– (...) Na konsultację specjalistyczną warto skierować pacjenta, w przypadku którego mamy wątpliwości dotyczące doboru szczepień, ryzyka potencjalnych NOP, drogi podania i schematu szczepienia – mówi dr n. med. Weronika Rymer, specjalista chorób zakaźnych i immunologii klinicznej.
dr n. med. Weronika Rymer
Adam Chabiński: Szczepienia wydają się zaniedbaną formą profilaktyki u dorosłych…
dr n. med. Weronika Rymer: To zależy. Jeśli myślimy o zaniedbaniach przemysłu farmaceutycznego i skupieniu tylko na populacji dziecięcej, to jest to nieprawda. Faktycznie, hasło „szczepienia” w pierwszej kolejności przywodzi na myśl program szczepień ochronnych realizowany u dzieci. Tymczasem możliwości profilaktyki chorób zakaźnych poprzez szczepienia ochronne dla dorosłych są bardzo duże i dotyczą na przykład medycyny podróży, osób w starszym wieku oraz pacjentów z niedoborami odporności.
Jeśli jednak popatrzymy na realizację szczepień u dorosłych w odniesieniu do zaleceń, to rzeczywiście zaniedbania są duże. Pierwszym przykładem może być profilaktyka grypy. Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego–Państwowego Zakładu Higieny (NIZP–PZH) w 2017 roku przeciwko grypie zaszczepiło się <8% osób >65. roku życia. To zdecydowanie za mało. Grypa jest chorobą o poważnych konsekwencjach zdrowotnych, szczególnie u osób w starszym wieku. Wiele z tych osób wymaga hospitalizacji z powodu powikłań grypy. Rzadko się o tym pamięta, ale grypa m.in. zwiększa ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych. Szczepienie przeciwko grypie to nie tylko ochrona indywidualna przed chorobą pogarszającą jakość życia, ale również istotny czynnik korzystnie wpływający na zdrowie populacji oraz finanse publiczne, zwłaszcza jeśli uwzględnimy zmniejszenie ryzyka hospitalizacji z powodu grypy, a co za tym idzie – kosztów.
Jednak Program Szczepień Ochronnych wyraźnie wskazuje szczepienia zalecane dorosłym. Kto zatem w pierwszej kolejności powinien realizować tę profilaktykę i informować pacjenta o szczepieniach, które są mu zalecane? Czy to nie lekarze rodzinni stoją na pierwszej linii profilaktyki chorób zakaźnych?
Lekarz rodzinny z założenia jest najbliższy pacjentowi. Ma z nim najczęstszy kontakt, najlepiej zna historię jego chorób i leczenia. Poza tym najłatwiej prześledzić informacje o szczepieniach danego pacjenta dostępną w jednym miejscu. Dużo łatwiej można wówczas zaplanować podawanie szczepień przypominających, monitorować pod kątem ewentualnych niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP) i oceniać ewentualne przeciwwskazania do szczepienia. Ponadto ocena sytuacji klinicznej dokonana przez lekarza rodzinnego najlepiej pozwala określić, czy u danego pacjenta rzeczywiście wystąpił NOP, czy zgłaszane objawy odpowiadają innemu rozpoznaniu i pozostają tylko w przypadkowej zbieżności czasowej ze szczepieniem.
Innym powodem, dla którego warto, aby lekarze rodzinni pełnili dominującą rolę w profilaktyce chorób zakaźnych, jest wgląd w historię szczepień. Z doświadczenia wiem, że pacjenci często nie pamiętają, czy i kiedy otrzymali ostatnie szczepienie przeciwko tężcowi, a domowa dokumentacja medyczna bywa niekompletna.
W praktyce profilaktyką chorób zakaźnych poprzez szczepienia najczęściej zajmują się właśnie lekarze rodzinni. Zadania lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w tym zakresie są wprost wymienione w rozporządzeniu, z którego wynika, że lekarz pierwszego kontaktu kwalifikuje pacjentów do obowiązkowych szczepień ochronnych, koordynuje ich wykonanie oraz informuje o szczepieniach zalecanych (Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 września 2016 r. w sprawie zakresu zadań lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej i położnej podstawowej opieki zdrowotnej – przyp. red.). Jednak w przypadku profilaktyki poekspozycyjnej tężca po zranieniach w szczepieniach uczestniczą również chirurdzy. Z kolei zgodnie z PSO kwalifikację do szczepienia przeciwko wściekliźnie, w ramach profilaktyki poekspozycyjnej po pokąsaniach, może przeprowadzić wyłącznie lekarz specjalistycznej poradni chorób zakaźnych. Szczepienia w ramach profilaktyki przed wyjazdami do egzotycznych zakątków naszego globu zwykle wykonuje się w poradniach medycyny podróży, a szczepienia pracownicze w poradniach medycyny pracy.
Jeśli jest to zgodne z przepisami, praktycznie nie ma znaczenia, gdzie pacjent otrzyma szczepienie. Natomiast uważam, że ważne jest, aby placówka, w której szczepienie ma być wykonane, zapewniała dostęp do preparatów szczepionkowych na miejscu. Jestem przeciwniczką podawania preparatów przyniesionych przez pacjenta, co niekiedy się zdarza. Podobnie jak w przypadku obowiązkowych szczepień u dzieci, również dorosłych należy przed szczepieniem zbadać. Lekarz przeprowadzający kwalifikację do szczepienia wydaje zaświadczenie, które jest ważne przez 24 godziny. Dotyczy to zarówno szczepień obowiązkowych, jak i zalecanych. Zdarza się jednak, że niektóre szczepienia zalecane (np. przed podróżą) są podawane na życzenie pacjenta, bez wcześniejszej konsultacji lekarskiej. Nie popieram takiej praktyki. Badanie lekarskie jest niezwykle ważne, ponieważ pozwala wykryć ewentualne przeciwwskazania do szczepienia (np. choroba przebiegająca z gorączką w dniu planowanego szczepienia), a także ustalić drogę podania preparatu. Warto przypomnieć, że wiele osób w starszym wieku przyjmuje leki przeciwkrzepliwe, co stanowi przeciwwskazanie do domięśniowego podania szczepionki.
W jakiej sytuacji lekarz rodzinny powinien skierować pacjenta przed szczepieniem na konsultację specjalistyczną w zakresie szczepień ochronnych?
Kwalifikacje i zadania personelu medycznego (w tym lekarzy) prowadzącego szczepienia obowiązkowe określają przepisy (ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, tekst jedn. Dz. U. 2018 nr 151 poz. 1669 oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych, Dz. U. 2016, nr 849 – przyp. red.). Ponieważ nie ma odrębnych zapisów dla szczepień zalecanych, a takie przeważają w przypadku dorosłych, stosuje się zapisy podane powyżej. Uprawnienia do wykonywania szczepień ochronnych ma lekarz, który odbył szkolenie w zakresie szczepień ochronnych lub uzyskał specjalizację w dziedzinie obejmującej szczepienia w ramach kształcenia podyplomowego lub ma co najmniej 6-miesięczną praktykę w zakresie przeprowadzania szczepień ochronnych. Jednak optymalny dobór szczepień w wąskiej grupie pacjentów (np. szczepienia osób w stanie immunosupresji, z chorobami autoimmunizacyjnymi, po przeszczepieniach narządów lub szpiku, wyjeżdżający do krajów o odmiennym klimacie itp.) bywa trudny dla lekarza, który nie ma doświadczenia zawodowego w danej dziedzinie. Odpowiadając zatem na zadane pytanie, na konsultację specjalistyczną warto skierować pacjenta, w przypadku którego mamy wątpliwości dotyczące doboru szczepień, ryzyka potencjalnych NOP, drogi podania i schematu szczepienia.
Jeśli lekarz rodzinny nie ma doświadczenia w kwalifikacji do profilaktyki w ramach medycyny podróży, powinien zalecić pacjentowi konsultację u lekarza zajmującego się tym zagadnieniem, najlepiej w poradni medycyny podróży z punktem szczepień. Takie placówki wydają Międzynarodową Książeczkę Szczepień (tzw. żółtą książeczkę), w której dokumentowane są zarówno szczepienia zalecane, jak i obowiązkowe wymagane przed wjazdem do wielu krajów.
Które szczepienia są bezpłatne i obowiązkowe dla dorosłych i w jakich sytuacjach?
Zgodnie z PSO na 2019 rok państwo finansuje szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B w wybranych, szczegółowo określonych grupach dorosłych. Należą do nich: uczniowie i studenci kierunków medycznych, wcześniej nieszczepione osoby wykonujące zawód medyczny, osoby wrażliwe na zakażenie po styczności z osobą zakażoną HBV, osoby zakażone HCV, osoby z zaawansowaną chorobą nerek, czyli z filtracją kłębuszkową >30 ml/min, oraz osoby dializowane. Obowiązkowe i bezpłatne są również szczepienia poekspozycyjne przeciwko błonicy, tężcowi i wściekliźnie.
W przypadku ogłoszenia stanu zagrożenia epidemicznego lub epidemii osoba ogłaszająca taki stan (mister zdrowia lub wojewoda w zależności od zasięgu terytorialnego zagrożenia) może nałożyć obowiązek szczepień ochronnych. W rozporządzeniu określany jest wówczas zarówno rodzaj szczepienia, jak i grupy podlegających mu osób. Osobne zagadnienie stanowią nieodpłatne szczepienia związane z narażeniem na czynniki biologiczne w miejscu pracy, które określa odpowiednie rozporządzenie (Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 3 stycznia 2012 r. w sprawie wykazu rodzajów czynności zawodowych oraz zalecanych szczepień ochronnych wymaganych u pracowników, funkcjonariuszy, żołnierzy lub podwładnych podejmujących pracę, zatrudnionych lub wyznaczonych do wykonywania tych czynności. Dz. U. 2012, poz. 40 – przyp. red.). Koszty szczepień ponosi wówczas pracodawca.
We wszystkich innych sytuacjach szczepionki dla dorosłych są odpłatne, chyba że są refundowane lokalnie w ramach samorządowych programów profilaktycznych (np. szczepienie seniorów przeciwko grypie finansowane przez urząd miasta). Częściowa refundacja dotyczy szczepienia osób wieku ≥65 lat przeciwko grypie, ale jest to szczepienie zalecane.
Które szczepienia wymagają podania dawki przypominającej i co ile lat?
Czas podania dawek przypominających określają producenci szczepionek. Wynika on z przebiegu naturalnego i epidemiologii choroby oraz rodzaju odpowiedzi odpornościowej odgrywającej zasadniczą rolę w profilaktyce danego zakażenia. Na przykład szczepionkę przeciwko grypie podaje się co roku ze względu na zjawisko przesunięcia antygenowego, które powoduje, że w każdym sezonie występują nowe warianty wirusa. Zmiany wirusa są na tyle duże, że odporność na zakażenie uzyskana w poprzedzającym roku nie chroni przed zakażeniem w następnym sezonie zachorowań.
Z kolei w profilaktyce tężca ważny jest poziom przeciwciał neutralizujących toksynę Clostridium tetani. Produkowana po zakażeniu toksyna nie osiąga stężenia, które mogłoby pobudzić odpowiedź immunologiczną. Szczepienie przeciwko tężcowi również nie zapewnia trwałej ochrony, dlatego co 10 lat podaje się dawkę przypominającą szczepionki. Takie postępowanie pozwala utrzymać stałe stężenie przeciwciał wiążących toksynę na poziomie ochronnym, dzięki czemu w przypadku zakażenia tetanospazmina jest od razu neutralizowana. Gdybyśmy poprzestali tylko na szczepieniu podstawowym, to wraz z upływem czasu produkcja przeciwciał malałaby i pacjent stawałby się wrażliwy na rozwój choroby, choć komórki pamięci najprawdopodobniej pozostaną do końca życia.
Inaczej jest natomiast na przykład ze szczepieniem przeciwko WZW typu B. Wprawdzie uważamy, że ochronne stężenie przeciwciał anty-HBs wynosi >10 IU/l, jednak obecnie osobom immunokompetentnym nie podaje się dawek przypominających nawet wtedy, gdy stężenie to zmniejszy się poniżej tej wartości. W tym przypadku kontakt z wirusem zadziała jak naturalny „wzmacniacz” odpowiedzi odpornościowej. Jeśli dojdzie do zakażenia kilku hepatocytów, to dzięki obecności komórek pamięci układ odpornościowy szybko przypomni sobie „intruza” i zwalczy zakażenie.
Natomiast w przypadku osób z obniżoną odpornością (np. pacjentów dializowanych) odpowiedź na zakażenie zachodzi wolniej i zanim układ odpornościowy „przypomni sobie” intruza i uruchomi odpowiedź przeciwwirusową, HBV może być już namnożony w takiej ilości, że organizm nie poradzi sobie z jego zwalczeniem. W związku z tym osobom w immunosupresji podajemy dawki przypominające szczepienia w celu utrzymania stężenie przeciwciał anty-HBs neutralizujących wirus na ochronnym poziomie, nie dopuszczając do zakażenia nawet kilku hepatocytów.
Częstym problem u dorosłych jest brak dokumentacji szczepień. Jak zweryfikować stan uodpornienia, gdy pacjent nie pamięta własnych szczepień? Czy można się sugerować rokiem urodzenia i datą wprowadzenia powszechnych szczepień, czy sprawdzać stężenie przeciwciał? Jak w takiej sytuacji realizować szczepienia, np. podawać dawki przypominające?
Dokumentacja szczepień obowiązkowych, w tym wpis do książeczki zdrowia, jest regulowana prawnie. Dzięki temu historia szczepień u dzieci jest dobrze znana. Zwykle szczepienia te są wykonywane w tej samej placówce, co dodatkowo ułatwia odtworzenie przebiegu szczepień w przypadku zniszczenia książeczki zdrowia.
U dorosłych sytuacja jest dużo bardziej skomplikowana. Brak jednoznacznych zapisów odnośnie do dokumentowania szczepień zalecanych sprawia, że „archiwum” szczepień jest zwykle rozproszone. Czasem trudno dociec, czy pacjent otrzymał konkretne szczepienie albo czy zrealizowano pełny schemat szczepienia podstawowego. U dorosłych problemem bywa również uzyskanie informacji o otrzymanych szczepieniach obowiązkowych w okresie dziecięcym, bowiem często dorośli (zwłaszcza >40. rż.) tracą swoją starą dokumentację medyczną (karty informacyjne, karty uodpornienia, książeczki zdrowia itd.).
W takiej sytuacji przy kwalifikacji do szczepienia niekiedy można się posłużyć oznaczeniem swoistych przeciwciał, na przykład gdy pacjent mógł być szczepiony przeciwko zakażeniu HBV, ale nie pamięta tego na pewno, można oznaczyć stężenie przeciwciał anty-HBs. Niekiedy można się posiłkować datą urodzenia pacjenta i datą wprowadzenia obowiązkowych szczepień przeciwko poszczególnym chorobom (np. przeciwko tężcowi w 1961 r., przeciwko odrze w 1975 r., przeciwko zakażeniu HBV w 1996 r. itd.). Nie należy jednak zakładać, że pacjent na pewno otrzymał dane szczepienie. Wprawdzie w XX wieku w Polsce nie słyszało się jeszcze o ruchach antyszczepionkowych, jednak zdecydowanie częściej niż dzisiaj dyskwalifikowano z pewnych szczepień ze względu na choroby przewlekłe (np. neurologiczne, nerek, hematoonkologiczne).
Jeśli historia szczepień jest niejasna, nie można oznaczyć stężenia swoistych przeciwciał, pacjent nie ma przeciwwskazań do szczepienia, za to istnieje narażenie na zakażenie, należy ponownie przeprowadzić szczepienie według schematu podstawowego. Dotyczy to również szczepionek „żywych”. W tym przypadku odpowiedź układu odpornościowego będzie taka jak przy kontakcie z wirusem dzikim – zwalczenie zakażenia.
Pomówmy o szczepieniach w grupach ryzyka. W związku z tym, że dorośli – zwłaszcza starsi – często chorują przewlekle, to u których osób chorych przewlekle taka profilaktyka jest szczególnie wskazana i przeciwko jakim chorobom?
Można wyróżnić kilka różnych populacji dorosłych, w których szczepienia są szczególnie ważne. Dobierając szczepienia, w pierwszej kolejności należy ustalić, czy w danej grupie jest większe ryzyko danego zakażenia, po drugie, jakie jest ryzyko wystąpienia powikłań i/lub ciężkiego przebiegu w przypadku zakażenia, a po trzecie, czy są przeciwwskazania do szczepienia.
Z doborem szczepień ze względu na większe ryzyko narażenia na zakażenia spotykamy się w medycynie pracy i medycynie podróży. Wspomniany przeze mnie akt prawny (Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 3 stycznia 2012 r. w sprawie wykazu rodzajów czynności zawodowych oraz zalecanych szczepień ochronnych wymaganych u pracowników, funkcjonariuszy, żołnierzy lub podwładnych podejmujących pracę, zatrudnionych lub wyznaczonych do wykonywania tych czynności. Dz. U. 2012, poz. 40 – przyp. red.) zawiera wykaz czynności oraz zalecane szczepienia dla narażonych pracowników.
Z kolei w medycynie podróży szczepienia dobierane są w zależności od kraju docelowego (występujących na danym terenie zagrożeń oraz szczepień obowiązkowych dla danego regionu), pory roku, charakteru wyjazdu i jego długości oraz przeciwwskazań do szczepienia (dotyczy to przede wszystkim szczepienia przeciwko żółtej gorączce). Dobierając szczepienia ze względu na większe ryzyko narażenia na zakażenie, można także uwzględnić zainteresowania i hobby pacjenta. Na przykład osobom mającym kontakt z dzikimi zwierzętami (myśliwym lub osobom mającym bliski kontakt z nietoperzami) zaleca się szczepienie przeciwko wściekliźnie, a osobom spędzającym czas na łonie natury, zwłaszcza w rejonach występowania kleszczowego zapalenia mózgu, warto zaproponować szczepienie przeciwko tej chorobie.
Szczepienia, jako profilaktykę zakażeń, należy także rozważać ze względu na ryzyko wystąpienia powikłań lub ciężkiego przebiegu w przypadku zakażenia. Zalecenia te obejmują osoby starsze, z przewlekłymi chorobami układu krążenia i oddechowego, osoby z upośledzoną odpornością oraz kobiety w ciąży. Osobom w starszych wieku warto proponować szczepienie przeciwko grypie, pneumokokom, tężcowi, krztuścowi oraz WZW typu B. Pacjentom w immunosupresji zalecam szczepienie się przeciwko grypie i zakażeniom bakteriami otoczkowymi. Jednak istnieje ryzyko, że chory z osłabionym układem odpornościowym nie odpowie na szczepienie, dlatego w przypadku takich chorób, jak grypa, równie ważna jest odporność środowiskowa – szczepienie należy zalecić zarówno pacjentowi, jak i osobom z najbliższego otoczenia.
Kiedy i jakie szczepienia należy proponować kobiecie w ciąży? Czy są one bezpieczne dla matki i dziecka?
Dobór szczepień w przypadku kobiet w ciąży opiera się na oszacowaniu ryzyka związanego z wystąpieniem danego zachorowania (zarówno u kobiety, jak i jej dziecka) oraz ryzyka wystąpienia potencjalnych NOP. Amerykański Komitet Doradczy ds. Szczepień Ochronnych (Advisory Committee on Immunization Practices – ACIP) zaleca wszystkim kobietom w ciąży szczepienie przeciwko grypie oraz błonicy, tężcowi i krztuścowi (dTpa).
Szczepienie przeciwko grypie jest szczególnie ważne, gdy III trymestr ciąży przypada na okres epidemiczny grypy. Zmiany zachodzące podczas ciąży w układzie krążenia, oddechowym i odpornościowym zwiększają ryzyko rozwoju powikłań grypy u ciężarnej, w tym zapalenia płuc z ostrą niewydolnością oddechową obarczonego dużym ryzykiem zgonu. Ryzyko to jest szczególnie duże w III trymestrze ciąży i w pierwszych tygodniach połogu. Wirus grypy może również prowadzić do zaburzeń rozwojowych płodu, takich jak wady cewy nerwowej.
ACIP zaleca także, aby każdej kobiecie w ciąży, niezależnie od historii szczepień, podać szczepionkę dTpa. W tym przypadku celem szczepienia jest ochrona przed krztuścem dziecka w czasie kilku pierwszych tygodni po urodzeniu, tj. do czasu, kiedy będzie mogło samo zostać zaszczepione przeciwko krztuścowi. Szczepienie można podać w dowolnym okresie ciąży, choć optymalny czas zapewniający największe stężenie przeciwciał odmatczynych przekazywanych dziecku, ustalono na przedział między 27. a 36. tygodniem ciąży. Zalecenie szczepienia przeciwko grypie i tężcowi kobiet w ciąży uwzględniono również w polskim PSO.
W przypadku konieczności zastosowania profilaktyki poekspozycyjnej tężca w związku ze zranieniem, należy wybrać preparat z komponentą krztuścową zamiast rutynowo stosowanych w takich przypadkach preparatów monowalentnych.
Z kolei wszystkim kobietom ciężarnym narażonym na zakażenie HBV zaleca się szczepienie przeciwko WZW typu B. Szczepienie przeciwko WZW typu A, wściekliźnie, meningokokom, polio i durowi brzusznemu jest dopuszczalne, jeśli korzyści ze szczepienia przewyższają potencjalne ryzyko związane z NOP.
Nie zaleca się natomiast szczepienia przeciwko HPV oraz podawania szczepionek „żywych”, na przykład przeciwko odrze, śwince i różyczce. Natomiast szczepienie przeciwko żółtej gorączce dopuszcza się jedynie w przypadku planowanego wyjazdu do obszarów występowania żółtej gorączki, którego nie można przełożyć, związanego z dużym ryzykiem zakażenia. W innych przypadkach należy wydać zaświadczenie o przeciwwskazaniu do szczepienia.
Czy NOP u dorosłych różnią się od NOP występujących u dzieci? Które z nich występują najczęściej?
Część NOP obserwuje się tylko u dzieci, ponieważ u dorosłych nie stosuje się niektórych preparatów szczepionkowych. Przykładem jest nieutulony płacz po szczepieniu przeciwko krztuścowi oraz uogólnione zakażenie prątkami M. tuberculosis po szczepieniu BCG.
U dorosłych najczęstszym NOP jest niewielki ból w miejscu podania szczepionki, zwłaszcza po szczepieniu przeciwko tężcowi. Jest to łagodny NOP, który ustępuje samoistnie w ciągu kilku dni. Z różną częstością i po różnych preparatach obserwuje się także podwyższenie temperatury oraz omdlenie.
Ciężkie NOP zdarzają się niezwykle rzadko. Należą do nich m.in. reakcje anafilaktyczne, procesy autoimmunizacyjne oraz rozwój zakażenia w przypadku podania szczepionki „żywej”. Ryzyko rozwoju zakażenia po podaniu „żywej” szczepionki dotyczy przede wszystkim u osób z zaburzeniami odporności. W charakterystyce produktu leczniczego wymieniono sytuacje, w których nie wolno podać danej szczepionki, a kiedy można ją warunkowo zastosować, jednka pod warunkiem że korzyści przewyższają potencjalne ryzyko NOP.
Dziękuję za rozmowę.
dr n. med. Weronika Rymer jest specjalistą chorób zakaźnych i immunologii klinicznej. Pracuje w Katedrze i Klinice Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.
