Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

EDM w pigułce: Dodawanie wpisów do dokumentacji medycznej

03.03.2014
CA Consulting S.A. dla CSIOZ
Wytyczne, zasady i rekomendacje dla usługodawców w zakresie budowy i stosowania systemu bezpiecznego przetwarzania elektronicznej dokumentacji medycznej

Niezależnie od wykorzystywanego rozwiązania informatycznego, dokonywanie wpisów do dokumentacji medycznej poprzez tworzenie JDM (Jednostkowych Danych Medycznych) podlega następującym wymaganiom określonym w Rozporządzeniu:
1. Wpis tworzony jest niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym.
2. Do każdego wpisu w dokumentacji musi być przyporządkowana osoba dokonująca takiego wpisu.
3. Wpisy nie mogą być usuwane z dokumentacji, a ewentualne błędy koryguje się poprzez zamieszczenie odpowiedniej adnotacji o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji.
4. Dokument włączony do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej nie może być z niej usunięty.

Ponadto wpisy do dokumentacji medycznej muszą być dokonywane i autoryzowane przez uprawnionych użytkowników zgodnie z określonymi rolami funkcyjnymi i strukturalnymi, a autor dokumentu musi być jednoznacznie przypisany i określony w każdym dokumencie. Dodatkowo zgodnie z Normą ISO10781:2011 w systemie Elektronicznej Dokumentacji Zdrowotnej konieczne jest znakowanie czasem początkowego wpisu, modyfikacji lub wymiany danych.

Skomputeryzowany rekord medyczny

Dokumentacja medyczna może być także tworzona w formie Skomputeryzowanego Rekordu Medycznego. Zgodnie z § 81 Rozporządzenia13, dokumentacja utworzona w postaci papierowej może zostać odwzorowana cyfrowo (np. poprzez jej zeskanowanie) z zachowaniem atrybutów dokumentu papierowego (np. podpisy, daty, pieczątki) i umieszczona w systemie informatycznym placówki opieki zdrowotnej w sposób zapewniający czytelność, dostęp, spójność i powiązanie jej z właściwą Elektroniczną Dokumentacją Medyczną konkretnego pacjenta.

W ten sposób będą najczęściej odwzorowywane dokumenty dostarczane bezpośrednio przez pacjentów takie jak:
- historyczne wyniki badań,
- upoważnienia,
- zgody, które najczęściej występują w postaci papierowej.
Dane w Skomputeryzowanym Rekordzie Medycznym są reprezentowane przez obraz a nie tekst co uniemożliwia ich automatyczne przetwarzanie. Wadę tę można częściowo usunąć poprzez zastosowanie oprogramowania służącego do rozpoznawania znaków i całych tekstów w pliku graficznym o postaci rastrowej OCR (ang. Optical Character Recognition). Zgodnie z Rozporządzeniem14 §81 ust.2, w przypadku wykonania odwzorowania cyfrowego, dokumentacja musi zostać pacjenta.

Ponadto zgodnie z §4 ust. 3 Rozporządzenia „wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, zamieszcza się przy nim adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji [..]”. Dodatkowo norma ISO 18308, w rozdziale 4.4.6 określa, że jakiekolwiek zmiany dokonane w Elektronicznym Dokumencie Medycznym powinny być reprezentowane jako nowe wersje oryginalnych zapisów.

Z powyższych wymogów wynika, ze System EDM musi zapewnić mechanizmy zapisywania i przeglądania wszystkich wersji dokumentu.

Na podstawie "Wytyczne, zasady i rekomendacje dla usługodawców w zakresie budowy i stosowania systemu bezpiecznego przetwarzania elektronicznej dokumentacji medycznej". Wersja 3.0 z dnia 21.01.2014.

Piśmiennictwo:

1. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. 2010 r. Nr 252, poz. 1697 z późn. zm.: 17 maja 2012 r., 20 grudnia 2012 r.).

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Zdaniem eksperta