Miwakurium (chlorek miwakurium) (opis profesjonalny)

Działanie - Miwakurium (chlorek miwakurium)

Mechanizm działania
Lek zaliczany jest do grupy niedepolaryzujących, wysoce swoistych, krótko działających środków zwiotczających, nadających się także do stosowania u pacjentów leczonych ambulatoryjnie. Miwakurium jest mieszaniną trzech stereoizomerów powodujących kompetycyjne blokowanie receptorów cholinergicznych w obrębie płytki motorycznej, efektem czego jest zwiotczenie mięśni szkieletowych. Działanie to jest antagonizowane przez inhibitory acetylocholinoesterazy, takie jak neostygmina. ED₉₅ (dawka potrzebna do uzyskania 95% blokady) u pacjentów znieczulanych za pomocą opioidów wynosi średnio 0,07 mg/kg mc. Dawka 0,15 mg/kg mc. (2 × ED₉₅) stwarza w ciągu 2,5 min od chwili podania leku dobre lub bardzo dobre warunki do intubacji. Zwiotczenie utrzymuje się średnio przez 15–20 min, a spontanicznego powrotu 95% siły mięśniowej należy spodziewać się po 25–30 min. U dzieci w wieku 7. mż.–12. rż. ED₉₅ wynosi 0,1 mg/kg mc., działanie leku pojawia się szybciej i utrzymuje się krócej. Zalecane dawki podawane w ciągu 5–15 s powodują jedynie minimalne zmiany średniego ciśnienia tętniczego i tętna.

Farmakokinetyka
Lek charakteryzuje się krótkim t_1/2 wynoszącym średnio 2 min. Ulega hydrolizie enzymatycznej na skutek działania cholinoesterazy osoczowej. Nieaktywne metabolity miwakurium wydalane są wraz z żółcią i moczem. U chorych z zaburzeniem czynności nerek blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego utrzymuje się 1,5 raza dłużej niż u osób zdrowych, a u chorych z zaburzeniem czynności wątroby – ok. 3 razy dłużej.

Wskazania do stosowania - Miwakurium (chlorek miwakurium)

Zwiotczenie mięśni szkieletowych
Lek stosowany jest podczas znieczulenia ogólnego w celu ułatwienia intubacji i zwiotczenia mięśni szkieletowych w trakcie zabiegów chirurgicznych.

Przeciwwskazania stosowania - Miwakurium (chlorek miwakurium)

Nadwrażliwość na lek. Nie stosować u osób będących homozygotami pod względem atypowego genu kodującego cholinoesterazę osoczową.

Stany wymagające zachowania ostrożności
Należy zachować ostrożność w przypadku pacjentów wykazujących większą wrażliwość na uwalnianie histaminy (np. z chorobami alergicznymi) oraz pacjentów zagrożonych spadkiem ciśnienia tętniczego (np. z hipowolemią); lek podawać we wstrzyknięciu trwającym co najmniej 60 s.
Ostrożność wskazana jest w przypadkach zaburzeń równowagi elektrolitowej oraz równowagi kwasowo-zasadowej, w upośledzeniu czynności nerek lub wątroby oraz u osób ze zmniejszoną aktywnością cholinoesterazy osoczowej.

Nadwrażliwość krzyżowa
Ostrożnie stosować u chorych z nadwrażliwością na inne środki zwiotczające, istnieją doniesienia o nadwrażliwości krzyżowej.

Zaburzenia przewodnictwa nerwowego, pacjenci wyniszczeni
Pacjenci z myasthenia gravis, innymi zaburzeniami przewodnictwa nerwowo-mięśniowego lub wyniszczeni wykazują zwiększoną wrażliwość na działanie leku.

Poparzenia
U osób oparzonych może zachodzić konieczność zwiększenia lub zmniejszenia dawki leku.

Interakcje - Miwakurium (chlorek miwakurium)

Nasilenie działania miwakurium
Nasilenie działania miwakurium mogą powodować: izofluran, enfluran (halotan ma niewielkie lub nie ma żadnego wpływu na ED₅₀, ale może wydłużać czas działania leku), antybiotyki (w tym antybiotyki aminoglikozydowe, polimyksyny, spektynomycyna, tetracykliny, linkomycyna, klindamycyna), leki przeciwarytmiczne (propranolol, antagoniści wapnia, lidokaina, prokainamid, chinidyna), leki moczopędne (furosemid, być może tiazydowe leki moczopędne, mannitol, acetazolamid), sole magnezu, sole litu, ketamina, środki blokujące zwoje nerwowe (trimetafan, heksametonium).
Stosowane leki osłabiające działanie cholinoesterazy osoczowej mogą powodować u pacjenta nasilenie działania miwakurium – należą do nich leki przeciwmitotyczne, jodek ekotiopatu, pankuronium, związki fosforoorganiczne, niektóre hormony, bambuterol, inhibitory MAO oraz inhibitory cholinoesterazy osoczowej.

Zwiększenie wrażliwości na miwakurium
Niektóre leki mogą nasilać lub wywoływać utajoną miasthenia gravis, zwiększając wrażliwość na działanie miwakurium, m.in. różnego typu antybiotyki, β-adrenolityki, leki przeciwarytmiczne (prokainamid, chinidyna), trimetafan, chloropromazyna, leki przeciwreumatyczne (chlorochina, D-penicylamina), steroidy, fentytoina, sole litu.

Suksametonium
Miwakurium można stosować u pacjentów, którym podano uprzednio suksametonium w celu ułatwienia intubacji dotchawiczej, po pojawieniu się oznak samoistnego ustępowania bloku wywołanego przez suksametonium. Natomiast do przedłużenia zwiotczenia wywołanego przez środki powodujące blok niedepolaryzacyjny nie powinno się stosować środków wywołujących blok depolaryzujący, np. suksametonium.

Niezgodności
Leku nie należy mieszać z roztworami silnie zasadowymi – niezgodność farmaceutyczna.

Działania niepożądane - Miwakurium (chlorek miwakurium)

Bardzo często przejściowe zaczerwienienie skóry twarzy, szyi i klatki piersiowej,
niezbyt często: spadek ciśnienia tętniczego, tachykardia, bradykardia, skurcz oskrzeli, świąd, rumień, pokrzywka;
bardzo rzadko: ciężkie reakcje anafilaktyczne lub anafilaktoidalne.

Przedawkowanie
Przedłużające się zwiotczenie mięśni, spadek ciśnienia tętniczego. Antidota: neostygmina, edrofonium.

Ciąża i laktacja - Miwakurium (chlorek miwakurium)

Kategoria C. Brak danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania leku w ciąży, podczas cięcia cesarskiego oraz w okresie karmienia piersią. Może być stosowany w ciąży jedynie w przypadkach, gdy korzyść dla matki przeważa nad potencjalnym zagrożeniem płodu. W razie stosowania do podtrzymania bloku nerwowo-mięśniowego podczas cięcia cesarskiego należy zmniejszyć prędkość wlewu ze względu na zmniejszoną w ciąży aktywność cholinoesterazy osoczowej; u pacjentek otrzymujących magnez należy dodatkowo zmniejszyć szybkość wlewu.

Dawkowanie - Miwakurium (chlorek miwakurium)

Lek podawany jest wyłącznie i.v., dawka musi być dobierana indywidualnie dla każdego pacjenta.

Dorośli. Wstrzyknięcia i.v.
U zdrowych osób zaleca się stosowanie dawki z zakresu 0,07–0,25 mg/kg mc.; czas trwania bloku zależy od dawki i wynosi ok. 13–23 min.
Dawka 0,2 mg/kg mc. podana w ciągu 30 s umożliwia wykonanie intubacji po upływie 2,0–2,5 min, a dawka 0,25 mg/kg mc. (podana w 2 wstrzyknięciach: 1. dawka 0,15 mg/kg mc., 2. dawka – 0,1 mg/kg mc. 30 s po pierwszej dawce) – po 1,5–2 min. Dawki do 0,15 mg/kg mc. podawać przez 5–15 s, większe dawki – przez 30 s. Pełny blok można przedłużyć, podając dawki podtrzymujące; dawka 0,1 mg/kg mc. podana podczas znieczulenia wywołanego przez opioidowe leki przeciwbólowe przedłuża blok o 15 min.
W ustabilizowanym znieczuleniu wywołanym przez izofluran lub enfluran zalecaną dawkę początkową miwakurium należy zmniejszyć nawet o 25%; przypuszczalnie nie ma takiej konieczności w przypadku stosowania halotanu. Od chwili rozpoczęcia samoistnego ustępowania działania zwiotczającego do całkowitego zakończenia tego procesu mija ok. 15 min, niezależnie od podanej dawki. Podanie standardowych dawek inhibitorów cholinoesterazy skraca ten czas o 5–6 min.
W celu podtrzymania bloku dawki podtrzymujące można również podawać we wlewie i.v. 8–10 µg/kg mc./min. W przypadku ustabilizowanego znieczulenia izofluranem lub enfluranem dawkę należy zmniejszyć o 40%, a w przypadku znieczulenia sewofluranem – o 50%. W przypadku stosowania halotanu potrzeba redukcji dawki może być mniejsza. Ustępowanie bloku przewodnictwa po wlewie i.v. nie zależy od czasu trwania wlewu i jest podobna do czasu ustępowania bloku po pojedynczym wstrzyknięciu.

Osoby w podeszłym wieku, zaburzenia czynności układu sercowo-naczyniowego
U pacjentów w podeszłym wieku może zachodzić konieczność zmniejszenia dawki albo szybkości wlewu lub wydłużenia odstępów między wstrzyknięciami. Pacjentom z wyraźnymi objawami klinicznymi ze strony układu sercowo-naczyniowego lek wstrzykiwać co najmniej przez 60 s.

Zaburzenia czynności nerek i/lub wątroby
U pacjentów z niewydolnością wątroby lub nerek oraz ze zmniejszoną aktywnością cholinoesterazy osoczowej występuje wydłużenie czasu trwania bloku, dlatego dawkę należy dostosować indywidualnie.

Osoby otyłe
U osób otyłych dawkę należy obliczać, stosując należną masę ciała.

Dzieci
7. mż.–12. rż. 0,1–0,2 mg/kg mc. we wstrzyknięciu trwającym 5–15 s; dawki podtrzymujące należy podawać częściej niż u dorosłych, zwykle stosuje się wstrzyknięcia 0,1 mg/kg mc. lub wlew: 7. mż.–23. mż. średnio 11 µg/kg mc./min (3–26 µg/kg mc./min), 24. mż.–12. rż. 13–14 µg/kg mc./min (5–31 µg/kg mc./min).

U dzieci w wieku 2.–12. rż. znieczulonych sewofluranem należy zmniejszyć szybkość wlewu o 70%. Dawka 0,2 mg/kg mc. umożliwia wykonanie intubacji przed upływem 2 min. Dawka podtrzymująca 0,1 mg/kg mc. podana w czasie znieczulenia halotanem lub narkotycznymi środkami przedłuża czas trwania bloku o 6–9 min.

Niemowlęta 2.–6. mż. 0,1–0,15 mg/kg mc. we wstrzyknięciu trwającym 5–15 s; dawki podtrzymujące należy podawać częściej niż u dorosłych, zwykle stosuje się wstrzyknięcia 0,1 mg/kg mc. lub wlew 4–24 µg/kg mc./min. 0,15 mg/kg mc. umożliwia wykonanie intubacji dotchawiczej przed upływem 1,4 min. Dawka podtrzymująca 0,1 mg/kg mc. podana w czasie znieczulenia halotanem lub narkotycznymi środkami przedłuża czas trwania bloku o 7 min.

Uwagi dla Miwakurium (chlorek miwakurium)

Sposób podawania leku
Lek powinien być podawany w indywidualnie dobieranych dawkach pod kontrolą doświadczonego lekarza, który dobrze zna działanie leku i ewentualne powikłania związane z jego stosowaniem. Nie należy podawać, jeśli nie zapewniono warunków do resuscytacji, tlenoterapii i wentylacji mechanicznej lub jeśli w bezpośrednim zasięgu nie ma antagonistów leku.

Preparaty na rynku polskim zawierające miwakurium (chlorek miwakurium)