Jeżeli nie ma uzasadnienia merytorycznego, a są ewidentne dowody na to, że podejmowanie zbędnych procedur medycznych może być szkodliwe dla pacjentów, to rozmowa o zasobach systemowych spada na drugi plan. Na plan pierwszy wysuwa się zagrożenie bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentów – mówi o projekcie pilotażowym bilansu dorosłych Agnieszka Jankowska-Zduńczyk, konsultant krajowy w dziedzinie medycyny rodzinnej.
Lek. Agnieszka Jankowska-Zduńczyk. Fot. Paweł Małecki / Agencja Gazeta
Jerzy Dziekoński: NFZ zaproponowało projekt pilotażowy wprowadzenia do POZ bilansu dorosłego człowieka. Jak ocenia Pani zasadność badania całej populacji dorosłych?
Lek. Agnieszka Jankowska-Zduńczyk: Mam bardzo mieszane wrażenia dotyczące tego projektu. Pod znakiem zapytania pozostaje merytoryczne ujęcie wizyty bilansowej. Bilans, jak wskazuje sama nazwa, jest badaniem przesiewowym. Ma ono to do siebie, że jest nakierowane na wykrycie konkretnego ryzyka lub zachorowania na konkretną chorobę, ma być tanie, bardzo skuteczne w wykrywaniu właściwej choroby, która stanowi zagrożenie w całej populacji. Badania te robi się w określony sposób po to, by istotnie zmniejszyć śmiertelność. Przykładem takiego badania u osób dorosłych może być np. cytologia czy mammografia. W jaki sposób to odnieść do osób dorosłych, które mają być objęte „bilansem zdrowego człowieka”? Pod względem merytorycznym nie znam wiarygodnych danych medycznych uzasadniających wykonywanie „badania na wszystko u wszystkich”.
W przychodni POZ widziałem ogłoszenie: Badanie bilansowe w wieku 35, 40, 45, 50 lat. Czy w takich granicach wiekowych warto przeprowadzać takie badania?
Trzeba odróżnić badania profilaktyczne od badań przesiewowych. Badania profilaktyczne są dedykowane konkretnym populacjom narażonym na czynniki ryzyka wywołujące choroby przewlekłe. Przykładem takiego badania profilaktycznego jest „Program profilaktyki chorób układu krążenia”. Jest on częścią świadczeń gwarantowanych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego wykonywanych w konkretnych grupach wiekowych. Prawdopodobnie o tym właśnie pan mówi. Być może istnieje jakiś błąd nomenklaturowy, być może niefortunnie sformułowano zaproszenie. Prawdopodobnie chodzi jednak o badania profilaktyczne. Takie badania warto wykonywać. Czym innym jest idea bilansu zdrowego człowieka zaproponowana przez NFZ w pilotażowym projekcie. Ten pomysł zakłada wykonywanie wielu procedur medycznych, czasem skomplikowanych, wobec wszystkich dorosłych pacjentów.
Co miałoby znaleźć się w proponowanym kwestionariuszu?
Kwestionariusz jest właściwie zebraniem całej dokumentacji medycznej pacjenta. Do bilansu zdrowego człowieka mieliby być włączeni wszyscy dorośli od 20 do 65 roku życia, którzy w ciągu ostatnich 12 miesięcy nie korzystali ze świadczeń zdrowotnych, w tym świadczeń w poradniach specjalistycznych, co w obecnej sytuacji jest niemożliwe do ustalenia. Zakres wywiadu, jaki należałoby przeprowadzić podczas wizyty bilansowej, obejmuje wszystkie informacje – nie tylko o stanie zdrowia, lecz również o zachowaniach, które w potocznym rozumieniu dotyczą zdrowego trybu życia.
Poza danymi identyfikacyjnymi – imię, nazwisko, PESEL, ewentualne wsparcie społeczne, wykonywany zawód, w kwestionariuszu znajdują się sekcje dotyczące informacji przekazywanych przez pacjenta o: ogólnym stanie zdrowia, samopoczuciu psychicznym, wywiad rodzinny. Kolejną częścią badania miałoby być szczegółowe badanie przedmiotowe, włącznie z procedurami, które zwykle nie są wykonywane. W kwestionariuszu mają znaleźć się również szczegółowo opisane wyniki badań diagnostycznych dotąd wykonanych. Wynikiem takiej wizyty miałaby być informacja np. o... dobrym stanie zdrowia, i zidentyfikowaniu czynników ryzyka lub nie. Do bilansu, który ma sześć stron w części pierwszej badania, płatnik dołączył instrukcję jego wypełniania. Jeżeli medycyna ma wyglądać w ten sposób, to lekarze nie są potrzebni. Jeżeli wizytę lekarską mamy sprowadzić do wypełnienia kwestionariusza i wykonania wszystkich procedur interpretowanych zgodnie z instrukcją, to brakuje w tym miejsca na medycynę koncepcyjną.
Czy Pani zdaniem zasoby POZ – finansowe, kadrowe, organizacyjne – są wystarczające, aby udźwignąć ciężar bilansu dorosłych?
Jeżeli nie ma uzasadnienia merytorycznego, a są ewidentne dowody na to, że podejmowanie zbędnych procedur medycznych może być szkodliwe dla pacjentów, to rozmowa o zasobach systemowych spada na drugi plan. Na plan pierwszy wysuwa się zagrożenie interesu zdrowotnego pacjentów. Nie mówię o tym, że badania profilaktyczne są niepotrzebne. Są potrzebne i pacjenci powinni być im poddawani. Zdecydowanie przeciwstawiam się wykonywaniu nieuzasadnionych procedur medyczny, u wszystkich, w tym tych, którzy nie chcą korzystać ze świadczeń zdrowotnych. Poza tym pozostaje oczywiście pytanie jak zorganizować „bilans zdrowego człowieka” – czy lekarze lub pielęgniarki mieliby prosić pacjentów o przyjście do przychodni? Czy mieliby domagać się odpowiedzi na pytania od osób, które w ogóle nie myślą o tym, aby korzystać z usług ochrony zdrowia bo czują się zdrowo, uprawiają sport i zdrowo się odżywiają?
Jak wiemy, już dzisiaj lekarze POZ są bardzo mocno przeciążeni. Jak sądzę, trudno byłoby wygospodarować dodatkowy czas na prowadzenie bilansów osób dorosłych?
Na szczęście podstawowa opieka zdrowotna jest na etapie realizacji zmian i porządkowania pod kątem organizacyjnym i funkcjonalnym. Profilaktyka w części zadań POZ ma mieć swoje zasadnicze miejsce. I na to czas musimy znaleźć. Podkreślam jednak, że chodzi w tym wypadku o procedury, które są medycznie uzasadnione i nie niosą ryzyka szkody dla pacjenta. Trzeba rozmawiać o tym, jakiego rodzaju działania profilaktyczne powinny być podejmowane. Nie mam na myśli tylko badań laboratoryjnych. Mamy cały szereg innych działań w procesie profilaktycznym. Działania lekarskie powinny być standaryzowane i powinny mieć swoje źródło w wiarygodnych danych medycznych, a nie w pomysłach firmowanych przez płatnika, który przecież nie odgrywa roli organizatora świadczeń zdrowotnych.
Czy razem z pomysłem bilansu dorosłego człowieka NFZ przedstawił wyliczenie dotyczące kosztów i finansowania tego rodzaju świadczeń?
Mówimy o pilotażu i w takiej formie projekt ten ma być realizowany. O analizie i wnioskach będziemy dyskutować po przedstawionym wyniku. Bez bazowania na danych medycznych wnioski z pilotażu trudno będzie zracjonalizować i uzasadnić, a tym samym mówić o realnych kosztach przy założeniu wprowadzenia takiego postępowania do praktyki dnia codziennego w całym systemie ochrony zdrowia. Podsumowując, bilans zdrowego człowieka przez Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, czyli stowarzyszenie naukowe zajmujące się zagadnieniami medycyny rodzinnej, został mocno skrytykowany. Badajmy profilaktycznie tych, których powinniśmy, w konkretnym celu, skutecznie i bezpiecznie. Bądźmy racjonalni.
Jerzy Dziekoński
