– W ciągu 30 lat działań na rzecz eradykacji polio liczba zachorowań na świecie zmniejszyła się o 99% – mówi prof. Leszek Szenborn, pediatra, specjalista chorób zakaźnych.
Prof. dr. hab. n. med. Leszek Szenborn
Małgorzata Ściubisz: W tym roku mija 30 lat, od kiedy Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) podjęła pierwszą rezolucję zmierzającą do światowej eradykacji polio. W 2018 roku kończą się również działania na rzecz całkowitej eliminacji polio w ramach programu „Polio Eradication and Endgame Strategic Plan 2013–2018” opracowanego przez WHO. Czy udało się osiągnąć główne założenia tego planu?
Dr hab. n. med. Leszek Szenborn, prof. nadzw.: Rezolucja z 1988 roku oraz wspomniany program jest największym globalnym przedsięwzięciem dotyczącym zwalczania chorób zakaźnych po udanej eradykacji ospy prawdziwej. Pierwotnie program zakładał osiągnięcie celów już na początku nowego tysiąclecia. Mimo konieczności wyznaczenia kolejnych terminów docelowych osiągnięto ogromny sukces. Głównym celem programu była eradykacja zakażeń dzikim wirusem polio oraz przerwanie transmisji zakażeń. W ciągu 30 lat działań na rzecz eradykacji polio liczba zachorowań na świecie zmniejszyła się o 99% – w 1988 roku potwierdzono 350 000 zachorowań, a w 2017 roku odnotowano ich jedynie 37. Wymiernym wynikiem programu na świecie jest też uniknięcie 16 milionów przypadków trwałego kalectwa! Transmisja dzikiego wirusa polio nigdy wcześniej nie była na tak niskim poziomie. Przysłowiowe postawienie „kropki nad i” utrudnia sytuacja geopolityczna (wojny, konflikty religijne, fundamentalizm, propaganda antyszczepionkowa, a nawet celowane zabijanie członków ekip szczepiących) oraz rozwój metod wykrywania wirusów, które pozwalają na precyzyjne śledzenie krążenia wirusów polio i ich pochodzenia. Dzięki postępowi możemy odróżnić niedowłady wiotkie wywołane szczepami szczepionkowymi (vaccine-associated paralytic polio [VAPP] – przyp. red.) od wywołanych przez pochodzące od szczepów szczepionkowych, ale zmienionych w wyniku krążenia w populacji lub środowisku powtórnie neurowirulentnych wirusów (vaccine-derived poliovirus [VDPV] – przyp. red.). Wśród tych ostatnich wyróżnia się wykrywane u osób w populacji ogólnej cVDPV (c – community – przyp. red.), w środowisku eVDPV (e – environment – przyp. red.) oraz osób w immunosupresji iVDPV (i – immunosuppression – przyp. red.).
Które regiony WHO są obecnie uznane za wolne od polio?
Region Ameryki Północnej i Połuniowej, Europy, Azji Południowo-Wschodniej oraz Zachodniego Pacyfiku. Ostatnie zachorowanie wywołane dzikim wirusem polio w regionie Ameryki odnotowano w 1991 roku. W 2002 roku Region Europejski został uznany jako wolny od występowania dzikiego wirusa polio. Ostatni przypadek endemicznego zachorowania na poliomyelitis miał miejsce w Turcji w 1998 roku. Jednak w 2005 roku w Tadżykistanie i w latach 2013–2014 w Izraelu odnotowano przypadki zawleczenia dzikiego wirusa polio na teren Regionu Europejskiego. Wynika z tego, że możliwe jest ponowne wprowadzenie wirusa do Europy.
Na jakiej podstawie dany region uznaje się za wolny od zachorowań? Jakie kryteria powinien on spełniać?
Eliminacja polio jest certyfikowana na szczeblu regionalnym. Każdy region może rozważyć certyfikację, jeśli wszystkie należące do niego kraje wykażą w standardowym nadzorze certyfikacyjnym brak transmisji dzikiego wirusa polio co najmniej przez 3 kolejne lata. Ponadto zgodnie z globalnym planem działania należy zadbać o to, aby wszystkie ścieki pochodzące z zakładów, w których gromadzone są zakaźne i potencjalnie zakaźne materiały mogące zawierać dzikiego wirusa polio, podlegały biodegradacji.
Zgodnie z dokumentem „Endgame Strategic Plan” w kwietniu 2016 roku zaprzestano stosowania „żywej” doustnej szczepionki 3-walentnej zawierającej typ 1, 2 i 3 wirusa polio. Dlaczego zdecydowano się na takie zmiany?
W maju 2015 roku przyjęto rezolucję 68. Światowego Zgromadzenia Zdrowia w sprawie poliomyelitis, w której wezwano kraje członkowskie WHO do wycofania z użytku 3-walentnej, doustnej szczepionki i zastąpienie jej szczepionką inaktywowaną (IPV) lub wprowadzenia 2-walentnej OPV w krajach występowania zachorowań na poliomyelitis. Decyzja ta była podyktowana tym, że od 1999 roku nie odnotowano żadnego przypadku polio wywołanego przez „dziki” wirus typu 2 (WPV2), a za >97% z 668 przypadków polio pochodzenia szczepionkowego, które odnotowano na całym świecie od 2006 roku, odpowiadał wirus polio typu 2 pochodzący właśnie z OPV. Rezygnacja ze stosowania w szczepionkach żywego (atenuowanego) szczepu wirusa polio typu 2 i jego niewprowadzanie do środowiska to kolejny krok zmierzający do całkowitej eradykacji polio mający na celu wyeliminowanie przypadków VDPV. Obowiązujący w Polsce program szczepień ochronnych został dostosowany do tych zaleceń i od kwietnia 2016 roku szczepienie przeciwko polio w 6. roku życia jest realizowane szczepionką inaktywowaną, za czym zresztą już wcześniej opowiadało się wielu ekspertów.
W których krajach aktualnie obserwuje się zachorowania na polio wywołane dzikim wirusem?
W 2017 i 2018 roku zachorowania na poliomyelitis obserwowano w 2 krajach – w Afganistanie (14 przypadków) i Pakistanie (8). W pierwszych 8 miesiącach bieżącego roku stwierdzono 25 zachorowań spowodowanych przez cVDPV oraz 14 wywołanych dzikimi szczepami WPV. Szacuje się, że niedopełnienie obowiązku wyeliminowania tych ostatnich pozostałości choroby może spowodować na całym świecie ponowne pojawienie się w ciągu 10 lat aż 200 000 nowych zachorowań rocznie.
Które typy dzikiego wirusa polio obecnie wywołują zachorowania? Kiedy po raz ostatni obserwowano zachorowania wywołane przez dzikiego wirusa polio typu 2 oraz 3?
W ostatnich latach obserwuje się krążenie dzikiego wirusa typu 1 (WPV1) w 3 krajach: w Pakistanie, Afganistanie i Nigerii (2016 r.). Ostatni przypadek zakażenia WPV2 potwierdzono w 1999 roku, a typem 3 (WPV3) – w listopadzie 2012 roku. W latach 2013–2014 zakażenie dzikimi szczepami wirusa potwierdzono w Syrii, ale wykrycie WPV1 w ściekach w Izraelu wskazuje na możliwość „bezobjawowego” krążenia wirusów w dobrze zaszczepionych populacjach.
Stosowanie doustnej „żywej” szczepionki przeciwko polio wiąże się z ryzykiem pojawienia się w populacji wirusa szczepionkowego i może doprowadzić do wybuchu ognisk epidemicznych. Co jest przyczyną tego zjawiska i których populacji dotyczy?
W regionach, gdzie stosuje się OPV, a poziom zaszczepienia populacji przeciwko poliomyelitis jest niezadowalający, dochodzi do transmisji szczepów szczepionkowych (cVDPV). Każde zakażenie kolejnej niezaszczepionej osoby jest rodzajem pasażowania, co stwarza możliwość regresji wirusów szczepionkowych do bardziej stabilnych – podobnych do dzikich, ale przez to bardziej neurowirulentnych postaci.
W których krajach obserwuje się obecnie ogniska epidemiczne wywołane przez krążące wirusy polio pochodzenia szczepionkowego?
Do takich zakażeń musiało dochodzić także wcześniej, ale wtedy nie dysponowaliśmy jeszcze odpowiednimi metodami diagnostycznymi umożliwiającymi ich wykrycie. W latach 2015–2016 krążenie cVDPV potwierdzono w 7 krajach, w tym w Pakistanie, Gwinei, Laosie, Birmie, Madagaskarze, Nigerii i na Ukrainie, a wirusy wyizolowano u 28 osób. W latach 1988–2009 na świecie potwierdzono 12 ognisk epidemicznych wywołanych przez wszystkie typy wirusa, przy czym najczęściej był to typ 2 (5 ognisk, 361 przypadków), a w dalszej kolejności typ 1 (5 ognisk, 77 przypadków) i 3 (2 ogniska, 3 przypadki). W latach 2005–2015 stwierdzono 750 zachorowań wywołanych przez cVDPV, w przeważającej większości przez cVDPV2. Najwięcej chorych było w Somalii w 2013 roku, gdzie do szczepień 3-walentną OPV powrócono po kilku latach przerwy związanej z działaniami wojennymi.
W czerwcu tego roku podejrzewano przypadek polio w Wenezueli – kraju, w którym tej choroby nie było od prawie 30 lat. Przeprowadzone analizy jednak tego nie potwierdziły.
Nagłośnienie tego przypadku przez światowe media nie dziwi, ponieważ w tym rejonie nie było zachorowań od 27 lat, co może się zmienić w związku z panującym w Wenezueli niepokojem społecznym i nasiloną migracją jej obywateli do krajów sąsiednich. Na podstawie analizy przypadku oraz badań genetycznych wirusa wyizolowanego od 34-miesięcznego dziecka z porażeniem wiotkim wykluczono związek zachorowania z zakażeniem dzikim lub szczepem pochodzącym od szczepionkowego wirusa polio. Od dziecka wyizolowano szczepionkowy 3 typ wirusa, co jest naturalne w regionie, w którym stosuje się 2-walentną szczepionkę OPV zawierającą typ 3.
Jak wygląda sytuacja epidemiologiczna polio w Polsce? W którym roku po raz ostatni odnotowano w Polsce przypadek polio wywołany dzikiem wirusem? Czy obserwuje się zachorowania wywołane przez wirus szczepionkowy?
Ostatnie zachorowanie na poliomyelitis wywołane dzikim wirusem stwierdzono w 1984 roku. Eradykację wirusa polio typu 2 ogłoszono w 2015 roku. Do czasu stosowania w Polsce szczepionki OPV u niemowląt obserwowano pojedyncze przypadki ostrych niedowładów (VAPP). W latach 1979–2008 w Polsce zgłoszono 39 przypadków VAPP, a w latach 2003–2014 (po wprowadzeniu szczepionki IPV) zarejestrowano 5 takich przypadków. W Polsce nadzorem nad występowaniem zakażeń i krążeniem wirusów zajmuje się Krajowy Ośrodek ds. Diagnostyki Zakażeń Poliowirusami Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego–Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie.
Należy pamiętać, że w latach 1951–1957 rocznie rejestrowano 1700–3000 zachorowań. Natomiast w czasie epidemii w Polsce w 1958 roku odnotowano 6090 zachorowań oraz 348 zgonów. Należy zwrócić uwagę, że 6000 wspomnianych zachorowań przebiegających z typowymi objawami neurologicznymi (porażenia lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych) to zaledwie kilka procent spośród rzeczywistej liczby zakażonych osób, które miały szczęście nie doświadczyć objawów uszkodzenia układu nerwowego. Poza szczepami szczepionkowymi izolowanymi od pacjentów z VAPP albo ze ścieków w Polsce nie stwierdzano dotychczas krążenia szczepów, które uległy regresji do postaci wirulentnych cVDPV (ani od pacjentów, ani w ściekach). Nigdy też nie wyizolowano wirusów iVDPV od pacjentów z zaburzoną odpornością.
W grudniu 2016 roku Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC) wydało komunikat, w którym czytamy m.in., że Polska należy do krajów tzw. pośredniego ryzyka rozprzestrzeniania się zakażenia wirusem polio. Skąd taka decyzja i czy to „pośrednie ryzyko” stanowi dla nas realne zagrożenie?
Mimo że istotny odsetek polskiej populacji jest zaszczepiony przeciwko polio, w 2015 roku Komisja Certyfikująca Eradykację Poliomyelitis w Regionie Europejskim (RCC) uznała Polskę za kraj średniego ryzyka, jeśli chodzi o transmisję zakażenia. Biorąc pod uwagę bliskie sąsiedztwo Ukrainy, ECDC oceniło gotowość Polski w przypadku zawleczenia poliowirusa. Badanie potwierdziło mocne strony naszego kraju, czego przykładem jest duży poziom wyszczepialności, jednak równocześnie wykazano w nim obszary wymagające usprawnień, w tym wprowadzenie w Polsce stałego nadzoru środowiskowego w kierunku poliowirusów. Jak dotąd badania takie prowadzi się tylko w oczyszczalni ścieków na lotnisku Okęcie. Poprawy wymaga również nadzór nad ostrymi porażeniami wiotkimi. Aby był on uznany za wiarygodny, powinniśmy co roku wykrywać 1 przypadek porażenia wiotkiego na 100 000 dzieci <15. roku życia i badać kał w kierunku zakażenia wirusami polio. Zwykle w Polsce wykrywamy >0,5 przypadka na 100 000, ale podobnie jest w innych krajach europejskich. W 2014 roku zgłoszono 58 przypadków ostrych niedowładów wiotkich (acute flaccid paralysis – AFP), ale tylko 1 z nich sklasyfikowano jako polio-compatible.
Co w takim razie ze szczepieniami przypominającymi przeciwko polio? Komu je zalecać i co ile lat?
WHO zaleca podanie każdemu narodzonemu
dziecku co najmniej 1 dawki szczepionki IPV oraz
stosowanie jako „żywej” szczepionki (OPV) wyłącznie
2-składnikowej. Niektóre kraje azjatyckie
(m.in. Bangladesz, Indie, Nepal i Sri Lanka) stosują 2 zredukowane, ale podawane śródskórnie
dawki szczepionki IPV (do 20% – 0,1 ml). Wyniki
badań wskazują, że taki „ekonomiczny” sposób
postępowania skutecznie ogranicza wydalanie wirusów
szczepionkowych podanych jako następne
dawki szczepienia w postaci 2-walentnej OPV.
Za minimalną liczbę dawek IPV uważa się 3 (schemat 2 + 1), natomiast ze względu na brak
ryzyka zakażenia w większości rozwiniętych krajów
świata nie ma uzgodnień co do maksymalnej
liczby dawek. Większość krajów zaleca dodatkową
dawkę przypominającą w 6. roku życia, czyli 2 + 1 + 1, a w przypadku stosowania szczepionek
skojarzonych nawet 5 dawek (tj. 3 + 1 +1).
W Polsce możliwe jest tylko szczepienie IPV w postaci szczepionki nieskojarzonej lub szczepionek
skojarzonych. Dopóki sytuacja epidemiologiczna
nie zmieni się diametralnie, w Polsce nie
ma potrzeby stosowania dawek przypominających.
Według naszego Program Szczepień Ochronnych
szczepienie przypominające jest zalecane dla osób
wyjeżdżających do rejonów endemicznego występowania
zachorowań. Dawkę przypominającą warto
również polecać osobom podróżującym do krajów
azjatyckich i afrykańskich. Najwygodniej podać
ją przy okazji przypominającego szczepienia przeciwko
krztuścowi szczepionkami typu Tdap-IPV.
Dziękuję za rozmowę.
dr hab. n. med. Leszek Szenborn, prof. nadzw., pediatra, specjalista chorób zakaźnych. Kieruje Kliniką Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu. W latach 2009–2011 pełnił funkcję przewodniczącego Polskiego Towarzystwa Wakcynologii. Zajmował również stanowiska wiceprzewodniczącego dolnośląskiego oddziału Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego oraz przewodniczącego dolnośląskiego oddziału Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych.
