Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Medycyna ratunkowa. Udar cieplny

18.08.2008
dr n. med. Jan Ciećkiewicz, Instytut Ratownictwa Medycznego w Krakowie

Konsultował lek. Jarosław Gucwa, specjalista chirurgii ogólnej i medycyny ratunkowej, Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Bochni – Szpital Powiatowy im. bł. Marty Wieckiej; kierownik Działu Kursów Medycyny Praktycznej

Opis przypadku – cz. 1

Nadeszła kolejna fala letnich upałów. Od 3 dni temperatura nie spada poniżej 30°C, a w południe dochodzi do 40°C. W dodatku jest wilgotno. Grupa podróżujących samochodem przyjaciół, wśród których jest lekarz, przejeżdża przez małe miasteczko. Z powodu zamieszania na rynku zwalniają. Widzą leżącą kobietę, a wokół niej kilka osób machających rękami w ich kierunku. Samochód zatrzymuje się i lekarz wysiada. Podchodzi do leżącej na chodniku starszej, tęgiej kobiety, która ma drgawki. Pierwsza myśl, jaka przychodzi mu do głowy, to napad padaczki. Jednak podczas oceny według schematu ABCD,* stwierdza, że kobieta swobodnie i szybko oddycha (A i B), ma mocno zaczerwienioną, pokrytą potem i gorącą skórę twarzy, tętno na tętnicy promieniowej jest dobrze wyczuwalne i niezbyt szybkie (C). Kobieta nie reaguje na głos, ale po uszczypnięciu cofa rękę (D). Dominują zatem zaburzenia świadomości.

_________________
* Więcej na ten temat – patrz: Badanie chorego według schematu ABCDE

Obecny na miejscu mąż kobiety mówi, że czekali na autobus, którym chcieli jechać do lekarza. Żona od rana była rozdrażniona i skarżyła się na bolesne kurcze łydek. Na rynku poczuła się słabo, a kiedy mąż poszedł kupić wodę do picia, upadła. Mężczyzna pokazuje opakowania leków, które kobieta stale przyjmuje (metoprolol o przedłużonym uwalnianiu i hydrochlorotiazyd z amilorydem). Wprawdzie podobne objawy w innych okolicznościach mogłyby wymagać dalszego różnicowania, jednak przy panujących warunkach atmosferycznych są one wystarczające do wstępnego rozpoznania udaru cieplnego i rozpoczęcia leczenia. Lekarz informuje o tym męża chorej i prosi swoich przyjaciół o pomoc przy przeniesieniu kobiety z nasłonecznionego chodnika w zacienione i osłonięte miejsce (ryc.), gdzie będzie można zdjąć z niej część ubrania. Prosi również o przyniesienie ze sklepu kilku butelek wody, ale nie z chłodziarki. Jako miejsce do ulokowania chorej wybierają przedsionek znajdującego się w pobliżu kościoła. Lekarz wzywa telefonicznie pogotowie ratunkowe, przedstawia się i zwraca uwagę, że może wystąpić konieczność podania leków, a nawet zastosowania zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych. Ambulans może przyjechać do 20 minut. Nie ma zatem czasu do stracenia. Jeden z przygodnych świadków zdarzenia mówi, że podczas szkolenia BHP uczono go, że przy udarze cieplnym skóra jest sucha i gorąca. Lekarz wyjaśnia, że ustanie pocenia się i sucha skóra są późnymi objawami udaru.


Ryc. Bezpieczne przenoszenie przez 2 osoby nieprzytomnego, który nie jest ofiarą urazu.

Komentarz

Udar cieplny jest „ostatnim ogniwem” reakcji organizmu na przegrzanie, które występuje, jeśli ustrój nie jest w stanie odprowadzić nagromadzonego nadmiaru ciepła. Do hipertermii dochodzi, kiedy organizm jest długotrwale eksponowany na wysoką temperaturę otoczenia (>35°C, postać klasyczna). Wzrost temperatury ciała powoduje uczucie zmęczenia, ból głowy i mięśni, nudności i wymioty.
Przegrzanie z kurczami cieplnymi i wyczerpanie cieplne są tylko wstępnymi etapami tej reakcji, ale jeśli zapobiega się przegrzaniu lub jeśli odpowiednio wcześnie rozpocznie się leczenie (które polega na schładzaniu organizmu i uzupełnianiu utraconej wody), można uniknąć udaru.
Tolerancja wysokiej temperatury ciała jest osobniczo zmienna. Oszacowano, że przy temperaturze wnętrza ciała wynoszącej około 42°C organizm człowieka jest w stanie przeżyć 45 minut do 8 godzin. U osób z udarem cieplnym temperatura wnętrza ciała wynosi typowo 40–44°C, opisywano jednak przypadki, w których sięgała ona nawet 46°C, oraz zgonów przy znacznie niższej temperaturze ciała. Ogólnie można jednak przyjąć, że kiedy temperatura wnętrza ciała wzrasta do 41°C, a zwłaszcza gdy przekracza tę wartość, dochodzi do głębokich zmian na poziomie komórkowym, które polegają na rozpoczęciu procesów denaturacji białek i uszkodzeniu fosfolipidów błon komórkowych. Zmiany te dotyczą wielu tkanek, choć przede wszystkim widoczne są objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Ekspozycja na wysokie temperatury powoduje odruchowe rozszerzenie naczyń obwodowych oraz związane z tym przemieszczenie do nich znacznej ilości krwi z dużych naczyń krwionośnych, co może prowadzić do obniżenia ciśnienia tętniczego i zmniejszenia przepływu trzewnego, to zaś może zwiększać przepuszczalność ściany przewodu pokarmowego dla bakterii. W przebiegu udaru cieplnego dochodzi do ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej.

Obraz kliniczny przypomina wstrząs septyczny, z hiper- albo hipodynamicznym krążeniem. W badaniu stwierdzić można, oprócz zwiększonej temperatury ciała, tachykardię i hipotensję, skóra początkowo może być chłodna i spocona, a następnie czerwona i gorąca, pojawiają się zaburzenia świadomości. Do śmierci dochodzi na skutek szybko rozwijającej się niewydolności wielonarządowej.
Na udar cieplny podatne są zwłaszcza małe dzieci, które nie mają wykształconych mechanizmów termoregulacji, a także osoby starsze, z chorobami układu krążenia, skóry, które z różnych powodów nie mogą same o siebie zadbać (np. z powodu zaburzeń poznawczych, niepełnosprawności, chorób psychicznych), a także będące pod wpływem alkoholu i środków odurzających oraz osoby stosujące leki wpływające na zdolność do pocenia się (leki o działaniu antycholinergicznym, neuroleptyki, leki przeciwhistaminowe), leki moczopędne, β-blokery itp.
Poza klasycznym udarem cieplnym jest jeszcze druga jego postać – udar w wyniku nadmiernej własnej produkcji ciepła na skutek wysiłku fizycznego wykonywanego w wysokiej temperaturze otoczenia (hipertermia wysiłkowa). Ta postać choroby dotyczy głównie ludzi młodych, w wieku produkcyjnym i intensywnie trenujących sportowców oraz żołnierzy podczas ćwiczeń lub akcji bojowych. Od opisanego powyżej klasycznego udaru różni się ona znacznie większym prawdopodobieństwem wystąpienia rabdomiolizy z uwalnianiem mioglobiny i w konsekwencji, w przypadku spadku przepływu nerkowego, zagrożeniem ostrą niezapalną niewydolnością nerek.

Opis przypadku – cz. 2

Lekarz zdaje sobie sprawę, że najistotniejszym elementem postępowania jest możliwie szybkie ochłodzenie ciała kobiety, tak aby powstrzymać uszkadzające działanie ciepła. W przypadku szybkiego wdrożenia chłodzenia śmiertelność wynosi „tylko” 10% w porównaniu z dochodzącą do 70%, jeśli chłodzenie rozpoczyna się po 2 godzinach od wystąpienia objawów. Leki stosowane zwykle w gorączce: salicylany, niesteroidowe leki przeciwzapalne i paracetamol są w tych przypadkach zupełnie nieskuteczne.
Lekarz przy pomocy męża pacjentki zdejmuje z niej wierzchnią odzież, skrapia jej tułów i kończyny dość obficie letnią wodą. Wraz z mężem kobiety, trzymając w rękach część odzieży, wachluje nią chorą. W temperaturze otoczenia przewyższającej temperaturę ciała utrata ciepła przez promieniowanie i przewodzenie jest bardzo ograniczona. Skuteczne jest natomiast parowanie z powierzchni skóry i z płuc, zwłaszcza nasilone wywoływanym przez lekarza i męża kobiety ruchem powietrza. Jedna z osób zgromadzonych pyta, dlaczego nie można używać bardzo zimnej wody, co jej zdaniem mogłoby przyśpieszyć chłodzenie. Lekarz odpowiada, że zimna woda może spowodować dreszcze, a to z kolei zwiększa produkcję ciepła. Przy zanurzeniu w zimnej wodzie, co było niegdyś powszechnie stosowane, może dodatkowo dojść do obkurczenia naczyń podskórnych, i to praktycznie uniemożliwi odbiór wewnętrznego ciepła przez skórę, do której nie dopłynie w odpowiedniej ilości ciepła krew. Dane naukowe na temat innych technik chłodzenia, stosowanych w szpitalu, jak płukanie lodowatym płynem fizjologicznym otrzewnej, opłucnej, żołądka, wlewy doodbytnicze i chłodzące kołdry, są niewystarczające, aby określić ich skuteczność, a metody te mogą się wiązać z rozmaitymi powikłaniami. W postępowaniu przedszpitalnym stosuje się natomiast niekiedy zimne okłady w miejscach dużego przepływu krwi, jak pachy, pachwiny, szyja. Lekarz martwi się, że nie mając leków, nie może opanować u chorej drgawek, które też powodują wytwarzanie ciepła i utrudniają chłodzenie.

W końcu nadjeżdża zespół ratownictwa medycznego z lekarzem i ratownikiem, który szybko mierzy temperaturę na błonie bębenkowej. Okazuje się, że choć skóra wydaje się już chłodniejsza, temperatura ciała wynosi 41°C. Pacjentka zostaje umieszczona w karetce, w której włączono silny wentylator. Podczas transportu jej stan będzie standardowo monitorowany (pulsoksymetria i EKG) i kontynuowane będzie zwilżanie skóry i chłodzenie nawiewem. Po założeniu wkłucia dożylnego rozpoczęto podawanie chorej dożylnie powoli 10 mg diazepamu (tab.).

Tabela. Dawkowanie leków przeciwdrgawkowych w przypadku drgawek towarzyszącym udarowi cieplnemu
LekDawkowanieUwagi
diazepam dorośli: 10 mg i.v.
dzieci: 0,05–0,3 mg/kg i.v. w ciągu 2–3 min
nie należy przekraczać dawki:
u dzieci <5. rż. – 5 mg
u dzieci >5. rż.– 10 mg
midazolam 0,01–0,05 mg/kg i.v. 
i.v. – dożylnie

Chorej podłączono także wlew kroplowy, ale ponieważ jej ciśnienie tętnicze wynosi 110/70 mm Hg (co znaczy, że średnie ciśnienie tętnicze wynosi 83 mm Hg), nie ma potrzeby bardzo szybkiego przetaczania płynów. Można bowiem liczyć na to, że po schłodzeniu część krwi z obwodu powróci do łożyska centralnego i ciśnienie wzrośnie. Lekarz karetki przekazuje, że na pacjentkę czeka miejsce na oddziale intensywnej terapii, ruszają zatem do szpitala.
Przyjaciele lekarza, bardzo poruszeni zdarzeniem, pytają, co dalej będzie się działo z kobietą. Lekarz wyjaśnia, że do 40 minut należy doprowadzić do spadku temperatury wnętrza ciała, ale nie poniżej 39°C, aby nie ryzykować przejścia w hipotermię. Następnie zespół lekarski będzie się koncentrował na ustabilizowaniu układu krążenia oraz na możliwie szybkim wychwyceniu objawów uszkodzenia poszczególnych narządów i na stosownym ich leczeniu. Trzeba się liczyć z niewydolnością oddechową (rozwojem zespołu ostrej niewydolności oddechowej) i z niewydolnością nerek, która może być szczególnie groźna, jeśli wystąpi w przebiegu rabdomiolizy. Prawie zawsze występuje uszkodzenie wątroby, które objawia się zwykle przemijającym zwiększeniem aktywności aminotransferaz. Może również dojść do krwawień do przewodu pokarmowego. Rokowanie jest zawsze poważne, mimo że jest to choroba, której można doskonale zapobiegać. Lekarz dziękuje swoim przyjaciołom oraz przygodnym świadkom za pomoc. Stracili wprawdzie około pół godziny, ale przez szybkie wdrożenie właściwego leczenia na pewno zwiększyli szansę na uratowanie życia kobiety.

Zapamiętaj!

• Udar cieplny jest stanem zagrożenia życia. Szybkie wdrożenie odpowiedniego postępowania znacząco zwiększa szanse chorego na przeżycie.
• Do hipertermii może dojść w wyniku długotrwałej ekspozycji organizmu na wysoką temperaturę otoczenia lub w przypadku wykonywania w takiej temperaturze bardzo dużego wysiłku.
• W przypadku pierwszych objawów przegrzania (obejmujących osłabienie, nudności, ból głowy, kurcze cieplne) u przytomnego pacjenta zwykle wystarczające jest zaprzestanie wysiłku, zdjęcie części odzieży, odpoczynek w chłodnym, ocienionym miejscu oraz nawadnianie doustne za pomocą chłodnych płynów. Jeśli objawy nie ustępują lub obserwuje się ich progresję, konieczna jest hospitalizacja.
• Podejrzewaj udar cieplny u chorego eksponowanego na wysoką temperaturę otoczenia, gdy jego temperatura ciała przekracza 40°C oraz występują jakiekolwiek objawy neurologiczne.
• Postępowanie przedszpitalne w udarze cieplnym polega przede wszystkim na wezwaniu zespołu pogotowia ratunkowego (tel. 999 lub 112), przeniesieniu chorego do chłodnego, ocienionego miejsca i zdjęciu z niego części odzieży. Jak najszybciej rozpocznij chłodzenie chorego polegające na skrapianiu ciała chłodną wodą oraz wprawieniu w ruch powietrza wokół chorego (np. za pomocą wachlowania lub wentylatora).
• Jeżeli to możliwe, wprowadź kaniulę do żyły obwodowej.
• Utrzymuj drożność jego dróg oddechowych, bądź gotowy do podjęcia resuscytacji krążeniowo-oddechowej w razie wystąpienia objawów zatrzymania krążenia.

Piśmiennictwo:

1. Europejska Rada Resuscytacji: Wytyczne 2015 resuscytacji krążeniowo-oddechowej. www.prc.krakow.pl
2. Helman R.S., Habal R.: Heatstroke. www.emedicine.com/MED/topic956.htm
3. Tek D., Olshaker J.S.: Heat illness. Emerg. Med. Clin. North Am., 1992; 10: 299–310
4. Klimaszyk D.: Hipertermia [W:] Gajewski P. (red.): Interna Szczeklika 2017. Medycyna Praktyczna, Kraków 2017
5. Gaudio F.G., Grissom C.K.: Cooling Methods in Heat Stroke. J. Emerg. Med., 2016; 50 (4): 607–616
6. Glazer J.L.: Management of Heatstroke and Heat Exhaustion. Am. Fam. Physician, 2005; 71 (11): 2133–2140; https://www.aafp.org/afp/2005/0601/p2133.html
7. Becker J.A., Stewart L.K.: Heat-Related Illness. Am. Fam. Physician, 2011; 83 (11): 1325–1330; https://www.aafp.org/afp/2011/0601/p1325.html

Leki

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.