Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Zaburzenia lękowe (nerwicowe) związane ze stresem i pod postacią somatyczną

Zaburzenia lękowe (nerwicowe) związane ze stresem i pod postacią somatyczną
06.03.2014
dr n. med. Joanna Borowiecka-Kluza
NZOZ Centrum Dobrej Terapii MindArt
lek. Paweł Brudkiewicz, specjalista psychiatra, psychoterapeuta
Redaktor Naczelny „Medycyny Praktycznej – Psychiatrii”
NZOZ Centrum Dobrej Terapii MindArt

Definicje

Zaburzenia lękowe (dawniej określane jako „nerwicowe”) stanowią grupę różnorodnych zaburzeń o wspólnej genezie historycznej związanej z pojęciem „nerwicy”, a w ich powstawaniu, rozwoju i przebiegu istotną rolę odgrywają czynniki psychologiczne.

Według klasyfikacji ICD-10 zalicza się do nich:

  • zaburzenia lękowe w postaci fobii,
  • zaburzenie obsesyjno kompulsyjne (obsessive-compulsive disorder – OCD),
  • reakcję na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne,
  • zaburzenia dysocjacyjne,
  • zaburzenia występujące pod postacią somatyczną,
  • inne zaburzenia lękowe,
  • inne zaburzenia nerwicowe.

Etiologia

Jak wspomniano, w rozwoju zaburzeń lękowych ważną rolę odgrywają czynniki psychologiczne, przyczyny ich powstawania można rozważać w pełni, opierając się na tzw. modelu biopsychospołecznym. Uwzględnia on także czynniki biologiczne, środowiskowe, społeczne czy kulturowe. Ich złożoność rozpatruje się indywidualnie w przypadku konkretnego pacjenta i konkretnego zaburzenia.

Rozpoznanie

Rozpoznanie omawianych zaburzeń wymaga specjalistycznego badania psychiatrycznego, czasami popartego badaniem przeprowadzonym przez psychologa klinicznego. Elementy diagnostyki to wywiad psychiatryczny i psychologiczny, wykonanie ewentualnych testów psychologicznych i w razie potrzeby – wykluczenie somatycznych przyczyn zgłaszanych przez pacjenta objawów na podstawie wyników badań przeprowadzonych lub zleconych przez lekarzy innych specjalności. Jednak w przypadku niektórych zaburzeń, zwłaszcza gdy nie zachodzi zjawisko współchorobowości (równoczesnego występowania innych zaburzeń psychicznych – na przykład afektywnych czy związanych z nadużywaniem substancji psychoaktywnych), diagnostyki i leczenia I wyboru może się podjąć doświadczony w tym zakresie lekarz podstawowej opieki zdrowotnej.

Leczenie

Terapia pacjentów z zaburzeniami lękowymi powinna być kompleksowa, ale w przypadku większości tych zaburzeń leczeniem z wyboru jest psychoterapia i psychoedukacja. Oddziaływania te mają na celu zmianę podejścia pacjenta do przeżywanych przez niego dolegliwości i cierpienia oraz zmianę sposobu jego funkcjonowania, co może przynieść poprawę w postaci całkowitego ustąpienia objawów lub umiejętności reagowania na ich występowanie i radzenie sobie z nimi. Z kolei farmakoterapia w niektórych przypadkach zaburzeń lękowych albo nie jest zalecana, albo stanowi tylko leczenie uzupełniające w określonych sytuacjach i stanach. Ale może być także podstawą długoterminowego leczenia, jak np. w przypadku niektórych zaburzeń lękowych (lęk napadowy/paniczny, lęk uogólniony, fobia społeczna), czy zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego.

Szczegółowe postaci zaburzeń lękowych

Zaburzenia lękowe w postaci fobii

Do tej grupy zaburzeń zalicza się między innymi agorafobię, fobie społeczne czy specyficzne postacie fobii. Lęki fobiczne wywołują obiektywnie niegroźne czynniki (zwierzę, przedmiot, zjawisko) czy wydarzenia zewnętrzne lub sytuacje, które pacjent odbiera jako zagrażające, stara się ich unikać, a w ich obecności odczuwa znaczny dyskomfort, cierpienie i lęk, a nawet cierpienie. Samo myślenie o takich sytuacjach może powodować pojawienie się lęku antycypacyjnego.

Agorafobia to silny lęk przed tłumem ludzi, miejscami publicznymi czy sytuacjami, z których nie można się wycofać, uciec, uzyskać szybkiej pomocy, np. podróżowanie środkami komunikacji (zawłaszcza zatłoczonymi), przebywanie w kościele lub galerii handlowej, stanie w dużej kolejce. Nasilający się lęk agorafobiczny doprowadza do unikania takich sytuacji i narastających u pacjenta trudności z wyjściem z domu, aż do zupełnej niemożności opuszczenia miejsca zamieszkania bez towarzystwa innych osób. Agorafobii – gdy jest długotrwała i znacznie nasilona – mogą towarzyszyć objawy depresyjne. Częste jest również współwystępowanie agorafobii z napadami lękowymi.

Kryteria rozpoznania agorafobii według ICD-10∗:

A. Znaczna i stale przejawiana obawa przejawiana w co najmniej dwóch z następujących sytuacji, albo ich unikanie:
1) tłum,
2) miejsca publiczne,
3) samotne podróżowanie,
4) podróżowanie z dala od domu.
B. Co najmniej dwa objawy lęku występowały naraz w sytuacjach budzących obawę, przy co najmniej jednej okazji od początku zaburzeń. Jednym z objawów był objaw wymieniony poniżej w punktach 1 do 4:
Objawy wzbudzenia autonomicznego
1) odczucie bicia lub ciężaru serca, albo przyspieszenie jego czynności,
2) pocenie się,
3) drżenie lub dygotanie,
4) suchość w jamie ustnej (niespowodowana lekami ani odwodnieniem).
Objawy z zakresu klatki piersiowej i brzucha:
5) utrudnione oddychanie,
6) uczucie dławienia się,
7) ból lub dyskomfort w klatce piersiowej,
8) nudności lub nieprzyjemne doznania brzuszne.
Objawy obejmujące stan psychiczny
9) zawroty głowy, brak równowagi, wrażenie omdlewania, uczucie oszołomienia,
10) poczucie nierealności przedmiotów (derealizacja) albo dystansu czy „nierealności” samego siebie (depersonalizacja),
11) obawa utraty kontroli, „zwariowania”, wyłączenia się,
12) obawa śmierci.
Objawy ogólne
13) uderzenia gorąca, zimne dreszcze,
14) poczucie drętwienia, swędzenia.
C. Unikanie lub objawy lękowe oceniane są przez chorego jako nadmierne lub nieracjonalne i są przyczyną istotnego napięcia emocjonalnego.
D. Objawy występują wyłącznie lub najczęściej w sytuacjach budzących obawę albo w następstwie rozmyślania o takich sytuacjach.
E. Najczęściej stosowane przesłanki wykluczenia. Obawa lub unikanie sytuacji (kryterium A) nie jest wynikiem urojeń, omamów ani innych zaburzeń, takich jak: organiczne zaburzenia psychiczne (F00–F09), zaburzenia nastroju (afektywne; F30–F39), zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (F42.-), ani nie są wtórne w stosunku do przekonań uwarunkowanych kulturowo.
Występowanie lub niewystępowanie zaburzeń lękowych z napadami lęku panicznego (F41.0) można, w przypadku większości sytuacji związanych z zachowaniem o cechach agorafobii, określać za pomocą piątego znaku:
– F40.00 Bez napadów paniki
– F40.01 Z napadami paniki

Fobia społeczna (zespół lęku społecznego), jej uogólniona postać, należy do najczęściej występujących zaburzeń psychicznych i dotyka około 5–10% populacji. W jej przebiegu występuje narastający lęk m.in. przed oceną innych osób, ośmieszeniem czy poniżeniem w sytuacjach społecznych, w których według pacjenta uwaga innych jest skoncentrowana na nim. Pacjent obawia się, że w sytuacjach społecznych będzie miał zupełną pustkę w głowie, nie będzie w stanie nic powiedzieć lub też to co powie, będzie nieodpowiednie, śmieszne, niemądre i nieatrakcyjne. Często pojawia się również obawa przed utratą kontroli nad sobą w tych sytuacjach.

Lękowi często towarzyszą objawy somatyczne, m.in.: kołatanie serca, uczucie braku tchu, gorąca, pocenie się, czerwienienie się, drżenie rąk i mięśni. Zarówno one, jak i lęk antycypacyjny mogą wystąpić nawet wtedy, gdy pacjent wyobraża sobie taką sytuację. Ponadto uważa on, że wszyscy dostrzegają wspomniane objawy, które go kompromitują i ośmieszają. Zdaje sobie sprawę z nadmierności przeżywanego lęku, nie potrafi jednak sobie z nim poradzić.

Osoby te zwykle nie doświadczają lęku w „anonimowym” tłumie ludzi. Natomiast mogą go odczuwać, gdy znajdą się w małej określonej grupie osób (z wyjątkiem najbliższej rodziny), przed wystąpieniami publicznymi, spożywaniem posiłków w miejscach publicznych, korzystaniem z publicznych toalet, przed przebywaniem w obecności osób przeciwnej płci.

Nasilający się w takich sytuacjach lęk prowadzi do całkowitego ich unikania.

Kryteria rozpoznania fobii społecznych według ICD-10∗:

A. Występuje którekolwiek z następujących 1) znaczna obawa znalezienia się w centrum uwagi lub obawa zachowania się w sposób, który okaże się kłopotliwy lub kompromitujący 2) wyraźne unikanie znalezienia się w centrum uwagi lub w sytuacjach związanych z obawą zachowania się w sposób, który okaże się kłopotliwy lub kompromitujący Obawy pojawiają się w takich sytuacjach społecznych, jak: jedzenie, przemawianie lub spotykanie znanych osób w miejscu publicznym, wchodzenie do małych grup (np. przyjęcia, spotkania, pomieszczenia klasowe) lub przebywanie w nich B. Co najmniej dwa objawy lęku wg definicji kryterium B dla F40.0 występowały przez pewien czas od początku zaburzeń w sytuacjach budzących obawę, a ponadto co najmniej jeden z następujących objawów 1) zaczerwienienie lub dygotani 2) obawa zwymiotowani 3) nagła potrzeba lub obawa oddania moczu lub stolc C) Unikanie lub objawy lękowe oceniane są przez chorego jako nadmierne lub nieracjonalne i są przyczyna istotnego napięcia emocjonalnego D. Objawy występują wyłącznie lub najczęściej w sytuacjach budzących obawę albo w następstwie rozmyślania o takich sytuacjach E. Najczęściej stosowane przesłanki wykluczenia. Objawy wyliczone w kryterium A i B nie są wynikiem urojeń, omamów ani innych zaburzeń, takich jak: organiczne zaburzenia psychiczne (F00–F09), zaburzenia nastroju (afektywne; F30–F39), zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (F42.-), ani nie są wtórne w stosunku do przekonań uwarunkowanych kulturowo.

Oprócz uogólnionej postaci fobii społecznej wyróżnia się również tzw. specyficzną (prostą) fobię społeczną, ograniczoną wyłącznie do nasilonej tremy i lęku przed publicznymi wystąpieniami (wygłaszanie wykładów, występy sceniczne, odpowiadanie na lekcjach).

Pierwsze objawy manifestują się najczęściej w okresie dorastania i bez odpowiedniego leczenia mogą przyjmować postać przewlekłą, znacznie upośledzając codzienne funkcjonowanie społeczne i zawodowe. Nierzadko mogą współwystępować z nimi inne zaburzenia lękowe, afektywne (np. depresja) lub nadużywanie substancji psychoaktywnych. Osoby dotknięte fobią społeczną są narażone na większe ryzyko uzależnień – gdyż np. sięgając po alkohol próbują radzić sobie z przykrymi objawami. Takie działanie jest jednak nieskuteczne, a nawet może nasilać i utrwalać objawy.

Skuteczne leczenie pacjentów cierpiących na fobię społeczną obejmuje farmakoterapię i/lub psychoterapię. Niestety, osoby z fobią społeczną rzadko poszukują profesjonalnej pomocy, będąc nieświadome tej choroby.

Leczenie farmakologiczne obejmuje niektóre leki przeciwdepresyjne (np. inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, wenlafaksynę, bupropion, moklobemid). Czasami stosuje się tymczasowe i krótkoterminowe leczenie uzupełniające z wykorzystaniem pochodnych benzodiazepiny. U osób doświadczających nieadekwatnego lęku przed wystąpieniami publicznymi zaleca się też propranolol.

Fobię społeczną należy odróżniać od tzw. zwykłej nieśmiałości. Oba te stany mają pewne cechy wspólne (odczuwanie nasilonego pobudzenia autonomicznego w sytuacjach społecznych – np. przyspieszona akcja serca, rumienienie się, pocenie się, słabiej rozwinięte umiejętności społeczne oraz unikanie sytuacji społecznych), jednak istnieją między nimi istotne różnice. Należy do nich przede wszystkim: nasilenie unikania sytuacji społecznych, poziom pogorszenia funkcjonowania społecznego i zawodowego oraz przebieg dolegliwości. Osoby nieśmiałe funkcjonują lepiej niż pacjenci z fobią społeczną, a występujące u nich objawy mają zmienny i przejściowy charakter (w przeciwieństwie do osób z fobią społeczną).

Specyficzne (izolowane) postacie fobii – cechują się występowaniem silnego lęku (aż do przerażenia włącznie) w przypadkach ograniczonych do konkretnych, specyficznych sytuacji lub zjawisk.

Kryteria rozpoznania specyficznych postaci fobii według ICD-10∗:

A. Występuje którekolwiek z następujących:
1) znaczna obawa przed specyficznym przedmiotem lub sytuacją niewymienionymi w przypadku agorafobii (F40.0) lub fobii społecznej (F40.1).
2) nasilone unikanie specyficznego przedmiotu lub sytuacji niewymienionyh w przypadku agorafobii (F40.0) lub fobii społecznej (F40.1).
[…]
B. Przez jakiś czas od początku zaburzeń w sytuacjach budzących obawę występowały objawy lęku wg definicji kryterium B dla F40.0.
C. Unikanie lub objawy lękowe oceniane są przez chorego jako nadmierne lub nieracjonalne i są przyczyna istotnego napięcia emocjonalnego.
D. Objawy występują wyłącznie lub najczęściej w sytuacjach budzących obawę albo w następstwie rozmyślania o takich sytuacjach.
Jeżeli to jest pożądane, specyficzne fobie można dalej dzielić następująco:
- typu zwierząt (np. owady, psy),
- typu sił przyrody (np. burze, woda),
- typu krwi, zastrzyków i urazów,
- typu sytuacyjnego (np. windy, tunele),
- innego typu

Przykłady fobii specyficznych:
– ailurofobia – lek przed kotami,
– akrofobia – lęk przed przebywaniem na wysokości,
– arachnofobia – lęk przed pająkami,
– awiatofobia – lęk przed podróżowaniem samolotem,
– emetofobia – lęk przed wymiotami,
– hemofobia – lęk przed widokiem krwi,
– keraunofobia – lęk przed piorunami,
– kizofobia – lęk przez zanieczyszczeniami,
– klaustrofobia – lęk przed przebywaniem w zamkniętych, małych pomieszczeniach,
– kynofobia – lęk przed psami,
– nyktofobia – lęk przed ciemnością,
– odontofobia – lęk przed dentystą, leczeniem zębów,
– ofidiofobia – lęk przed wężami,
– zoofobia – lęk przed zwierzętami, i wiele innych.

Funkcjonowanie społeczne osoby z fobią izolowaną zazwyczaj zależy od jej możliwości unikania tych sytuacji. W przypadku nasilonego cierpienia i pogorszenia funkcjonowania można zastosować terapię behawioralną, z użyciem takich technik, jak systematyczna desensytyzacja (odwrażliwianie), która polega na powolnym oswajaniu danej osoby z lękorodną sytuacją poprzez stopniowe konfrontowanie jej z łagodną wersją lękotwórczej sytuacji. Farmakoterapię w przypadku fobii specyficznych stosuje się rzadko.

Inne zaburzenia lękowe

Stanowią one grupę zaburzeń lękowych, w przebiegu których lęk nie jest ograniczony do konkretnych zewnętrznych przedmiotów czy wydarzeń życiowych, jak w przypadku fobii, ale jest tzw. lękiem nieokreślonym, niedającym się na początku przypisać żadnej konkretnej sytuacji ani też przewidzieć.

Zalicza się do nich m.in. zaburzenia lękowe z napadami lęku (zespół lęku panicznego), zaburzenia lękowe uogólnione oraz zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane.

Zaburzenia lękowe z napadami lęku (lęk paniczny) – to niezależne od konkretnej sytuacji napady bardzo silnego lęku aż do poczucia przerażenia z wyraźnymi objawami wegetatywnymi i odczuwanym strachem.

Kryteria zaburzenia lękowego z napadami leku według ICD-10∗:

A. chory przeżywa nawracające ataki panicznego lęku (paniki) niezwiązane w sposób konsekwentny z określoną sytuacją lub przedmiotem, a często występujące spontanicznie […].
Napady paniki nie wiążą się z większym wysiłkiem, ani z narażeniem na sytuacje niebezpieczne lub zagrażające życiu.
B. Napad paniki cechują wszystkie następujące:
1) jest oddzielnym epizodem intensywnej obawy i dyskomfortu,
2) zaczyna się nagle,
3) osiąga maksimum w ciągu kilku minut i trwa co najmniej kilka minut
4) występują co najmniej cztery z nastepujących objawów, przy czym jedynym z nich musi być objaw wymieniony w punktach od a do d:
Objawy wzbudzenia autonomicznego
a) odczucie bicia lub ciężaru serca, albo przyspieszenie jego czynności,
b) pocenie się,
c) drżenie lub dygotanie,
d) suchość w jamie ustnej (niespowodowana lekami ani odwodnieniem),
Objawy z zakresu klatki piersiowej i brzucha
e) utrudnienie oddychania,
f) uczucie dławienia się,
g) ból lub dyskomfort w klatce piersiowej,
h) nudności lub nieprzyjemne doznania brzuszne,
Objawy obejmujące stan psychiczny
i) zawroty głowy, brak równowagi, wrażenie omdlewania, uczucie oszołomienia,
j) poczucie nierealności przedmiotów (derealizacja) albo dystansu czy „nierealności” samego siebie (depersonalizacja)
k) obawa utraty kontroli, „zwariowania”, wyłączania się,
l) obawa śmierci.
Objawy ogólne
m) uderzenia gorąca, zimne dreszcze,
n) poczucie drętwienia, swędzenia.
C. Najczęściej stosowane przesłanki wykluczenia. Napady paniki nie są spowodowane schorzeniem somatycznym, organicznym zaburzeniem psychicznym (F00–F09), ani takimi innymi zaburzeniami psychicznymi, jak schizofrenia i zaburzenia pokrewne (F20–F29), zaburzenia nastroju (afektywne; F30–F39), zaburzenia pod postacią somatyczną (F45.-).

Objawy wegetatywne są zazwyczaj przyczyną zgłaszania się na przykład do Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych oraz szeregu konsultacji u lekarzy ze specjalnościami somatycznymi. Dopiero po jakimś czasie pacjenci trafiają do lekarza psychiatry lub do psychologa, a wcześniejsze badania ogólnomedyczne sa istotne dla wykluczenia somatycznych przyczyn zgłaszanych dolegliwości.

Jeśli epizody te wystąpiły w konkretnych sytuacjach, pacjent może zacząć ich w przyszłości wtórnie unikać. Przy czym wydarzenia towarzyszące takim napadom lęku nie są obiektywnie zagrażające. Napad lęku panicznego trwa zazwyczaj kilka, kilkanaście minut (rzadko dłużej) i ustępuje samoistnie. Często jednak pomiędzy napadami lęku panicznego utrzymuje się pewien poziom lęku przed następnym epizodem, tzw. lęk przed lękiem (inaczej lęk antycypacyjny).

Zaburzenia lękowe uogólnione (inaczej nerwica lękowa) – związane są z występowaniem przewlekłego, uporczywego, nieprzypisanego do konkretnych sytuacji lęku, tzw. lęku wolnopłynącego. Może wyrażać się on przez ciągłe poczucie wewnętrznego napięcia, niepokoju, rozdrażnienia, także zaburzeniami koncentracji i uwagi, niemożnością relaksacji, odpoczynku, napięciowymi bólami głowy. Towarzyszą temu objawy wegetatywne, np. zawroty głowy, przyspieszone bicie serca, ból lub dyskomfort w klatce piersiowej, przyspieszony oddech, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego. Jednocześnie pacjent wyraża szereg nadmiernych, nieadekwatnych do danych sytuacji obaw, zamartwia się o rzeczy przyszłe, które mogą się wydarzyć i być w jego poczuciu i „przewidywaniu” niekorzystne dla niego czy jego bliskich (typowe są np. ciągłe nawracające obawy o to, że z bliskimi pacjenta lub nim samym może stać się coś złego oraz obawy przed negatywnymi konsekwencjami swoich poczynań).

Kryteria zaburzenia lękowego uogólnionego według ICD-10∗:

A. Okres co najmniej 6 miesięcy nasilonego napięcia, martwienia się i odczuwania obaw dotyczących codziennych wydarzeń i trudności.
B. Występują co najmniej cztery z następujących objawów, przy czym jednym z nich musi być objaw wymieniony w punktach od 1 do 4:
Objawy wzbudzenia autonomicznego
1) odczucie bicia lub ciężaru serca, albo przyspieszenie jego czynności,
2) pocenie się,
3) drżenie lub dygotanie,
4) suchość w jamie ustnej (niespowodowana lekami ani odwodnieniem),
Objawy z zakresu klatki piersiowej i brzucha
5) e) utrudnione oddychanie,
6) f) uczucie dławienia się,
7) g) ból lub dyskomfort w klatce piersiowej,
8) h) nudności lub nieprzyjemne doznania brzuszne,
Objawy obejmujące stan psychiczny
9) zawroty głowy, brak równowagi, wrażenie omdlewania, uczucie oszołomienia,
10) j) poczucie nierealności przedmiotów (derealizacja) albo dystansu czy „nierealności” samego siebie (depersonalizacja)
11) k) obawa utraty kontroli, „zwariowania”, wyłączania się,
12) l) obawa śmierci.
Objawy ogólne
13) m) uderzenia gorąca, zimne dreszcze,
14) n) poczucie drętwienia, swędzenia.
Objawy napięcia
15) napięcie, pobolewanie i ból mięśni,
16) niepokój, niemożność wypoczynku,
17) poczucie zamknięcia, znalezienia się ”na krawędzi”, napięcia psychicznego,
18) poczucie ciała obcego w gardle lub trudności połykania,
Objawy niespecyficzne
19) 19) wzmożona reakcja na zaskoczenie lub przestrach,
20) 20) trudności koncentracji, poczucie pustki w głowie z powodu lęku i zmartwień,
21) 21) stała drażliwość,
22) 22) trudności zasypiania z powodu zmartwień. C. Zaburzenie nie spełnia kryteriów zaburzenia lękowego z napadami lęku panicznego (F41.0), zaburzenia lękowego w postaci fobii (F40.-), zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego (F42.-), ani zaburzenia hipochondrycznego (F45.2)
D. Najczęściej stosowane przesłanki wykluczenia. Zaburzenie lękowe nie jest spowodowane zaburzeniem somatycznym, jak nadczynność tarczycy, organicznym zaburzeniem psychicznym (F00–F09) ani zaburzeniem związanym z substancjami psychoaktywnymi (F10–F19), takimi jak przyjęcie pochodnych amfetaminy lub odstawienie benzodiazepin.

Zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane – są rozpoznawane, kiedy współwystępują zarówno objawy depresyjne, jak i lękowe na podobnym poziomie nasilenia. Jednocześnie towarzyszą im okresowo objawy wegetatywne, jak np. przyspieszone bicie serca, duszność, drżenia ciała.

Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (nerwica natręctw)

Polegają na występowaniu nawracających, stereotypowych natrętnych myśli (obsesji) i/lub przymusowych czynności (kompulsji). Podejmowane przez chorego próby przeciwstawienia się takim myślom lub czynnościom są zwykle bezskuteczne.

Zarówno myśli, jak i czynności powodują duży dyskomfort. Obsesje mogą dotyczyć kwestii nieprzyjemnych, obscenicznych, bluźnierczych, agresywnych, a niekiedy układają się natrętnie w całe ciągi myślowe. Chory uważa je za własne myśli. Podobnie jest w przypadku czynności kompulsyjnych; ponadto pacjent odczuwa przymus ich wykonania, by zmniejszyć napięcie wewnętrzne narastające przy próbie opierania się im. Obejmują one zarówno pojedyncze czynności (np. natrętne mycie rąk, wielokrotne, pomimo wcześniejszego potwierdzenia, sprawdzanie zamknięcia drzwi, okien, wyłączenia gazu), jak i powtarzające się przymusowo zachowania złożone z wielu następujących po sobie, często bezsensownych zestawów czynności.

Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne mogą przebiegać z przewagą natrętnych myśli lub czynności. Występuje też postać tych zaburzeń, w której zarówno jedne, jak i drugie są podobnie nasilone – tzw. myśli i czynności natrętne.

Ostra reakcja na stres

Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)

Zaburzenia z tej grupy rozpoznaje się u osób, u których dochodzi do utraty świadomej kontroli nad własną tożsamością, pamięcią, myśleniem, przeżywaniem czy własnym ciałem. Związane jest to ściśle z różnymi problemami, przede wszystkim z obszaru czynników psychologicznych i wynikających ze stresu (czynniki psychogenne). Zaburzenia te mogą się przejawiać w postaci dysocjacyjnej amnezji, fugi, osłupienia, transu i opętania, zaburzeń ruchu, drgawek, znieczuleń, czy utraty czucia zmysłowego. Wymagają w procesie diagnostyki bardzo uważnego różnicowania z innymi zaburzeniami psychicznymi i somatycznymi.

Amnezja dysocjacyjna (F44.0). Zaburzenie przejawiające się częściową, rzadziej całkowitą, utratą pamięci, najczęściej na skutek traumatycznych wydarzeń życiowych. Zaburzenia pamięci mogą dotyczyć tylko jednego albo kilku obszarów życia związanych z tym wydarzeniem, a w pozostałych nie obserwuje się tego objawu.

Fuga dysocjacyjna (F44.1). Cechuje się podejmowaniem przez pacjenta wielu różnych czynności, czasami bardzo złożonych (np. podróżuje daleko od miejsca zamieszkania), których on później nie pamięta (objawy amnezji dysocjacyjnej), nie wie np. gdzie był i w jakim celu.

Osłupienie dysocjacyjne (F44.2). To całkowite niekontrolowalne „odcięcie się” danej osoby od sytuacji, osób, miejsca, w których się znajduje. Pacjent, przy zachowaniu co najmniej w znacznym stopniu przytomności, nie podejmuje jakiegokolwiek kontaktu emocjonalnego, słownego, czy wyrażonego w ruchu i zachowaniu.

Trans i opętanie (F44.3). Rozpoznaje się je wówczas, gdy pacjent niezależnie od własnej woli pacjent traci kontrolę nad myślami, przeżywaniem, ciałem, własną tożsamością z poczuciem (a czasami nawet z jego całkowitą utratą) jej kontrolowania przez „siły zewnętrzne”.

Dysocjacyjne zaburzenia ruchu (F44.4). Zaburzenia w zakresie ruchu dotyczące poszczególnych części ciała, np. kończyn; przypomina to częściowy niedowład lub – przy znacznym nasileniu – całkowite porażennie.

Drgawki dysocjacyjne (F44.5). Inaczej napady rzekome, przypominają drgawki w przebiegu pełnoobjawowego napadu padaczkowego, ale bez innych towarzyszących mu objawów, a świadomość pacjenta jest przy tym w pełni lub przynajmniej częściowo zachowana.

Dysocjacyjne znieczulenia i utrata czucia zmysłowego (F44.6). Są to psychogenne (niemające podłoża organicznego) zaburzenia czucia różnych obszarów skóry czy narządów zmysłów, np. różnego rodzaju zaburzenia wzroku, słuchu, węchu.

Inne zaburzenia dysocjacyjne (F44.8). Wymienia się tu m.in.: zespół Gansera (który cechuje się trudnością w wykonywaniu niektórych prostych czynności lub odpowiedzi na najprostsze pytania, przy zachowaniu umiejętności działań złożonych czy odpowiedzi na skomplikowane pytania); osobowość podwójną (mnogą) – którą rozpoznaje się, gdy u danej osoby stwierdza się jedną, dwie lub kilka osobowości, z własną odrębną tożsamością dla każdej z postaci i brakiem wzajemnych wspomnień pomiędzy nimi w trakcie „zmiany” osobowości.

Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną

Do zaburzeń tych zalicza się m.in. zaburzenia somatyzacyjne, zaburzenia hipochondryczne, zaburzenia autonomiczne pod postacią somatyczną i uporczywe bóle psychogenne. Należy je rozważyć, gdy pacjent skarży się na dolegliwości somatyczne, które mają wyraźny związek z czynnikami psychologicznymi, czego chory zwykle nie akceptuje w rozumieniu przyczyn swojego funkcjonowania i związanego z nim poziomu cierpienia.

Zaburzenia somatyzacyjne. Trzeba je wziąć po uwagę, gdy pacjent wielokrotnie skarży się na występowanie wielu różnych, często zmieniających się dolegliwości somatycznych, które niekoniecznie dotyczą konkretnej choroby czy chorób somatycznych. Z powodu tych objawów pacjentów często kieruje się na badania zarówno podstawowe, jak i specjalistyczne, których – jak się później okazuje – wyniki nie odbiegają od normy. Konieczna jest konsultacja psychiatryczna (po wykonaniu tych badań), by ukierunkować dalszy sposób postępowania i leczenia.

W ICD-10 wymienia się następujące grupy objawów (do rozpoznania zaburzeń somatyzacyjnych konieczne jest stwierdzenie 6 lub więcej objawów; kryterium D)∗:
Objawy żołądkowo-jelitowe
1) ból brzucha,
2) nudności,
3) Uczucie wzdęcia lub wypełnienia gazami,
4) Niesmak w ustach lub obłożony język,
5) Skargi na wymioty lub odbijanie się pokarmów,
6) Skargi na częste lub luźne stolce albo na płynną wydzielinę z odbytu,
Objawy sercowo-naczyniowe
7) krótki oddech mimo braku wysiłku,
8) bóle w klatce piersiowej,
Objawy moczowo-płciowe
9) dyzunia lub skargi na częste oddawanie moczu
10) nieprzyjemne wrażenia w obrębie narządów płciowych lub wokół nich,
11) skargi na niezwykłą lub obfitą wydzielinę pochwy,
Objawy skórne lub bólowe
12) plamistość lub zmiana zabarwienia skóry,
13) pobolewania kończyn, rąk lub stóp, stawów,
14) nieprzyjemne wrażenia drętwienia lub swędzenia.

Zaburzenia hipochondryczne. Rozpoznaje się je wówczas, gdy pacjent przejawia uporczywe i długotrwałe przekonanie o występowaniu u niego co najmniej jednej poważnej choroby somatycznej, która jego zdaniem ma wiele niekorzystnych dla niego konsekwencji. Osoba na nie cierpiąca zazwyczaj skarży się na różne, ale niezbyt liczne, objawy związane z tą chorobą, które ją „potwierdzają”. Często nie mają one charakteru nieprawidłowego, patologicznego, ale przez chorego są tak odbierane. Pacjent, po wykluczeniu „chorób” przez lekarza, może „zmieniać” swoje „rozpoznania” na inne podczas kolejnych wizyt lekarskich, albo odnajdywać u siebie kolejne objawy będące „dowodem” choroby. Osoby z zaburzeniem hipochondrycznym często sięgają po porady specjalistów wielu różnych dziedzin, jednak skierowanie ich do psychiatry może spowodować, że poczują się urażone. Niemniej w przypadku takich pacjentów konsultacja psychiatryczna jest konieczna.

Zaburzenia (dysfunkcje) autonomiczne występujące pod postacią somatyczną. Są związane przede wszystkim z podawanymi przez pacjenta skargami na dolegliwości związane z funkcjonowaniem układów kontrolowanych głównie przez nerwowy układ autonomiczny Pacjent zgłasza wiele objawów, które wiąże z danym układem czy narządem i skupia swoją uwagę na tych dolegliwościach i możliwych ich konsekwencjach, co daje mu poczucie cierpienia, pomimo prawidłowych wyników specjalistycznych badań diagnostycznych.

Kryteria rozpoznania zaburzeń autonomicznych występujących pod postacią somatyczną według ICD-10∗:
A. Występują objawy wzbudzenia autonomicznego, które pacjent przypisuje chorobie somatycznej jednego lub więcej z następujących układów lub narządów:
1) serce i układ sercowo-naczyniowy,
2) górny odcinek przewodu pokarmowego (przełyk i żołądek),
3) dolny odcinek przewodu pokarmowego,
4) układ oddechowy,
5) układ moczowo-płciowy.
B. Występują dwa lub więcej z następujących objawów autonomicznych:
1) bicie serca,
2) poty (gorące lub zimne),
3) suchość w jamie ustnej,
4) rumienienie się lub wypieki,
5) poczucie dyskomfortu w nadbrzuszu, gniecenie w żołądku.
C. Występuje jeden lub więcej następujących objawów:
1) pobolewanie lub poczucie dyskomfortu w klatce piersiowej, w okolicy przedsercowej lub wokół niej,
2) utrudnienie oddechu lub hiperwentylacja,
3) nadmierna męczliwość przy małym wysiłku,
4) aerofagia, czkawka lub poczucie palenia w klatce piersiowej lub nadbrzuszu,
5) skargi na przyspieszoną pracę jelit,
6) zwiększona częstość oddawania moczu, lub dyzuria,
7) uczucie wzdęcia, rozpierania, ciężkości.
D. Brak potwierdzenia zaburzeń budowy lub czynności narządów lub układów, na których pacjent koncentruje uwagę.

Uporczywe bóle psychogenne – polegają na przewlekle występujących uporczywych silnych bólach, np. psychogennych bólach głowy czy dolnego odcinka kręgosłupa, które nie są związane z zaburzeniami czy chorobami somatycznymi, ale w ich powstawaniu i rozwoju główną rolę odgrywają czynniki psychologiczne.

Inne zaburzenia nerwicowe

Do kategorii tej zalicza się m.in. neurastenię i zespół depersonalizacji-derealizacji. W przypadku neurastenii skargi pacjenta dotyczą tzw. „męczliwości psychicznej”, poczucia zmęczenia albo po wysiłku umysłowym, albo po nawet najmniejszym wysiłku fizycznym. Towarzyszą temu różne nieprzyjemne doznania fizyczne, np. napięciowe bóle głowy, zawroty głowy, bóle mięśniowe, a także psychiczne: drażliwość, zaburzenia snu, niemożność odprężenia się, relaksacji i odpoczynku. Zespół depersonalizacji-derealizacji rozpoznaje się wtedy, gdy pacjent ma poczucie, że jego własne przeżycia, uczucia, myśli i pamięć nie należą do niego, albo kiedy przedmioty czy osoby w jego otoczeniu sprawiają wrażenie nierealnych, „oderwanych od rzeczywistości”, „odległych” lub sztucznych (np. poczucie, że przedmioty dookoła to rekwizyty). Pacjent ma świadomość zachodzącej zmiany. Objawy takie mogą występować u osób zdrowych psychicznie np. w sytuacji przemęczenia, ale mogą się też pojawić w przebiegu innych zaburzeń psychicznych, w tym nerwicowych.

Postępowanie z pacjentami cierpiącymi na zaburzenia lękowe w praktyce lekarza POZ

Pacjenci z omawianej grupy zwykle w pierwszej kolejności zgłaszają się do lekarza POZ, skarżąc się na rozmaite i nieraz zmienne objawy somatyczne, wegetatywne i bólowe, którym towarzyszy lęk i napięcie psychiczne. Inną często zgłaszaną dolegliwością jest bezsenność. Wymagają oni wykluczenia somatycznych przyczyn objawów, a także psychoedukacji i zapewnienia, że dolegliwości nie stanowią zagrożenia dla życia oraz że można je skutecznie leczyć. W przypadku bezsenności, jako podstawowego zgłaszanego objawu, ważne jest wykluczenie depresji, gdyż jest ona głównym czynnikiem etiologicznym wtórnych zaburzeń snu, niespowodowanych problemami ogólnomedycznymi.

W omawianej grupie pacjentów doraźnie można zastosować farmakoterapię: leki przeciwlękowe i zmniejszające napięcie psychiczne (np. pochodne benzodiazepiny – w ich przypadku zaleca się jedynie krótkoterminową podaż, a najlepiej stosowanie doraźne, ponieważ są obarczone dużym ryzykiem tolerancji i uzależnienia; perazynę; opipramol).

W przypadku fobii społecznej, lęku napadowego i lęku uogólnionego lekarz POZ może rozważyć długoterminową farmakoterapię z użyciem leków z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) w typowych dawkach. Jest ona wyjątkowo skuteczna zwłaszcza w przypadku lęku napadowego – niejednokrotnie pacjenci po wdrożeniu leczenia odnotowują szybką i istotną poprawę w zakresie objawów lękowych. Zgodnie z zaleceniami światowych towarzystw psychiatrycznych leczenie należy prowadzić przez 6–12 miesięcy, z monitorowaniem stanu pacjenta podczas uzgodnionej próby odstawienia leku. Jest to o tyle ważne, że u niektórych chorych po odstawieniu SSRI dochodzi do nawrotu objawów lękowych i oni z pewnością wymagają konsultacji psychiatrycznej.

Należy również pamiętać, że optymalnym postępowaniem u wielu chorych jest psychoterapia, więc wdrożenie farmakoterapii powinno mieć charakter objawowy i w miarę możliwości krótkoterminowy. Postępowaniu takiemu powinna towarzyszyć psychoedukacja i motywowanie do podjęcia psychoterapii. Przy braku możliwości skorzystania z tej ostatniej (np. brak dostępności, brak zgody pacjenta) można rozważyć ograniczenie się do zastosowania leków.


∗ Pużyński S., Wciórka J.: Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych. Rewizja dziesiąta. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Kraków-Warszawa, 1998

Zaburzenia lękowe (nerwicowe) związane ze stresem i pod postacią somatyczną