Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy

Wstęp
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego i kamica żółciowa są najczęstszymi schorzeniami wymagającymi interwencji chirurgicznej podczas ciąży. Kamica pęcherzyka żółciowego występuje u 2,5-10% ciężarnych [1-4]. U części z nich pojawiają się objawy kamicy żółciowej. Postępowanie zachowawcze nie jest skuteczne we wszystkich przypadkach. U 25-50% ciężarnych z kamicą żółciową leczonych zachowawczo konieczne jest przeprowadzenie operacji [5, 6]. Do najczęstszych przyczyn kwalifikacji do cholecystektomii należą ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ostre zapalenie trzustki, kamica przewodowa i powtarzające się kolki żółciowe [5]. W początkowym okresie wprowadzania techniki laparoskopowej jako metody rutynowej w leczeniu kamicy żółciowej uważano, że ciąża stanowi przeciwwskazanie do jej stosowania [7, 8]. Obawiano się uszkodzenia macicy podczas wprowadzania igły Veressa czy trójgrańców. Prezentowano ponadto opinię, że odma otrzewnowa i dwutlenek węgla mogą wywoływać niepożądane efekty u płodu i matki [9]. Obecnie coraz częściej spotyka się doniesienia dotyczące cholecystektomii wykonywanych u ciężarnych techniką laparoskopową. W piśmiennictwie krajowym zagadnienie to w ujęciu chirurgicznym nie doczekało się szerszego opracowania.
Materiał i metody
Wśród 11 568 cholecystektomii laparoskopowych przeprowadzonych w ośrodkach kierowanych przez pierwszego autora 7 dotyczyło kobiet ciężarnych. Przyczyny zakwalifikowania do cholecystektomii przedstawiono w tab. I. U 3 kobiet w ciąży powodem operacji były kolki żółciowe powtarzające się przez kolejne kilka tygodni poprzedzających operację. U 2 ciężarnych doszło do ostrego zapalenia trzustki, które nie ustępowało po zastosowaniu kilkudniowego leczenia zachowawczego. Podobnie było z chorą z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Po zakwalifikowaniu do operacji i poinformowaniu chorej o jej przebiegu, każdą z ciężarnych skonsultowano z położnikiem. Wieczorem w dniu poprzedzającym operację chorym zalecano przyjmowanie jedynie płynów. Nie stosowano rutynowo heparyn drobnocząsteczkowych, natomiast profilaktykę przeciwzakrzepową stanowiło bandażowanie opaską elastyczną kończyn dolnych. Cholecystektomię laparoskopową wykonywano w znieczuleniu ogólnym, w typowym ułożeniu chorej. Odmę otrzewnową wytwarzano igłą Veressa w okolicy pępka, zaraz powyżej niego w kierunku wyrostka mieczykowatego. Przed wkłuciem igły podciągano pępek ku górze za pomocą zapiętych na nim kleszczyków Backhausa. W ten sposób oddalano ścianę brzucha od leżących pod pępkiem trzewi, a w zaawansowanej ciąży od macicy. Podczas wprowadzania igły Veressa starano się, aby stół operacyjny był ustawiony równolegle do podłoża. Po uzyskaniu ciśnienia śródbrzusznego wynoszącego 16 mm Hg wprowadzano pierwszy trójgraniec w okolicy pępka. Był to typowy trójgraniec wielorazowego użytku, z grotem o trójkątnym przekroju ostrza. Ciśnienie w jamie otrzewnej zmniejszano do wartości około 12 mm Hg. Następnie pochylano stół operacyjny w lewą stronę. Pozostałe etapy operacji wykonywano w sposób typowy, jak przedstawiono poprzednio [10]. We wczesnym okresie pooperacyjnym odbywała się konsultacja położnicza. Po operacji zalecano gimnastykę oddechową i wczesne uruchamianie.

Wyniki
U każdej z 7 ciężarnych pęcherzyk żółciowy wycięto techniką laparoskopową. U 2 osób z ostrym zapaleniem trzustki podczas cholecystektomii usunięto kilka kamieni (o średnicy 3-4 mm) z przewodu pęcherzykowego. W ciągu dwóch dni ustąpiły u nich zarówno wykładniki kliniczne, jak i laboratoryjne ostrego zapalenia trzustki. U żadnej z operowanych nie wystąpiły powikłania okołooperacyjne. Nie stwierdzono także dotąd nieprawidłowości związanych z ciążą. Pięć ciężarnych urodziło dzieci o czasie, z prawidłową wagą urodzeniową i prawidłową skalą Apgar. U 2 osób po przeprowadzonej cholecystektomii laparoskopowej ciąża przebiega prawidłowo.

Dyskusja
Najczęstszym wskazaniem do cholecystektomii wśród chorych leczonych przez autorów niniejszej pracy były powtarzające się kolki żółciowe. Jak wynika z prac innych autorów, postępowanie zachowawcze w takich przypadkach zwykle nie przynosi trwałych efektów. U 70-80% ciężarnych dolegliwości pojawiają się ponownie [11-13]. Ryzyko nawrotu zależy od okresu ciąży, w którym wystąpiły pierwsze objawy. Jeśli pierwsze objawy pojawiają się w I trymestrze ciąży, wynosi ono 92%, jeśli w II - 64%, a w III - 44% [12, 13]. U większości pacjentek leczonych przez autorów pierwsze objawy kamicy pęcherzykowej wystąpiły w II trymestrze ciąży. Było prawdopodobne, że u blisko połowy ciężarnych zastosowane postępowanie zachowawcze nie przyniesie trwałego rozwiązania problemu i dolegliwości wrócą. Znany jest ponadto fakt, że u 16% ciężarnych leczonych zachowawczo może nastąpić poronienie [14-16]. Wśród chorych operowanych przez autorów były 2 osoby z ostrym zapaleniem trzustki. Odsetek tego schorzenia wśród chorych leczonych zachowawczo z powodu kamicy żółciowej może sięgać 13-35% ogółu ciężarnych [5, 11]. U 10-60% ciężarnych z ostrym zapaleniem trzustki dochodzi do utraty płodu, a śmiertelność ciężarnych wynosić może nawet 15% [17-19]. Według niektórych autorów jednym z częstych powodów przeprowadzenia cholecystektomii jest także ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, które może stanowić ponad 30% ogółu wskazań do cholecystektomii w czasie ciąży [5]. Kolejnym istotnym zagadnieniem dotyczącym cholecystektomii u ciężarnych jest czas jej przeprowadzenia. Większość ciężarnych operowanych przez autorów była w II trymestrze ciąży. Zbiorcze dane innych autorów są podobne. Wśród 500 operacji laparoskopowych przeprowadzonych podczas ciąży w 56% przypadków zabiegi dotyczyły kobiet w II, w 33% przypadków w I, a w 11% przypadków w III trymestrze ciąży [20]. W 1998 roku Amerykańskie Towarzystwo Chirurgii Endoskopowej (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons - SAGES) wskazywało II trymestr ciąży jako najkorzystniejszy okres do przeprowadzenia cholecystektomii laparoskopowej ze względu na małe ryzyko utraty płodu [9]. Inni twierdzą, że wykonanie tego zabiegu jest bezpieczne zarówno w II, jak i w I trymestrze ciąży [12]. Zdaniem wymienionych autorów w III trymestrze ciąży możliwe są zaburzenia w układzie oddychania i układu krążenia. Dyskutowany jest wpływ tych zmian na zmniejszenie PaO2, wzrost objętości krwi i zmniejszenie ciśnienia koloidalno-osmotycznego krwi. Obawy przed operacją w zaawansowanej ciąży dotyczą trudności, jakie mogą wystąpić w odpowiednim uwidocznieniu pęcherzyka żółciowego ze względu na dużą macicę [21]. Nie jest to pogląd powszechny. Istnieją doniesienia mówiące o dobrych rezultatach cholecystektomii laparoskopowej wykonywanej w 34. tygodniu ciąży [22]. Obecnie większość dostępnych doniesień prezentuje pogląd, że operacja laparoskopowa może być bezpiecznie wykonywana w każdym okresie ciąży [23, 24]. Przedstawione dane powinny stanowić podstawę do rozmowy z chorą i jej rodziną w celu akceptacji decyzji o leczeniu operacyjnym. Należy także opisać możliwe sposoby operacji - zarówno technikę laparoskopową, jak i cholecystektomię tradycyjną. Ostateczną decyzję o wyborze metody operacji podejmuje ciężarna wraz z rodziną. Takie postępowanie ma na celu uniknięcie ewentualnych roszczeń dotyczących braku dostatecznego poinformowania o charakterze operacji. Powinno to zostać odnotowane w dokumentacji medycznej i być sygnowane przez ciężarną. Po opisanych czynnościach formalnych zaleca się konsultację położniczą [23, 25]. Jej celem jest określenie stanu ciężarnej, płodu i wskazanie ewentualnych zagrożeń. Przygotowanie ciężarnej do cholecystektomii nie różni się istotnie od przygotowania innych chorych. Wiadomo, że ciąży towarzyszy stan nadkrzepliwości [26, 27]. Wynika on ze zmniejszenia stężenia antytrombiny III i zmian stężenia fibrynogenu i czynnika VII i XII w surowicy [13, 21]. Podnosi się również wpływ odmy na zastój żylny w kończynach dolnych. Niektórzy podczas operacji używają urządzeń do wywierania pneumatycznego ucisku na kończyny dolne, a inni podają rutynowo heparyny drobnocząsteczkowe [6, 9, 21-23, 25]. Autorzy nie są odosobnieni w opinii, że w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wystarczające jest bandażowanie kończyn dolnych i wczesne uruchamianie po operacji [13, 28]. Często porusza się problem śródoperacyjnego monitorowania częstości uderzeń serca płodu i czynności skurczowej macicy. Pewne problemy techniczne stwarza obserwowanie częstości uderzeń serca płodu podczas laparoskopii. W okolicy pępka, gdzie słyszalność serca płodu jest najlepsza, zwykle umieszcza się optykę z kamerą. Monitorowanie częstości uderzeń serca umożliwia szybkie rozpoznanie pojawiającego się częstoskurczu [9, 21, 22, 28, 29]. W takiej sytuacji wypuszczenie CO2 z brzucha powinno ustabilizować częstość skurczów. Mimo że monitorowanie to ma zwolenników, pojawiły się jednak doniesienia mówiące, że w większości przypadków ciężarnych operowanych laparoskopowo jest ono zbędne, gdyż nie zaobserwowano zarówno zaburzeń czynności serca u płodów, jak i czynności skurczowej macicy [12, 21, 23, 25, 29]. Autorzy nie przeprowadzają rutynowo opisanego monitorowania i są zdania, że wyjątkowo u ciężarnych z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc czy też otyłych można wykonać oba badania bezpośrednio przed operacją i po niej. Innym dyskutowanym zagadnieniem jest stworzenie warunków zapobiegających aspiracji zawartości żołądka do płuc podczas wprowadzenia do znieczulenia ogólnego. Predysponuje do tego refluks żołądkowo-przełykowy, osłabienie motoryki żołądka i pojawiające się po 12. tygodniu ciąży opóźnienia w opróżnianiu żołądka [12, 30]. Z tego powodu niektórzy autorzy zalecają podanie leków zobojętniających kwas żołądkowy, metoklopramidu lub środków blokujących receptor H2 w godzinach wieczornych, dnia poprzedzającego zabieg [31]. Autorzy niniejszej pracy nie podzielają wymienionych obaw i uważają, że wystarczy typowe, podobnie jak u innych pacjentów, przygotowanie do operacji. Polega ono na zaprzestaniu spożywania posiłków stałych wieczorem dnia poprzedzającego zabieg. Wyjątkowo na czas operacji można wprowadzić zgłębnik żołądkowy i umieścić cewnik w pęcherzu moczowym [12, 28]. Szczegóły anestezjologiczne prowadzenia znieczulenia ogólnego z poglądami innych autorzy tego opracowania przedstawili w innym doniesieniu [32]. Sposób uzyskania odmy otrzewnowej u ciężarnych budzi wiele kontrowersji. Należy pamiętać, że w 24. tygodniu ciąży dno macicy sięga wysokości pępka (ryc. 1.). W piśmiennictwie przedstawiono powikłanie polegające na nakłuciu macicy igłą Veressa [2, 33]. W jednym z tych przypadków po podaniu CO2 doszło do zatorów gazowych i zatrzymania krążenia. Niektórzy autorzy, obawiając się uszkodzenia macicy, wytwarzają odmę otrzewnową wyłącznie sposobem Hassona [9, 28]. Inni wybór metody uzależniają od zaawansowania ciąży. W I trymestrze wykorzystują igłę Veressa, a w przypadku dużej macicy - w II i III trymestrze ciąży - metodę Hassona [5, 9, 12, 23, 25, 27, 29]. Istnieją ośrodki propagujące wkłuwanie igły w linii środkowo-obojczykowej prawej lub lewej 1-3 cm poniżej łuku żebrowego [20, 29]. W miejscu tym umieszcza się pierwszy trójgraniec 5 mm. Po wprowadzeniu przez niego optyki następne trójgrańce wkłuwa się pod kontrolą obrazu z kamery. Autorzy niniejszej pracy nie są zwolennikami tych metod - mogą one spowodować nakłucie wątroby, powiększonego pęcherzyka żółciowego lub poprzecznicy. Podzielają ponadto opinię innych autorów, że ciąża nie stanowi przeciwwskazania do stosowania igły Veressa [6, 22]. Kluczowe w tej technice jest odpowiednie uniesienie ściany jamy brzusznej. Ponadto ustawienie stołu operacyjnego równolegle do podłoża podczas wprowadzania igły Veressa ma - zdaniem autorów - zapobiec stycznemu nakłuwaniu ściany brzucha. W piśmiennictwie pojawiło się doniesienie o uszkodzeniu macicy grotem 10 mm trójgrańca [34]. Odpowiednie uniesienie ściany brzucha kleszczykami Backhausa i kontrolowanie wywieranego ucisku na trójgraniec podczas przechodzenia przez ścianę brzucha chroni przed tymi powikłaniami. Pochylenie podczas kolejnych etapów operacji stołu operacyjnego w lewą stronę (około 15°) ma zapobiec uciskowi macicy na żyłę główną dolną [9, 12, 22, 23, 27-29]. Zalecany kąt pochylenia wynosi około 15°. Wycinanie pęcherzyka żółciowego może ułatwić ułożenie stołu operacyjnego w kierunku odwrotnym do pozycji według Trendelenburga, a płukanie okolicy wątroby zastosowanie ułożenia według Trendelenburga. Należy jednak mieć świadomość, że oba ułożenia u ciężarnej mogą wywoływać zmiany w układzie sercowo-naczyniowym i oddechowym [12]. Zaleca się więc powolne zmiany ułożenia ciała, aby umożliwić zadziałanie mechanizmów wyrównawczych. Napełnianie jamy brzusznej CO2 powoduje niewątpliwie dodatkowe zmiany - dochodzi do uciśnięcia żyły głównej dolnej i podnosi się przepona. Wielu autorów zaleca, aby operacje laparoskopowe u ciężarnych były prowadzone przy ciśnieniu śródotrzewnowym wynoszącym 8-12 mm Hg, a więc niższym niż u innych chorych. Autorzy są zgodni z tymi opiniami, lecz ciśnienie w jamie brzusznej powinno być tak dobrane, aby uzyskać odpowiednie uwidocznienie pola operacyjnego i nie przedłużać operacji [21-23]. Wskazane jest podanie tlenu podczas przewożenia chorej z sali operacyjnej do sali wybudzeń. Pozycja boczna ciężarnej ma zapobiec zachłyśnięciu i zmniejszyć nacisk macicy na duże naczynia brzuszne [12]. Na oddziale lub jeszcze lepiej na sali wybudzeń powinna nastąpić konsultacja położnicza, badanie kontrolne częstości uderzeń serca płodu, a także czynności skurczowej macicy [12]. Jedynie kilka doniesień mówi o złych wynikach cholecystektomii laparoskopowej. Do utraty płodu doszło u 3 spośród 4 ciężarnych (13.-29. tydzień ciąży) [35]. Zwraca uwagę fakt, że osoby te były leczone zachowawczo z powodu ostrego zapalenia trzustki, a operację wykonano po ustąpieniu objawów klinicznych i laboratoryjnych. Inne prace podają lepsze rezultaty. Do poronień doszło u 5%, a do porodów przedwczesnych u 6,5% ciężarnych spośród 61 chorych operowanych laparoskopowo z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego. Dane te pochodzą z 27 ośrodków [23]. W innej pracy przedstawiono wyniki cholecystektomii laparoskopowej przeprowadzonych w grupie 12 ciężarnych; nie obserwowano żadnych powikłań związanych z ciążą [12]. Podobnie było wśród 7 chorych leczonych przez autorów. Niezależnie od cytowanych wyników faktem jest, że analiza dostępnego piśmiennictwa fachowego rzadko dotyczy liczniejszych grup ciężarnych operowanych laparoskopowo w jednym ośrodku. Często doniesienia mówią o tym, że cholecystektomię przeprowadzono u kilku, kilkunastu osób. Nie ma wyników odległych, takich jak czy poród odbył się o czasie, jaka była waga noworodka i skala Apgar. Większość prac dotyczących cholecystektomii laparoskopowej podkreśla, że po operacjach tych natężenie bólu jest niewielkie, co zmniejsza zapotrzebowanie na narkotyczne leki przeciwbólowe i zapobiega depresji płodu [9, 13, 21-23, 35]. Rzadko także dochodzi do ropienia rany czy przepuklin [23, 26, 36]. Obniża się również ryzyko hipowentylacji ciężarnej [26, 36]. Możliwy jest także szybki powrót do normalnej diety i zmniejszenie ryzyka zaburzeń w metabolizmie płodu [13, 21, 35]. Hospitalizacja po cholecystektomii laparoskopowej okazuje się krótka [21].


Wnioski
1. Cholecystektomia laparoskopowa jest coraz częściej stosowanym sposobem postępowania u ciężarnych z objawową kamicą żółciową.
2. Opieka okołooperacyjna wymaga współpracy z położnikiem.
3. Cholecystektomię laparoskopową u ciężarnych powinny wykonywać zespoły mające duże doświadczenie w tego typu operacjach.
4. Wskazane są dalsze doniesienia dotyczące wyników operacji u ciężarnych z uwzględnieniem ich wpływu na przebieg ciąży.

Piśmiennictwo
1. Hiatt JR, Hiatt JC, Williams RA, Klein SR. Biliary disease in pregnancy: strategy for surgical management. Am J Surg 1986; 151: 263-5. 2. Reedy MB, Galan HL, Richards WE i wsp. Laparoscopy during pregnancy. A survey of laparoendoscopic surgeons. J Reprod Med 1997; 42: 33-8. 3. Maringhini A, Marceno` MP, Lanzarone F i wsp. Sludge and stones in gallbladder after pregnancy. Prevalence and risk factors. J Hepatology 1987; 5: 218-23. 4. Valdivieso V, Covarrubias C, Siegel F, Cruz F. Pregnancy and cholelithiasis: pathogenesis and natural course of gallstones diagnosed in early puerperium. Hepatology 1993; 17: 1-4. 5. Cosenza CA, Saffari B, Jabbour N i wsp. Surgical management of biliary gallstone disease during pregnancy. Am J Surg 1999; 178: 545-8. 6. Sungler P, Heinerman PM, Steiner H i wsp. Laparoscopic cholecystectomy and interventional endoscopy for gallstone complications during pregnancy. Surg Endosc 2000; 14: 267-71. 7. Gadacz TR, Talamini MA. Traditional versus laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1991; 161: 336-8. 8. Fitzgibbons R. Questions and answers: laparoscopic cholecystectomy. JAMA 1991; 266: 269. 9. Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons. Guidelines for laparoscopic surgery during pregnancy. Surg Endosc 1998; 12: 189-90. 10. Modrzejewski A. Cholecystektomia laparoskopowa. W: Chirurgia laparoskopowa. Kostewicz W (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002; 153-66. 11. Muench J, Albrink M, Serafini F i wsp. Delay in treatment of biliary disease during pregnancy increases morbidity and can be avoided with safe laparoscopic cholecystectomy. Am Surg 2001; 67: 539-42. 12. Steinbrook RA, Brooks DC, Datta S. Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy. Review of anesthetic management, surgical considerations. Surg Endosc 1996; 10: 511-5. 13. Graham G, Baxi L, Tharakan T. Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy; a case series and review of the literature. Obstet Gynecol Surv 1998; 53: 566-74. 14. Davis A, Katz VL, Cox R i wsp. Gallbladder disease in pregnancy. J Reprod Med 1995; 40: 759-62. 15. Dixon NP, Faddis DM, Silberman H. Aggressive management of cholecystitis during pregnancy. Am J Surg 1987; 154: 292-4. 16. Swisher S, Schmidt P, Hunt K i wsp. Biliary disease during pregnancy. Am J Surg 1994; 168: 576-9. 17. Printen KJ, Ott RA. Cholecystectomy during pregnancy. Am Surg 1978; 44: 432-4. 18. Scott L. Gallstone disease and pancreatitis in pregnancy. Gastroenterol Clin North Am 1992; 21: 803-15. 19. Joupilla P, Mokka R, Larmi T. Acute pancreatitis in pregnancy. Surg Gynecol Obstet 1974; 139: 879-82. 20. Lachman E, Schienfeld A, Boldes R i wsp. Operative laparoscopy in pregnancy. Harefuah 1999; 136: 343-6, 420. 21. Curet MJ, Allen D, Josloff RK i wsp. Laparoscopy during pregnancy. Arch Surg 1996; 131: 546-51. 22. Upadhyay A, Stanten S, Kazantsev G i wsp. Laparoscopic management of nonobstetric emergency in the third trimester of pregnancy. Surg Endosc 2007; 21: 1344-8. 23. Affleck DG, Handrahan DL, Egger MJ, Price RR. The laparoscopic management of appendicitis and cholelithiasis during pregnancy. Am J Surg 1999; 178: 523-9. 24. Barone JE, Bears S, Chen S i wsp. Outcome study of cholecystectomy during pregnancy. Am J Surg 1999; 177: 232-6. 25. Rollins MD, Chan KJ, Price RR. Laparoscopy for appendicitis and cholelithiasis during pregnancy: a new standard of care. Surg Endoscopy 2003; 18: 237-41. 26. Weber AM, Bloom GP, Allan TR, Curry SL. Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy. Obsetet Gynecol 1991; 78: 958-9. 27. Morrell DG, Mullins JR, Harrison PB. Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy in symptomatic patients. Surgery 1992; 112: 856-9. 28. Gurbuz AT, Peetz ME. The acute abdomen in the pregnant patient: is there a role for laparoscopy? Surg Endosc 1997; 11: 98-102. 29. Daradkeh S, Sumrein I, Daoud F i wsp. Management of gallbladder stones during pregnancy: conservative treatment or laparoscopic cholecystectomy? Hepatogastroenterology 1999; 46: 3074-6. 30. Martin L, Jurand A. The absence of teratogenic effects of some analgesics used in anaesthesia. Additional evidence from a mouse model. Anaesthesia 1992; 47: 473-6. 31. Kern F Jr, Everson GT, DeMark B i wsp. Biliary lipids, bile acids and gallbladder function in the human female. Effects of pregnancy and the ovulatory cycle. J Clin Invest 1981; 68: 1229-42. 32. Modrzejewski A, Lewandowski K, Pawlik A i wsp. Kamica żółciowa w ciąży, w dobie cholecystektomii laparoskopowej. Ginekol Pol 2008; 79: 768-74. 33. Barnett MB, Lui DT. Complications of laparoscopy during early pregnancy. Br Med J 1974; 23: 328. 34. Buser KB. Laparoscopic surgery in the pregnant patient-one surgeons experience in small rural hospital. JSLS 2002; 6: 121-4. 35. Amos JD, Schorr SJ, Norman PF i wsp. Laparoscopic surgery during pregnancy. Am J Surg 1996; 171: 435-7. 36. Pucci RO, Seed RW. Case report of laparoscopic cholecystectomy in the third trimester of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 401-2.