Pacjent __________________________ Data _____________ Godzina ___________ Tętno (mierzone przez 1 min) _________________ Ciśnienie tętnicze ________________

nudności i wymioty
(na podstawie obserwacji)

0 – bez nudności i wymiotów

1 – niezbyt nasilone nudności, bez wymiotów

2

3

4 – nawracające nudności

5

6

7 – ciągłe nudności, częste skurcze perystaltyczne i wymioty

drżenie
(na podstawie obserwacji; chory w pozycji z wyciągniętymi przed siebie ramionami i rozstawionymi palcami)

0 – nieuchwytne

1 – wyczuwalne w opuszkach palców za pomocą dotyku

2

3

4 – zauważalne przy wyciągniętych rękach

5

6

7 – wybitnie nasilone, widoczne nawet bez wyciągniętych rąk

potliwość
(na podstawie obserwacji)

0 – nie stwierdzono

1 – zauważalne pocenie się, dłonie wilgotne

2

3

4 – krople potu na czole

5

6

7 – zlewne poty

lęk
(na podstawie obserwacji; należy zapytać pacjenta, czy odczuwa niepokój)

0 – zachowanie swobodne

1 – nieznaczny lęk

2

3

4 – wyraźny lęk, czujny

5

6

7 – w stanie paniki, jak w ciężkim majaczeniu lub ostrej schizofrenii

pobudzenie ruchowe
(na podstawie obserwacji)

0 – stosowne do okoliczności

1 – nieznacznie wzmożone

2

3

4 – znaczne pobudzenie i niepokój manipulacyjny

5

6

7 – chory biega po pokoju podczas badania lub cały czas walczy z otoczeniem

zaburzenia czuciowe
(zapytać o świąd, drętwienie, pieczenie, a także o wrażenie pełzania robaków pod skórą)

0 – nie występują

1 – wrażenia czuciowe jw., o niewielkim nasileniu

2 – wrażenia czuciowe jw., o miernym nasileniu

3 – dotkliwe wrażenia czuciowe

4 – sporadyczne omamy czuciowe

5 – żywe omamy czuciowe

6 – skrajnie nasilone omamy czuciowe

7 – ciągłe omamy czuciowe

zaburzenia słuchowe
(na podstawie obserwacji; należy zapytać pacjenta, czy dźwięki, które słyszy, wydają mu się głośniejsze lub ostrzejsze niż zwykle; czy słyszy coś, co go drażni lub przeraża; czy słyszy głosy, których pochodzenia nie można uzasadnić w sposób naturalny)

0 – nie stwierdzono

1 – niewielka nadwrażliwość na bodźce dźwiękowe

2 – nadwrażliwość na bodźce dźwiękowe o miernym nasileniu

3 – nadmierna reaktywność

4 – sporadyczne omamy słuchowe

5 – żywe omamy słuchowe

6 – skrajnie nasilone omamy słuchowe

7 – ciągłe omamy słuchowe

zaburzenia wzrokowe
(na podstawie obserwacji; należy zapytać pacjenta, czy światło w pomieszczeniu nie jest zbyt ostre; czy barwa oświetlenia wydaje mu się inna niż zwykle; czy widzi coś, co go niepokoi albo czego obecności nie można uzasadnić)

0 – nie stwierdzono

1 – niewielka nadwrażliwość

2 – nadwrażliwość o miernym nasileniu

3 – wyraźna nadwrażliwość

4 – sporadyczne omamy wzrokowe

5 – żywe omamy wzrokowe

6 – wybitnie nasilone omamy wzrokowe

7 – ciągłe omamy wzrokowe

ból głowy, ucisk w głowie
(należy zapytać pacjenta, czy odczuwa ból lub ma wrażenia obręczy wokół głowy)

0 – nie występuje

1 – bardzo łagodny

2 – łagodny

3 – umiarkowany

4 – umiarkowanie nasilony

5 – silny

6 – bardzo silny

7 – skrajnie nasilony

orientacja i zaburzenia przytomności
(należy zapytać pacjenta o aktualną datę oraz czy wie, gdzie się znajduje i kim są otaczające go osoby)

0 – w pełni zorientowany, wykonuje seryjne dodawanie

1 – nie jest pewien daty lub nie radzi sobie z seryjnym dodawaniem

2 – popełnia omyłkę w dacie o nie więcej niż 2 dni

3 – popełnia omyłkę w dacie o więcej niż 2 dni

4 – nieprawidłowa orientacja co do miejsca i osób

Sumaryczna punktacja w skali CIWA-Ar ______________________________________ (maksymalna możliwa punktacja wynosi 67 pkt)

Osoba wypełniająca ___________________________________________________