Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Stany nagłe i pilne. Zatrucie tlenkiem węgla

17.02.2017
dr n. med. Jan Ciećkiewicz, Instytut Ratownictwa Medycznego w Krakowie, Podhalańska Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Nowym Targu

Skróty: CO – tlenek węgla, HbCO – karboksyhemoglobina

Opis przypadku

Słoneczne sobotnie przedpołudnie. Do drzwi mieszkania lekarza dzwoni, a następnie dobija się przerażona sąsiadka. Jej mąż pół godziny wcześniej poszedł się kąpać do łazienki, ona zajęła się dzieckiem, które po kąpieli rozbolał brzuszek i wymiotowało, a teraz drzwi do łazienki są zamknięte i mąż nie odpowiada. Zapytana, jak ogrzewają wodę, odpowiada, że piecykiem gazowym.
Sytuacja nasuwa podejrzenie zatrucia tlenkiem węgla (CO), może jednak wskazywać na inne zagrożenia życia i na pewno wymaga od każdego lekarza szybkiej, osobistej interwencji.

Bezpieczeństwo

Pamiętając o konieczności zapewnienia bezpieczeństwa, lekarz poleca otworzyć okna sąsiedniego pomieszczenia. Drzwi do łazienki nie mają zamka, który by można otworzyć z zewnątrz (na przykład monetą), więc forsuje je siłą. W wannie z ciepłą wodą leży młody mężczyzna; jego twarz wystaje ponad wodą, skóra jest blada. Oddycha szybko i płytko, a więc można przypuszczać, że krążenie jest zachowane. Nie reaguje na głos, co świadczy o wyraźnie obniżonym progu świadomości. Dalsze pozostawanie w wannie wypełnionej wodą grozi utopieniem.
Najważniejsze w tej sytuacji jest szybkie zamknięcie dopływu gazu do palnika, otwarcie odpływu wody z wanny, wydobycie z niej zatrutego i przeniesienie go do przewietrzonego pomieszczenia. W tym celu jedna osoba wsuwa ręce od tyłu głęboko pod pachy poszkodowanego i obejmuje rękami swoje przeciwległe przedramiona powyżej nadgarstków, co daje mocny uchwyt, a druga chwyta poszkodowanego oburącz pod kolana (p. film na stronie www.mp.pl/wideo01/index.php?id=45przyp. red.). Po wyjęciu z wody można poszkodowanego przenieść w ten sposób albo – jeśli jest bardzo ciężki – położyć na ręczniku lub szlafroku i przeciągnąć po podłodze do innego pomieszczenia.
Rzut oka na łazienkę – i przyczyna utraty świadomości staje się jasna. Kratka wentylacyjna została częściowo zaklejona, „żeby nie wiało”. Wiadomo też (przede wszystkim kominiarzom i strażakom), że pora kąpieli nie była odpowiednia, bo w słoneczny dzień jest najsłabszy ciąg kominowy. Niepełne spalanie substancji zawierających węgiel (np. gazu ziemnego) powoduje powstawanie CO, a utrudnienie jego odprowadzania zwiększa ryzyko zatrucia.

Wezwanie pomocy

Drugim, po zapewnieniu bezpieczeństwa, bardzo istotnym elementem udzielenia pierwszej pomocy jest szybkie wezwanie zespołu ratownictwa medycznego dysponującego możliwością podawania tlenu, prowadzenia w razie potrzeby zaawansowanej resuscytacji krążeniowo-oddechowej i szybkiego transportu do właściwego szpitala. Należy to uczynić teraz. Jak zawsze należy podać dyspozytorowi informację, kto wzywa, adres i najlepszą drogę dotarcia na miejsce, okoliczności zdarzenia i obserwowane objawy. Nigdy nie należy kończyć rozmowy bez wyraźnej zgody dyspozytora, który może udzielić cennych wskazówek albo prosić o dodatkowe informacje.

Zatrucie tlenkiem węgla

Istotą zatrucia CO jest jego znacznie łatwiejsze niż w przypadku tlenu (ok. 200–250-krotnie) wiązanie się z hemoglobiną w kompleks hemoglobiny tlenkowęglowej (karboksyhemoglobinę – HbCO). Kompleks ten jest niezdolny do oddawania tlenu tkankom i w konsekwencji upośledza jego transport. Jednak sam odsetek HbCO we krwi nie tłumaczy wszystkich skutków zatrucia i nie koreluje w pełni ani z wczesnymi ani z późnymi objawami i rozwijającymi się po przebytym zatruciu zespołami neurologicznymi. Dodatkowy niekorzystny wpływ zatrucia CO wynika z faktu, że około 10–15% absorbowanego CO wiąże się z białkami osocza, przechodzi przez błony komórkowe i łączy się z mioglobiną, a przez wiązanie się z oksydazą cytochromową upośledza oddychanie wewnątrzkomórkowe. Mitochondria, zamiast kończyć proces fosforylacji oksydacyjnej produkcją wody i ATP, uwalniają niszczące wolne rodniki tlenowe. Skutkiem ostrego zatrucia CO jest przede wszystkim hipoksja tkankowa, będąca przyczyną wczesnych zgonów, ale znaczącą rolę odgrywa też aktywacja procesów zapalnych, co może doprowadzić nawet do rozwinięcia się zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (systemic inflammatory response syndrome – SIRS), a w konsekwencji także do niewydolności wielonarządowej. Wiele wskazuje na to, że właśnie wskutek aktywacji zapalenia dochodzi do uszkodzeń tkanki nerwowej, które mogą się ujawniać w różnym czasie po zatruciu. Skutki zatrucia CO zależą zarówno od jego stężenia w powietrzu oddechowym, jak i od czasu ekspozycji. Również wiek zatrutego odgrywa istotną rolę. Najbardziej wrażliwy na zatrucie jest płód, którego krew ma fizjologicznie niższe ciśnienie parcjalne tlenu i krzywą dysocjacji oksyhemoglobiny przesuniętą bardziej w lewo (zwiększone powinowactwo do tlenu), co powoduje większą wrażliwość na hipoksję – następnie ludzie w podeszłym wieku i dzieci, dorośli z chorobami układu krążenia, wreszcie zdrowi dorośli. U palących papierosy HbCO może stale stanowić nawet 10% całkowitej hemoglobiny i dlatego już stosunkowo niewielkie narażenie na dodatkowe działanie CO może u nich mieć poważne następstwa.

Opis przypadku – cd.

Ocena stanu pacjenta

W oczekiwaniu na przybycie zespołu ratowniczego lekarz przeprowadza powtórne, dokładniejsze badanie, oceniając drożność dróg oddechowych, szybkość i wydolność oddechu, stan krążenia i świadomości oraz ekspozycję na środowisko (według schematu ABCDE: airway, breathing, circulation, disability, exposure*). W tym przypadku stwierdza on, że oddechy następują co dwie sekundy (czyli około 30 na minutę, a więc na granicy niewydolności oddechowej), a tętno na tętnicy promieniowej jest szybkie (110/min). Stan świadomości chorego nie ulega zmianie – mężczyzna jest nadal nieprzytomny, nie reaguje na głos, reaguje natomiast na uszczypnięcie w okolicy mostka. Mokry człowiek w intensywnie wietrzonym pomieszczeniu jest narażony na wychłodzenie, trzeba go więc szybko osuszyć, a w celu zapewnienia drożności dróg oddechowych i zapobiegania zachłyśnięciu w razie wymiotów – ułożyć w pozycji bezpiecznej (ramka).

* Więcej na stronie: www.nagle.mp.pl/filmy-instruktazowe/108584,badanie-chorego-wedlug-schematu-abcde

Ramka. Ułożenie nieprzytomnego w pozycji bezpiecznej*

• Poszkodowanego należy ułożyć na wznak z wyprostowanymi nogami. Jego rękę – tę od strony układającego, należy odwieść do boku pod kątem 90° od tułowia i zgiąć w łokciu, również pod kątem prostym. Rękę przeciwną przekłada się przez klatkę piersiową i przytrzymuje ją, z zewnętrzną stroną przy policzku układanego.
• Teraz, pociągając ku sobie za przeciwną kończynę dolną chwyconą w kolanie, obraca się poszkodowanego na bliższy bok. Aby nie obrócił się on z powrotem na wznak, kończyna ta musi być zgięta pod kątem prostym, zarówno w stawie biodrowym, jak i w kolanie. Należy też uważać, by nie było ucisku na okolice przebiegu nerwów, ponieważ zatrucie zwiększa ich podatność na uszkodzenie przez uraz mechaniczny.
• Lekarz powinien pamiętać, że w innych niż opisany przypadkach przed ułożeniem na boku należy zdjąć okulary poszkodowanego, usunąć protezy zębowe, a jeśli ma do czynienia z kobietą w widocznej ciąży należy ją układać na lewym boku, żeby uniknąć ucisku macicy na żyłę główną dolną.

* Patrz także film na stronie www.mp.pl/wideo01/index.php?id=47 – przyp. red.

W oczekiwaniu na zespół pogotowia ratunkowego

Teraz pozostaje tylko ciepłe okrycie poszkodowanego i oczekiwanie na przyjazd zespołu pogotowia ratunkowego. Ten czas lekarz wykorzystuje na rozmowę z żoną poszkodowanego, którą pyta o obecność u niej i dziecka niepokojących objawów. Kobieta odpowiada, że ostatnio odczuwa czasem nudności i ból głowy, była też bez istotnego powodu rozdrażniona i sprzeczała się z mężem, czego teraz żałuje, ale wiązała to z tym, że jest w ciąży. Stwierdza jednak, że rzeczywiście objawy występowały u niej po kąpieli, ale najsilniejsze były wczoraj wieczorem, kiedy długo robiła pranie ręczne w łazience. Ponadto przypomina sobie, że u dziecka wystąpiły dzisiaj ból brzucha, nudności i wymioty. Opisane objawy wskazują, że najpewniej wszyscy członkowie rodziny byli narażeni na działanie CO, występują u nich objawy zatrucia o różnym nasileniu i wymagają oni dodatkowych badań, a być może leczenia szpitalnego. Nie stwierdzając jednak obecnie w ich przypadku stanu zagrożenia życia, lekarz proponuje szybkie dotarcie na SOR innym niż ambulans środkiem transportu. Sąsiad zobowiązał się zawieźć ich swoim samochodem, ponieważ wysiłek związany z transportem komunikacją miejską mógłby nasilić objawy.

Obraz kliniczny zatrucia tlenkiem węgla

Objawy zatrucia CO są bardzo różnorodne, często niecharakterystyczne i przez to ustalenie rozpoznania, zwłaszcza jeśli się nie wie o możliwości narażenia, może być trudne. Na ogół na pierwszy plan wysuwają się objawy neurologiczne i objawy ze strony układu krążenia, ze względu na dużą wrażliwość mózgu i serca na niedotlenienie. Występują bóle i zawroty głowy, nudności, u osób starszych z chorobą wieńcową – objawy niedokrwienia mięśnia sercowego (nawet zawał serca), natomiast u małych dzieci jedynym objawem mogą być wymioty. Często objawy są dyskretne, takie jak przejściowe zasłabnięcia, nierówne bicie serca a nawet zaburzenia emocjonalne. U dzieci występują trudności z nauką. Należy brać pod uwagę także późne następstwa zatrucia, jakimi mogą być różnorakie zaburzenia osobowości. Łatwo jest zatem o błędne rozpoznanie, którym najczęściej jest „grypa”. Jak wielorakie mogą być objawy, zwłaszcza przewlekłego zatrucia, ilustruje powieść Edgara Allana Poe „Zagłada domu Usherów” z 1839 roku. Autor, niemający nic wspólnego z medycyną, opisał aż 30 objawów na podstawie własnych doznań z okresu, kiedy pracował w domu oświetlanym lampami gazowymi. Obecnie pacjenci narażeni na przewlekłe działanie CO są w stanie, przy wnikliwym wypytywaniu, podać przeciętnie 27 spośród nich, natomiast osoby nienarażone – tylko 2. Należy więc przeprowadzić dokładny wywiad, zwłaszcza jeśli zgłaszane dolegliwości nie układają się w spójną całość, i upewnić się, czy nie występuje możliwość narażenia na zatrucie CO. Dotyczy to nie tylko sytuacji naglących, ale także codziennej pracy w gabinecie przy badaniu pacjentów zgłaszających się z różnych przyczyn. Błędne rozpoznanie jest równoznaczne z kolejnym narażeniem na ekspozycję, co w przypadku wystąpienia późnych objawów i powikłań neurologicznych może się stać podstawą roszczeń natury prawnej ze strony pacjenta.

Badania pomocnicze

Zatrucie CO można potwierdzić, oznaczając metodą spektrometryczną zawartość HbCO we krwi, przedstawioną jako odsetek całkowitej hemoglobiny. Do badania pobiera się krew żylną, ponieważ zawartość w niej HbCO jest taka sama, jak we krwi tętniczej. Do potwierdzenia narażenia (ale nie rozpoznania zatrucia) można się też posłużyć ręcznym analizatorem CO w powietrzu wydychanym, ale trzeba pamiętać, że urządzenia te są mało dokładne, a obecność etanolu może zawyżyć wynik odczytu. Stosowanie pulsoksymetrii jest niecelowe, ponieważ absorpcja światła przez HbCO i hemoglobinę utlenowaną jest praktycznie taka sama.

Zapobieganie zatruciu tlenkiem węgla

Do zatrucia dochodzi najczęściej w źle wietrzonych pomieszczeniach ogrzewanych piecami węglowymi, kominkami i piecykami naftowymi, rzadziej wskutek używania lamp i palników gazowych w namiotach i przyczepach kempingowych, a nawet przy grillowaniu. Najgroźniejsze zatrucia towarzyszą pożarom i często są połączone z działaniem jeszcze innych substancji toksycznych, takich jak cyjanki i fosgen. Najlepszą metodą zapobiegania zatruciu jest unikanie narażenia, a więc zapewnienie dobrej wentylacji poprzez utrzymywanie drożności kratek i ciągów wentylacyjnych, unikanie zbyt szczelnego zamykania okien i palenie w piecach tylko przy dobrym ciągu kominowym. Pomocne są instalowane w pomieszczeniach detektory CO zasilane prądem stałym z baterii. Urządzenia te, stosunkowo niedrogie i już łatwo dostępne, niestety nadal nie są popularne w Polsce. O możliwości zatrucia warto pamiętać w samochodach, zwłaszcza starszych, w których niesprawny układ wydechowy i otwory w skorodowanej podłodze mogą prowadzić do przedostawania się spalin do wnętrza pojazdu. Nie wolno też uruchamiać silnika samochodu w zamkniętym garażu. Wdychanie CO nie jest jedyną możliwą drogą zatrucia. Opary chlorku metylenu, stosowanego w odplamiaczach i rozpuszczalnikach, po wchłonięciu są metabolizowane w wątrobie, przy czym powstaje m.in. CO, który w tym przypadku działa toksycznie bezpośrednio na narządy.

Leczenie zatrucia tlenkiem węgla

Zasadniczym sposobem wstępnego leczenia jest podawanie do oddychania 100% tlenu. Najbardziej efektywne jest oddychanie przez maskę z rezerwuarem z zastawką bezzwrotną lub po intubacji dotchawiczej, jednak najistotniejsze jest jak najwcześniejsze podanie tlenu. Połowiczny czas eliminacji CO przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym wynosi ~320 minut, a przy oddychaniu 100% tlenem skraca się do 30–90 minut, w zależności od wyjściowego stężenia HbCO we krwi. Dalsze skrócenie tego czasu (do 15–23 min) jest możliwe w komorze hiperbarycznej wypełnionej 100% tlenem pod ciśnieniem 2,5–2,8 atmosfer. Zastosowanie oksygenacji hiperbarycznej jest wskazane zwłaszcza u najciężej zatrutych osób i u kobiet w ciąży.

Zapamiętaj!*

• Objawy zatrucia tlenkiem węgla mogą być różnorodne, niespecyficzne i występować w różnym czasie od ekspozycji.
• Udzielając pierwszej pomocy osobie na miejscu zatrucia:
– przerwij narażenie na tlenek węgla i zapewnij bezpieczeństwo własne i chorego: wynieś chorego z pomieszczenia, w którym doszło do zatrucia, otwórz drzwi i okna, wyłącz dopływ gazu do palnika
– wezwij pogotowie ratunkowe (tel. 999 lub 112).
• Jeżeli poszkodowany nie oddycha, rozpocznij resuscytację krążeniowo-oddechową (nie ma niebezpieczeństwa zatrucia osoby prowadzącej oddychanie metodą usta–usta w przypadku resuscytacji bezprzyrządowej [jeżeli zachodzi taka konieczność]).
• Jeżeli poszkodowany spontanicznie oddycha, ale jest nieprzytomny – ułóż go w pozycji bezpiecznej.
• Zabezpiecz poszkodowanego przed wychłodzeniem.
• Podstawą leczenia zatrucia jest podanie tlenu w możliwie największym stężeniu, także w warunkach pozaszpitalnych.
• Zatrucie tlenkiem węgla ma przeważnie charakter sezonowy i występuje najczęściej od jesieni do wiosny. Badając pacjentów w tym okresie, zachowaj szczególną czujność i w razie niejasnych objawów uwzględnij w wywiadzie narażenie na tlenek węgla.
* Od Redakcji

Epilog

Na miejsce zdarzenia przybywa zespół ratownictwa medycznego, którego postępowanie powinno przebiegać następująco:
1) niezwłoczne rozpoczęcie tlenoterapii i jej kontynuowanie podczas transportu. Sposób prowadzenia tlenoterapii zależy od stanu świadomości poszkodowanego. Jeśli jest on przytomny, można stosować maskę z zastawką bezzwrotną, umożliwiającą podawanie 100% tlenu, natomiast osoby nieprzytomne należy przed transportem zabezpieczyć rurką dotchawiczą lub maską krtaniową
2) ciągłe monitorowanie EKG ze względu na stosunkowo często występujące zaburzenia rytmu serca
3) założenie wkłucia dożylnego i przetaczanie płynów, jeśli wystąpi hipotensja (spowodowana rozszerzeniem naczyń)
4) wczesne porozumienie się z koordynatorem medycznym, ponieważ może to usprawnić transport do ośrodka dysponującego komorą hiperbaryczną, jeśli są wskazania do takiego leczenia. W innych przypadkach właściwym miejscem leczenia będzie szpital posiadający oddział intensywnej terapii, z możliwością wykonania tomografii komputerowej oraz konsultacji neurologicznej i kardiologicznej.
Pacjentów i ich rodziny należy poinformować o możliwości wystąpienia późnych objawów zatrucia i jego powikłań, nawet w odległym czasie, a w związku z tym o konieczności bezzwłocznego zgłaszania się na badania kontrolne z oznaczeniem HbCO.

Piśmiennictwo:

1. Wytyczne 2015 resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Europejska Rada Resuscytacji, Polska Rada Resuscytacji. Kraków 2015. www.prc.krakow.pl
2. Szajewski J., Klimaszyk D.: Zatrucia substancjami chemicznymi: tlenek węgla. [W:] Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna, Kraków 2016

Leki

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.