zdrowia publicznego w ministerstwach poszczególnych
krajów członkowskich. W Polsce naszym
partnerem jest Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego-Państwowy
Zakład Higieny.
Ramka. Te adresy warto znać:
- strona internetowa ECDC: ecdc.europa.eu
- interaktywny atlas epidemiologii chorób zakaźnych: ecdc.europa.eu/en/surveillance-atlas-infectious-diseases
- choroby, którym można zapobiegać poprzez szczepienia: ecdc.europa.eu/en/vaccine-preventable-diseases
- programy szczepień w krajach Unii Europejskiej: vaccine-schedule.ecdc. europa.eu
- wirtualna akademia ECDC: eva.ecdc.europa.eu
- narzędzia skutecznej komunikacji: „Let’s talk about protection” https:// ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/lets- -talk-about-protection-vaccination-guide.pdf; „Let’s talk about hesitancy” https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/ lets-talk-about-hesitancy-vaccination-guide.pdf
Lata 2016–2017 zapamiętamy jako epidemię odry w Rumunii i we Włoszech, ale choroba dała się też we znaki w innych krajach kontynentu. Musiało do tego dojść?
Odra jest cały czas w Europie problemem. Niedawno
przesunięto datę całkowitej eliminacji tej
choroby z naszego kontynentu z 2015 roku na rok
2020, a ta data też staje pod znakiem zapytania.
Staramy się monitorować sytuację. W ramach
ECDC codziennie mamy spotkanie, taki nasz
„okrągły stół”, na którym analizujemy to, co wydarzyło
się w poprzedniej dobie. Tematem, który w zasadzie jest ciągle poruszany w czasie tych
spotkań, jest właśnie odra.
Co robimy i co możemy zrobić? Staramy się
przede wszystkim przypominać, że odra to potencjalnie
ciężka choroba, z ciężkimi powikłaniami.
Na pewno nie jest to łagodna, wysypkowa choroba.
Jeśli jesteśmy proszeni o eksperckie wsparcie,
organizujemy wyjazdy, również ze specjalistami
WHO, aby na miejscu, w konkretnym kraju, przeanalizować
sytuację i zastanowić się, co można
zrobić, aby przeciwdziałać zagrożeniu.
We Włoszech za epidemię odpowiadają antyszczepionkowcy, z którymi rząd stara się teraz rozprawić. W Rumunii sytuacja jest chyba o wiele bardziej złożona?
Jest wiele przyczyn epidemii odry we Włoszech,
m.in. wpływ ruchów antyszczepionkowych,
których aktywność jest przyczyną zmniejszenia
wyszczepialności w populacji dzieci. Sytuacja w Rumunii jest również skomplikowana. Z jednej
strony są aktywni antyszczepionkowcy, a z drugiej
poziom wyszczepienia jest niedostateczny.
Rumunia współpracuje zarówno z WHO, jak i ECDC nad opanowaniem epidemii odry. Sytuacja
nadal jest trudna i ECDC cały czas ją monitoruje.
Częścią naszej misji jest ocena ryzyka rozprzestrzeniania
się chorób – i w przypadku epidemii
odry w Rumunii cały czas to ryzyko nowych przypadków
się utrzymuje. Jednak aktualnie każdy
kraj, w którym występują zachorowania, może być
takim rozsadnikiem choroby. W Rumunii trzeba
też brać pod uwagę fakt, że pewien procent populacji
stanowią Romowie, którzy są dużo bardziej
mobilni niż inni mieszkańcy Europy, a poziom wyszczepialności
wśród Romów do dużych nie należy.
Jakie są scenariusze rozwoju sytuacji w przypadku zmniejszenia wyszczepialności w krajach europejskich poniżej poziomu gwarantującego bezpieczeństwo? W jakim czasie zderzylibyśmy się z epidemiami chorób zakaźnych i jakie miałyby one skutki? Żyjemy w społeczeństwach coraz starszych, obciążonych chorobami przewlekłymi… Intuicja podpowiada, że taka epidemia mogłaby mieć bardziej dramatyczny przebieg niż te, które miały miejsce w latach 70. czy 80.
Choroby zakaźne przestały być znaczącym
obciążeniem dla zdrowia mieszkańców Europy
właśnie dzięki szczepieniom. Mam nadzieję, że sytuacja, w której epidemie wróciłyby powszechnie
na Stary Kontynent z powodu zmniejszenia wyszczepialności,
nigdy nie nastąpi. Rzeczywiście,
ich przebieg ze względu choćby na te zmiany, o których
Pani wspomniała, mógłby być jeszcze cięższy.
Dlatego trzeba robić wszystko, aby do epidemii nie
dopuścić.
Jeśli chodzi o odrę, warto zwrócić uwagę,
że obecnie bardzo wielu chorych – niezależnie
od kraju – wymaga hospitalizacji. Świadczy to o tym, że nie mamy do czynienia z łagodną chorobą.
Powikłania, a także zgony – to jest prawdziwe
oblicze odry.
Europa stała się też eksporterem odry – m.in.
do Ameryki Północnej, gdzie wcześniej była uznana
za chorobę wyeliminowaną, ale też na inne kontynenty. I to też jest wielki problem – walczymy o eliminację
odry nie tylko z Europy, ale w ujęciu globalnym. Odra
jest chorobą groźną wszędzie, również w Europie, i tu
może skutkować powikłaniami, zgonami. Ale w krajach
rozwijających się, gdzie występuje niedożywienie,
niedobór witaminy A, zachorowanie na odrę wiąże się z jeszcze większym ryzykiem wystąpienia powikłań, w tym zgonów.
Europa jest regionem wolnym od polio, ale kraje
muszą pilnować dużego poziomu wyszczepienia
przeciwko tej chorobie. Przypadki polio występowały
niedaleko granic Europy, na przykład w regionach ogarniętych konfliktem zbrojnym, w Syrii, ale także blisko granic Unii Europejskiej –
na Ukrainie.
Konieczność utrzymywania dużego poziomu wyszczepialności utrudnia prawdziwa epidemia postaw antynaukowych, kwestionujących bezpieczeństwo i potrzebę szczepień. ECDC dostrzega i tę chorobę XXI wieku?
To cały wachlarz postaw stawiających przy
szczepieniach znak zapytania, poddających je w wątpliwość. Obok zdeklarowanych przeciwników
szczepień, którzy kwestionują podstawy naukowe,
bezpieczeństwo szczepień, są też osoby, całe grupy,
które mają wątpliwości związane ze szczepieniami. Z przeciwnikami szczepień naprawdę trudno się
rozmawia. Ale głównym problemem i wyzwaniem
jest takie sformułowanie przekazu na temat szczepień,
aby trafić i przekonać wątpiących. Bo same
dane naukowe nie wystarczają. Potrzeba wielodyscyplinarnego
podejścia, włączającego psychologię,
socjologię, antropologię – bez tego trudno sobie wyobrazić
dotarcie do źródeł obaw, zrozumienie ich.
Ekspertom, którzy mają dużą wiedzę z zakresu
immunologii czy wakcynologii, obawy laików
niekiedy mogą się wydawać śmieszne. Zdarza się,
że te obawy są zbywane, lekceważone. A przecież,
aby przekonać wahających się lub obawiających
się szczepień rodziców, trzeba się postawić w ich
sytuacji. Spróbować zrozumieć, czego się boją, co
jest dla nich ważne. Na pewno nie można lekceważyć i zbywać wątpliwości jednym prostym stwierdzeniem,
że są one nienaukowe, czy że obawy nie
mają naukowych podstaw. Nauki społeczne mogą
bardzo pomóc w znalezieniu płaszczyzny zrozumienia
między lekarzami, ekspertami a rodzicami i opiekunami.
Jedną z recept na coraz większe wpływy ruchów antyszczepionkowych jest zaostrzenie prawa i sankcje dla osób unikających szczepień. To dobra droga?
Jako ECDC nie mamy mandatu oceniania ani recenzowania tego, jak poszczególne kraje członkowskie prowadzą politykę zdrowotną, jakie podejmują decyzje. Staramy się natomiast dostarczać narzędzia do komunikacji między lekarzami a tymi, którzy podejmują decyzje o szczepieniach. W tej chwili mamy przygotowane dwa zestawy pomocy: „Let’s talk about protection” oraz „Let’s talk about hesitancy” (p. ramka).
Porozmawiajmy o ochronie, porozmawiajmy o wątpliwościach.
Dokładnie. Pierwszy zestaw przygotowaliśmy z myślą o tych, którzy wykonują szczepienia. Wychodzimy z założenia, że do szczepień mogą w największym
stopniu zachęcić lekarze, pielęgniarki i inni pracownicy ochrony zdrowia. Bardzo ważne
jest to, aby dostarczyć im zestaw argumentów,
aby w każdej chwili byli przygotowani do rozmowy. Wychodzimy z założenia, że do przeważającej większości osób trafia się nie poprzez zagrożenie
sankcjami, ale przez rzeczowe argumenty, przez
gotowość do odpowiedzenia na ich wątpliwości i pytania. Wiedza, jaką przekazują lekarze oraz
pielęgniarki, odgrywa kluczową rolę w procesie
podejmowania decyzji o szczepieniu.
Zestaw „Porozmawiajmy o wątpliwościach” jest
skierowany do osób, które opracowywują programy
szczepień ochronnych i podejmują decyzje w tej
sprawie. To materiały pomocnicze przygotowane w taki sposób, aby można je było zaadaptować
do lokalnych warunków – i z tego, co wiemy, kilka
krajów już taką adaptację przeprowadziło. Chodzi o to, aby prowadzić dyskusję na temat szczepień
nie w sposób abstrakcyjny, ale z odwołaniem
do kodów kulturowych, które wszyscy rozumieją.
Nie chodzi o proste tłumaczenie, ale o dostosowanie
przekazu do danej wspólnoty, łącznie z poziomem
komunikacji pozawerbalnej – jakie rysunki
zastosować, jakie logo wybrać.
A co z przeciwnikami szczepień wśród personelu medycznego, również wśród lekarzy? Jak walczyć z tym zjawiskiem?
Stawiałbym na bardzo wczesną i bardzo gruntowną
edukację. Wiedzę na temat szczepień i chorób
zakaźnych należy przekazywać bardzo wcześnie – na studiach medycznych. Wiemy, że w wielu krajach programy nauczania w tym zakresie są
niewystarczające. Problem się pojawia, jeśli lekarz,
kończąc studia, czyli pierwszy etap swojej edukacji,
nie wynosi wiedzy wystarczającej do konfrontowania
się z poglądami antyszczepionkowymi.
Ogromne znaczenie ma też dobra edukacja podyplomowa.
To jest klucz do sukcesu. Plus przekonywanie
lekarzy, aby sami się szczepili. Lekarze,
pielęgniarki, personel medyczny powinien
być przykładem dla pacjentów. ECDC nie może
prowadzić bezpośrednio kampanii skierowanych
do lekarzy czy pracowników medycznych w krajach
członkowskich, ale staramy się pracować z naszymi partnerami i wspierać ich w takich
działaniach edukacyjnych.
Wyzwaniem, ale i szansą są nowe media. Specjaliści w zakresie edukacji i komunikacji powinni
lepiej wykorzystywać blogi i media społecznościowe.
Tymczasem Internet to raczej rezerwuar treści antyszczepionkowych. W sieci łatwiej się natknąć na publikacje przeciwników szczepień…
Nie możemy się dać wyprzedzać ruchom, które promują postawy nienaukowe. Trzeba pomysłu, jak docierać z prawdziwą informacją do odbiorców. Dobrym przykładem jest aktywność Państwowego Zakładu Higieny, na przykład portal Szczepienia. info, dostępny także na Facebooku.
Na łamach listopadowego numeru „Pediatrics” opublikowano wyniki badań, z których wynika, że kobiety w ciąży, które czytały o szczepieniach m.in. w mediach społecznościowych monitorowanych przez ekspertów zajmujących się tą tematyką, były bardziej skłonne do szczepienia swoich dzieci, niż te, które nie korzystały z takich informacji. To oznacza, że media społecznościowe mogą i powinny uzupełniać bezpośredni przekaz lekarzy w czasie wizyt szczepiennych. To jednak oznacza też, że już podczas wizyt kontrolnych w czasie ciąży ginekolodzy powinni rozmawiać z pacjentkami o szczepieniach. Jak można było usłyszeć podczas sesji poświęconych szczepieniom dorosłych, nie robią tego.
Temat szczepień nie powinien i nie może być zarezerwowany tylko dla pediatrów, internistów czy lekarzy rodzinnych. Z informacją o szczepieniach trzeba docierać do lekarzy i pracowników medycznych wszystkich specjalności. Każdy kontakt z systemem ochrony zdrowia powinien przypominać pacjentowi o możliwości czy potrzebie wykonania albo uzupełnienia szczepień. Niezależnie od tego, po co zgłasza się do placówki medycznej.
Dziękuję za rozmowę.
dr n. med. Piotr Kramarz jest z wykształcenia lekarzem, specjalistą chorób zakaźnych, posiada tytuł doktora nauk medycznych, ma za sobą wieloletnią praktykę kliniczną w Klinice Obserwacyjno-Zakaźnej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Jest absolwentem Programu Wywiadu Epidemicznego (Epidemic Intelligence Service [1997–1999]) w Centers for Disease Control and Prevention (CDC) w Atlancie w Stanach Zjednoczonych. Od 2007 roku pracuje jako zastępca kierownika działu doradztwa naukowego w European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Kieruje również Sekcją Programów Walki z Chorobami w ECDC. Jego główne zainteresowania badawcze obejmują epidemiologię chorób,którym można zapobiegać poprzez szczepienia.