[page_title]Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK)[/page_title]
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) to przewlekłe zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych i stawów kręgosłupa prowadzące do ich usztywnienia. Objawami ZZSK są ból, sztywność i postępujące ograniczenie ruchomości narządu ruchu. Mogą temu towarzyszyć objawy z innych narządów, m.in. zapalenie błony naczyniowej oka i zapalenie jelit.
ZZSK należy do spondyloartropatii – grupy chorób, które mają podobne przyczyny i podobny przebieg kliniczny. Bardzo podobnie do ZZSK przebiega tzw. nieradiograficzna postać spondyloartropatii osiowej (od ZZSK różni się mniejszym zaawansowaniem zmian w RTG stawów krzyżowo-biodrowych).
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK, choroba Bechterewa) to przewlekła choroba zapalna atakująca kręgosłup, powodująca jego uciążliwy ból i sztywność. Miewa zmienne nasilenie, od postaci łagodnych do bardzo ciężkich. W zaawansowanej postaci choroby w miejscu elastycznych połączeń kręgów tworzą się zespolenia kostne, powodujące postępujące ograniczenie ruchomości kręgosłupa. Skutkiem jest pochylenie do przodu sylwetki ciała (tzw. kifoza) i ciężka niesprawność. Choroba może również zajmować inne stawy (np. biodro, bark) oraz różne narządy (m.in. oczy, serce i płuca). Charakterystyczną cechą ZZSK jest zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych, łączących podstawę kręgosłupa z miednicą.
Dokładna przyczyna ZZSK nie jest znana. Prawdopodobnie aby doszło do rozwoju choroby, konieczne jest nałożenie się kilku czynników: genetycznych, immunologicznych (zaburzeń układu odpornościowego) i środowiskowych, takich jak zakażenia bakteryjne (zwłaszcza przewodu pokarmowego i dróg moczowo-płciowych). Ważną rolę odgrywają czynniki genetyczne, co potwierdza fakt, że ryzyko zachorowania jest większe, jeśli bliski krewny cierpi na ZZSK. U ponad 90% chorych rasy białej wykryto tzw. antygen HLA B27, który jest markerem genetycznym tej choroby.
Trzeba jednak zaznaczyć, że większość osób z tym antygenem nie choruje na ZZSK, a niektórzy chorzy na ZZSK nie mają antygenu HLA B27. Podejrzewa się również udział kilku innych czynników genetycznych.
Częstość występowania ZZSK znacznie się różni w poszczególnych rejonach świata. W Europie Środkowej choruje około 0,3–0,5% populacji. Choroba występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet. Rozpoczyna się najczęściej pod koniec okresu dojrzewania lub u młodych dorosłych (między 17. a 35. rż.), może jednak wystąpić również u dzieci i starszych osób.
Początek i przebieg ZZSK mogą się różnić u poszczególnych chorych. Nietypowe objawy częściej występują u kobiet, w związku z czym choroba jest u nich później rozpoznawana.
Jako pierwszy pojawia się z reguły ból krzyża, promieniujący do pośladków (po jednej lub obu stronach, często na zmianę). Ból jest tępy, trudny do umiejscowienia i stopniowo narasta w ciągu kilku tygodni lub miesięcy. Ma charakter bólu zapalnego, który ma kilka charakterystycznych cech:
W niektórych przypadkach (zwłaszcza u kobiet) jako pierwszy może się pojawić ból szyjnego odcinka kręgosłupa. Na wczesnym etapie choroby mogą wystąpić również stan podgorączkowy/gorączka, utrata apetytu, poczucie ogólnego rozbicia i zmęczenie. Są to tzw. objawy ogólne, wynikające z ciągłej walki organizmu z przewlekłym stanem zapalnym.
U nielicznych chorych pierwszym objawem ZZSK jest ból w innych lokalizacjach niż kręgosłup, wywołany zapaleniem innych stawów (np. biodrowego, skokowego lub kolanowego) albo zapaleniem tzw. przyczepów ścięgnistych, czyli miejsc połączenia ścięgna lub więzadła z kością (np. ból pięty przy zapaleniu przyczepu ścięgna Achillesa). W niektórych przypadkach, wystąpienie objawów ze strony narządu ruchu poprzedza o kilka lat zapalenie naczyniówki oka (patrz: niżej) lub zapalenie jelit.
W miarę postępu choroby ból, sztywność i ograniczenie ruchomości obejmują również wyższe piętra kręgosłupa.
Zajęcie odcinka szyjnego powoduje m.in. kłopoty z odwracaniem głowy do tyłu, co utrudnia prowadzenie samochodu. Zmiany w kręgosłupie piersiowym oraz żebrach powodują zmniejszenie rozszerzalności klatki piersiowej w czasie nabierania powietrza (dlatego chorzy oddychają głównie torem przeponowym). Mogą pojawiać się ból i tkliwość klatki piersiowej, nasilające się przy głębokim wdechu, kaszlu i kichaniu – w ZZSK są one najczęściej spowodowane zapaleniem stawów klatki piersiowej, ale wymagają różnicowania z innymi chorobami, np. płuc i serca.
Ograniczenie ruchomości kręgosłupa utrudnia wykonywanie różnych codziennych czynności, np.
Chorobie często towarzyszy zmęczenie, które jest wynikiem m.in. przewlekłego stanu zapalnego i problemów ze snem.
Kręgosłup chorego z ZZSK jest bardziej wrażliwy na urazy, co wynika z utraty elastyczności, a także z szybszego w tej chorobie rozwoju osteoporozy. Może to prowadzić do niestabilności i podwichnięć kręgosłupa albo złamań kręgów, nawet po niewielkim urazie, np. po upadku z własnej wysokości. Zagraża to uszkodzeniem rdzenia kręgowego i wychodzących z niego nerwów (patrz: objawy neurologiczne i leczenie).
W zaawansowanej postaci choroby, na szczęście spotykanej coraz rzadziej, dochodzi do całkowitej utraty ruchomości kręgosłupa i ciężkiego inwalidztwa. Chory ma charakterystyczną, pochyloną do przodu sylwetkę, co utrudnia mu patrzenie do przodu i poruszanie się. Często występuje zniekształcenie i przykurcz innych stawów (zwłaszcza biodrowych i kolanowych).
Oprócz wymienionych powyżej objawów mogą wystąpić również ból, obrzęk i ograniczenie ruchomości innych stawów, np. bioder, kolan, stawów skokowych, barków, połączeń żeber z kręgosłupem i mostkiem, stawów żuchwowych, a także drobnych stawów rąk i stóp. Są to tzw. obwodowe objawy ZZSK, występujące u 25–30% chorych.
U co trzeciego pacjenta z ZZSK występuje jeden lub więcej epizodów zapalenia części oka (tzw. błony naczyniowej oka). Objawy występują z reguły po jednej stronie; są to:
W przebiegu ZZSK szybciej dochodzi do rozwoju miażdżycy i jej powikłań, np. choroby niedokrwiennej serca (zobacz: Choroba wieńcowa). Jest to wynikiem aktywacji procesów zapalnych. Oprócz tego mogą wystąpić:
U wielu chorych z ZZSK stwierdza się zmniejszoną rozszerzalność klatki piersiowej w czasie wdechu z powodu usztywnienia połączeń między żebrami a kręgosłupem, ale rzadko powoduje to zaburzenia oddychania, ponieważ chorzy odruchowo oddychają torem przeponowym. Do problemów z oddychaniem i uszkodzenia płuc znacznie częściej dochodzi u pacjentów palących papierosy – może wystąpić zwłóknienie płuc oraz ciężki przebieg zakażeń dróg oddechowych.
W ZZSK w badaniach endoskopowych przewodu pokarmowego bardzo często stwierdza się nieswoiste zmiany zapalne jelit (biorące prawdopodobnie udział w rozwoju tej choroby), które z reguły nie dają żadnych objawów klinicznych. U części pacjentów współistnieje wrzodziejące zapalenie jelita grubego lub choroba Leśniowskiego i Crohna. W przebiegu ZZSK częściej występuje również choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, do której przyczynia się stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) w celu opanowania bólu i sztywności.
Rola kręgosłupa polega m.in. na ochronie rdzenia kręgowego i wychodzących z niego nerwów. Do uszkodzenia struktur nerwowych może dojść w przypadku podwichnięcia lub złamania kręgów, które u pacjentów z ZZSK mogą wystąpić nawet po niewielkim urazie lub upadku.
Jakiekolwiek objawy neurologiczne:
Do ich uszkodzenia może dojść zarówno z powodu samej choroby, jak i z powodu stosowania w jej leczeniu NLPZ.
Jeśli wystąpią objawy zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, nie należy zwlekać ze zgłoszeniem się do lekarza. Ból krzyża jest sprawą bardzo powszechną i często ustępuje samoistnie, natomiast szybkiej konsultacji z reumatologiem wymaga tzw. ból zapalny (patrz: objawy). Szybkie rozpoznanie i leczenie choroby znacznie zwiększa szansę na uniknięcie jej powikłań, w tym ciężkiej niesprawności.
Niezwłocznej wizyty u reumatologa wymaga również zaostrzenie objawów choroby. Trzeba wówczas zintensyfikować leczenie, aby jak najszybciej uporać się z bólem i zapaleniem. Silny ból powoduje odruchowe przybieranie nieprawidłowych pozycji ciała („kurczenie się w sobie”), nasilając usztywnienie kręgosłupa i prowadząc do przykurczów stawów. Trzeba się starać utrzymywać prawidłową postawę ciała i jak najszybciej wrócić do codziennych ćwiczeń, unikając nadmiernego przeciążania stawów. W zwalczaniu bólu oprócz leków (NLPZ, leków przeciwbólowych) pomocne może być przykładanie worków z lodem na bolące miejsca (przez 10–15 min, 3–4 razy dziennie) lub ciepła kąpiel albo prysznic.
W przebiegu ZZSK mogą wystąpić sytuacje wymagające pilnej konsultacji z lekarzem.
Lekarz (najczęściej reumatolog) rozpoznaje ZZSK na podstawie uzyskanych od pacjenta informacji, badania narządu ruchu oraz wyników badań obrazowych i laboratoryjnych. Badając pacjenta, lekarz ocenia ruchomość kręgosłupa we wszystkich kierunkach (np. przy pochyleniu do przodu, skłonach w bok, odwracaniu głowy do tyłu, rozszerzaniu klatki piersiowej przy głębokim oddychaniu) oraz bada, czy występują ból i tkliwość w miejscach charakterystycznych dla ZZSK, takich jak stawy krzyżowo-biodrowe, kręgosłup, okolice przyczepów żeber do mostka i kręgosłupa czy okolice pięt.
U każdego pacjenta z podejrzeniem ZZSK należy wykonać RTG stawów krzyżowo-biodrowych, na którym szuka się cech ich zapalenia, np. nadżerek kostnych; niestety zmiany te widoczne są z reguły dopiero po kilku latach trwania choroby. W wątpliwych przypadkach, gdy występują objawy choroby, a w RTG nie stwierdza się typowych zmian, pomocny jest magnetyczny rezonans jądrowy (MRI), dzięki któremu można znacznie szybciej wykryć zmiany zapalne. W celu oceny kręgosłupa wykonuje się zdjęcia radiologiczne, a czasami również tomografię komputerową (TK) lub rezonans magnetyczny (MR) (np. przy podejrzeniu ucisku na struktury nerwowe). W przypadku objawów zapalenia stawów i przyczepów ścięgnistych pomocne jest badanie ultrasonograficzne (USG).
Oprócz badań obrazowych wykonuje się również badania laboratoryjne.
Leczenie ZZSK zależy od kilku czynników: ciężkości choroby, jej postaci (np. czy poza kręgosłupem zajęte są również inne stawy lub narządy) oraz chorób towarzyszących. Ważne jest aktywne uczestniczenie w leczeniu, zwłaszcza poprzez wykonywanie regularnych ćwiczeń fizycznych – odgrywają one kluczową rolę w zapobieganiu niesprawności. W leczeniu stosuje się zarówno postępowanie niefarmakologiczne, jak i farmakologiczne; czasami konieczna jest również interwencja chirurgiczna.
Zapamietaj
Zapamietaj
Endoprotezowanie (aloplastyka) stawu biodrowego lub kolanowego polega na zastąpieniu chorego stawu protezą. Wskazaniem do operacji jest utrzymujący się ból i ograniczenie ruchomości stawu pomimo leczenia zachowawczego. Operacja zmniejsza ból i poprawia funkcję stawu.
Operację kręgosłupa należy rozważyć, jeśli wystąpią objawy neurologiczne spowodowane podwichnięciem i niestabilnością stawów kręgosłupa lub złamaniem kręgów.
Oprócz tego wykonuje się również operacje poprawiające oś kręgosłupa (tzw. osteotomie korekcyjne), mające na celu poprawę równowagi ciała oraz zwiększenie pola widzenia (które może ulec znacznemu ograniczeniu wskutek pochylenia ciała do przodu). Najczęściej dotyczą lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Decyzję o ich wykonaniu należy starannie rozważyć, gdyż mogą powodować poważne powikłania, głównie związane z uszkodzeniem struktur nerwowych.
Wyleczenie choroby (czyli brak jej aktywności po zakończeniu leczenia) nie jest obecnie możliwe. W pojedynczych przypadkach zdarza się samoistne ustąpienie choroby. Dysponujemy natomiast lekami, które skutecznie kontrolują objawy i poprawiają funkcjonowanie pacjenta. Niektóre z nich, np. NLPZ i leki biologiczne, prawdopodobnie mogą również hamować postęp choroby.
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa może mieć bardzo różny przebieg. Obecnie dzięki odpowiedniemu leczeniu w większości przypadków mamy do czynienia z łagodną postacią choroby, która tylko w nieznacznym stopniu upośledza normalne funkcjonowanie. Szczególne ważne dla dalszego rokowania jest pierwsze 10 lat trwania choroby – to wtedy najczęściej dochodzi do upośledzenia sprawności, zmian w stawach obwodowych i zmian radiologicznych w obrębie kręgosłupa. Dlatego tak ważne jest szybkie rozpoznanie i aktywna walka z chorobą od samego początku. U niektórych chorych ZZSK ma jednak ciężki przebieg, doprowadzając do znacznej niesprawności i skrócenia długości życia. 10–30% chorych rezygnuje z pracy zawodowej po 10 latach trwania choroby.
Ponieważ zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa jest chorobą przewlekłą, konieczna jest regularna kontrola reumatologiczna. Częstość wizyt jest uzależniona od aktywności choroby oraz stosowanego leczenia. Do oceny ciężkości choroby wykorzystuje się odpowiednie kwestionariusze (np. BASDAI, BASFI), postęp zmian przy badaniu narządu ruchu oraz wyniki badań obrazowych i laboratoryjnych. Kontrolne zdjęcia radiologiczne kręgosłupa wykonuje się nie częściej niż co 2 lata (chyba że zachodzi podejrzenie szybkiego postępu choroby lub innych zmian, np. złamania kręgu). Z reguły nie ma sensu powtarzanie RTG stawów krzyżowo-biodrowych, jeśli wykazano już na nich zmiany typowe dla ZZSK. Przydatne są natomiast kontrolne RTG stawów biodrowych (ich zajęcie świadczy o cięższym przebiegu choroby) lub kręgosłupa szyjnego (ryzyko zmian kręgów powodujących zmiany neurologiczne). Trwają badania nad opracowaniem metod umożliwiających ocenę aktywności choroby za pomocą MRI i TK.
Niestety nie znamy sposobu na uniknięcie zachorowania na ZZSK. Kwestią przyszłości jest znalezienie wiarygodnych wczesnych wskaźników (tzw. markerów) wystąpienia choroby, tak aby można było ją odpowiednio wcześnie rozpoznać i leczyć. Poszukuje się też leków, które mogłyby zapobiegać nadmiernemu kostnieniu i zesztywnieniu kręgosłupa a tym samym przyczynić się do dłuższego zachowania sprawności ruchowej kręgosłupa.