1. Kiedy po przebudzeniu zapalasz pierwszego papierosa?

do 5 min

po 6–30 min

po 31–60 min

po 60 min

3

2

1

0

2. Czy powstrzymanie się od palenia w miejscach, gdzie palić nie wolno, jest dla ciebie problemem?

tak

nie

1

0

3. Z którego papierosa najtrudniej ci zrezygnować?

z pierwszego rano

z każdego innego

1

0

4. Ile papierosów wypalasz dziennie?

≤10

11–20

21–30

≥31

0

1

2

3

5. Czy rano palisz więcej papierosów niż w ciągu dnia?

tak

nie

1

0

6. Czy nie możesz się powstrzymać od palenia nawet podczas choroby, gdy musisz leżeć w łóżku?

tak

nie

1

0

Stopień uzależnienia od nikotyny

Liczba punktów

0–3 słabe

4–6 średnie

7–10 silne