Dzisiaj każda podjednostka opieki zdrowotnej – lekarz rodzinny, pielęgniarka środowiskowa, szpital, AOS czy apteka – stała się osobnym podmiotem gospodarczym, dla którego najważniejszym problemem jest wynik finansowy. Z żalem to stwierdzam, ale pacjent zszedł na plan dalszy – mówi prof. Tomasz Grodzicki, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Geriatrii UJ CM w Krakowie.
Fot. Gerard Moonen/stocksnap.io
Prof. Tomasz Grodzicki. Fot. Mateusz Skwarczek / Agencja Gazeta
Jerzy Dziekoński: Podczas spotkania w Krakowie z ministrem zdrowia prof. Marianem Zembalą wskazał Pan na dysproporcje pomiędzy przyrostem pacjentów 75 +, a liczbą geriatrów. Czy jest szansa, żeby je zniwelować?
Prof. Tomasz Grodzicki: Rzeczywiście, liczba 75-latków w ciągu ostatnich 30 lat podwoiła się i stanowi to wyzwanie dla obecnego systemu ochrony zdrowia. Geriatrów też przybywa, ale nie w tempie, które byłoby satysfakcjonujące dla organizatora opieki zdrowotnej, czyli Ministerstwa Zdrowia, jak i pacjentów. Jest nas zdecydowanie za mało, podobnie jak oddziałów i poradni specjalistycznych geriatrycznych. Brakuje też wiedzy na temat geriatrii wśród lekarzy innych specjalności, którzy zajmują się starszymi pacjentami. Żeby poprawić sytuację, należy postawić na działania wielokierunkowe.
Minister zdrowia wskazał rozwiązanie – przyśpieszoną specjalizację dla internistów, którzy pracują z seniorami. Według ministerialnego pomysłu, mogliby oni zdobyć kolejną specjalizację nawet w pół roku. Czy Pana zdaniem w ciągu 6 miesięcy można wykształcić geriatrę?
To jest także propozycja środowiska geriatrów i internistów. Jeżeli zależy nam na poprawie opieki nad osobami starszymi, to potrzebujemy więcej geriatrów. Jest duża grupa lekarzy wśród internistów z ogromnym doświadczeniem klinicznym, którzy są zainteresowani tą problematyką i w związku z tym można ich dotychczasową pracę częściowo zaliczyć jako okres specjalizacji. Oczywiście, wymagaliby półrocznego intensywnego szkolenia w zakresie geriatrii i wtedy, w moim odczuciu, można by dopuścić ich do egzaminu.
Zapytam od drugiej strony: czy Pana zdaniem znajdą się chętni? Był pomysł Ministerstwa Zdrowia, żeby szkolić pod kątem geriatrii lekarzy POZ. Jak się później okazało, niewielu lekarzy POZ było zainteresowanych tą formą doszkolenia się.
Myślę, że tak, że znajdą się chętni. Ale to nie rozwiązuje problemu. Ciągle jeszcze nie odpowiedzieliśmy sobie na pytanie, jakie jest miejsce geriatrii w systemie? Dużo się o niej mówi, ale, w moim odczuciu tak naprawdę jej w systemie nie ma. Uważam, że każdy szpital wieloprofilowy przyjmujący pacjentów starszych powinien zatrudniać geriatrę jako lekarza konsultującego najstarszych pacjentów z problemami typowo geriatrycznymi. Wszyscy się zgadzamy, że potrzebujemy dermatologa czy kardiologa, o geriatrach już się zapomina. Ta inicjatywa była podnoszona już wtedy, kiedy minister Religa proponował utworzenie sieci szpitali. Do każdej placówki znajdującej się w sieci miał wejść geriatra jako lekarz konsultujący.
Jest jeszcze druga strona, oddziały geriatryczne są oczywiście potrzebne dla chorych, ale też dla właściwego szkolenia. Uważam, że powinny powstawać na poziomie szpitali wojewódzkich. Jeżeli jakieś szpitale powiatowe miałyby takie możliwości i byłyby tym zainteresowane, to rzecz jasna również mogłyby takie oddziały otwierać. Ponadto NFZ powinien zauważyć, że badanie pacjenta 80-letniego i udzielenie mu porady jest droższe niż osoby 60-letniej, chociażby ze względu na poświęcony czas i liczbę działań poza stricte lekarskimi. Myślę tutaj o pracy psychologów czy rehabilitantów, w związku z czym koszty są wyższe.
Dlatego wycena świadczeń dla osób najstarszych powinna być wyższa. Bez wątpienia ministerstwo powinno określić miejsce geriatrii, i co za tym idzie, stworzyć niejako popyt na tę specjalizację wśród lekarzy. Już dzisiaj zainteresowanie problematyką geriatryczną wśród internistów i lekarzy rodzinnych jest ogromne. Widać to po konferencjach i szkoleniach, które organizujemy.
Jeśli wspomniał Pan o pieniądzach, warto zwrócić uwagę na jeszcze inną kwestię – oddziały geriatryczne, mimo wyższych kosztów, generują oszczędności już po opuszczeniu przez pacjenta szpitala. Późniejsza opieka nad takim pacjentem jest tańsza.
Jeżeli spojrzy się na dane z innych krajów, na publikacje dotyczące kosztów – nie tylko pobytu szpitalnego, ale też opieki poszpitalnej – to zdecydowanie widać, że pobyt w oddziałach geriatrycznych jest w sumie tańszy. Każdy pacjent w szpitalu traci sprawność. Natomiast jeśli przebywa na oddziale, na którym obok leczenia otrzymuje rehabilitację i wsparcie socjalne, to późniejsza opieka domowa jest o wiele łatwiejsza i tańsza.
Nie powinniśmy patrzeć na geriatrię z perspektywy wycinkowego postrzegania systemu, tylko na pobyt szpitalny, lecz również na pobyt pozaszpitalny. Dane amerykańskie i europejskie wskazują, że jeśli na SOR-ach zatrudnia się geriatrów jako lekarzy konsultujących, to pacjenci starsi rzadziej stają się ponownymi pacjentami SOR-ów. Rzadziej tam wracają. Dla takiego pacjenta wsparcie geriatry jest ważniejsze od samych medycznych procedur udzielanych na oddziale. Patrząc całościowo, jest to jak najbardziej opłacalne.
Mówi Pan, że system opieki nad seniorami w Polsce nie istnieje, że lekarze pracujący na różnych poziomach systemu ze sobą nie współpracują. Jak zatem należałoby to zorganizować, żeby opieka senioralna w Polsce zadziałała?
Należałoby o to zapytać ministra zdrowia. Nie czuję się kompetentny, żeby mówić, jak system powinien być zorganizowany.
Są jednak pewne wzorce, które moglibyśmy podpatrzeć i zaszczepić na polski grunt.
Na całym świecie istnieje tendencja do ścisłego powiązania podstawowej opieki zdrowotnej z opieką szpitalną. To może być przykład rozwiązań takich jak trusty w Wielkiej Brytanii, które tworzą pewien zarys dawnych polskich ZOZ-ów, w których mieliśmy dla danego regionu połączenie opieki podstawowej, specjalistycznej, szpitalnej i rehabilitacyjnej. Było to całościowo zarządzane i taki jest obecnie model brytyjski. Ciekawy też jest model amerykański, w którym lekarz rodzinny częściowo sprawuje opiekę nad pacjentem szpitalnym.
My nie możemy jednak wywracać systemu, który już jest. Musimy jednak pracować nad tym, żeby zachować pewną ciągłość opieki. Trzeba stworzyć mechanizmy, które sprawią, że lekarz rodzinny będzie zainteresowany tym, co się dzieje z chorym kierowanym przez niego do szpitala. Ta informacja powinna być jak najpełniejsza.
Być może rozwiązaniem będzie to, o czym mówi się już od lat, czyli informatyzacja. Mówiąc inaczej, pacjent będzie trafiał do szpitala ze swoją kartą, w której będą zapisane wszystkie jego dotychczasowe badania, wyniki, leki, etc. Szpital nie będzie dowiadywał się o wszystkim od pacjenta, rodziny, sąsiadów, bo ta informacja będzie zarejestrowana centralnie.
To jednak ciągle jest melodia przyszłości. Jeżeli nie będzie tutaj elementu ludzkiego, to nie będzie zainteresowania pacjentem, który trafił do szpitala od lekarza rodzinnego. Oczywiście trzeba też na sprawę spojrzeć z drugiej strony – musi być zainteresowanie szpitala pacjentem, który jest wypisywany. Myślę, że dla niektórych pacjentów system wizyt kontrolnych poszpitalnych byłby bardzo pomocny, bo wtedy szpital byłby w stanie ocenić efekty swojej pracy i zmodyfikować leczenie, jeśli zajdzie taka potrzeba.
Ciągle ogromne rezerwy tkwią w opiece farmaceutycznej. Wiemy o tym, że mamy pacjentów, którzy zażywają po 20 leków bez żadnej kontroli. Zdarza się, że biorą dwa takie same leki, przepisane przez dwóch różnych lekarzy, lub stosują leki o identycznym mechanizmie działania, co wynika z braku koordynacji opieki. Gdyby opieka farmaceutyczna zostałaby w jakikolwiek sposób wzmocniona, byłoby pomocne w opiece senioralnej, zwiększało bezpieczeństwo chorego i dawało duże oszczędności – dla pacjenta, który nie musiałby kupować tych samych leków i dla systemu, bo nie trzeba by refundować zdublowanych leków i leczyć tylu działań niepożądanych.
Dzisiaj każda podjednostka opieki zdrowotnej – lekarz rodzinny, pielęgniarka środowiskowa, szpital, AOS czy apteka – stały się osobnymi podmiotami gospodarczymi, dla których najważniejszym problemem jest wynik finansowy. Z żalem to stwierdzam, ale pacjent zszedł na plan dalszy. Im więcej sprzedamy, tym lepiej. W moim odczuciu nie jest to właściwe podejście. Cytując ekspertów od ekonomii zdrowia – „zdrowie to nie jest towar” i w związku z tym nie można stosować mechanizmów rynkowych w opiece zdrowotnej. Teraz pozostaje pytanie, czy z tego kierunku można w jakikolwiek bezpieczny sposób wyjść, żeby pacjent był w centrum zainteresowania nie dlatego, że niesie za sobą pieniądze, ale dlatego, że stanowi sens istnienia systemu opieki zdrowotnej.
Porozmawiajmy o pomyśle dziennych oddziałów geriatrycznych. Jak pokazują badania, wskaźnik kruchości, tzw. frailty index, u pacjentów starszych po wyjściu ze szpitala jest dla nich o wiele bardziej niekorzystny. Czy receptą może być opieka medyczna w oddziałach dziennych?
Zdecydowanie tak, ale tylko dla pewnej grupy chorych. Niewątpliwie pobyt w szpitalu wiąże się dla pacjenta z licznymi zagrożeniami. Im bardziej ograniczymy pobyt w szpitalu, tym bardziej unikniemy powikłań. Cała masa hospitalizacji odbywa się nie dla ratowania życia, tylko ze względów diagnostycznych bądź rehabilitacyjnych czy socjalnych. W tych przypadkach moglibyśmy uniknąć hospitalizacji, gdybyśmy mieli dobrze zbudowany system opieki domowej i dziennej – mam na myśli oddziały dzienne, do których pacjent mógłby trafić na kilka godzin, gdzie wykonane zostałyby określone badania.
Równocześnie szpital dzienny mógłby być znakomitym miejscem do rehabilitacji, a także stanowić element wsparcia dla opiekunów, czyli rozwiązywać część problemów socjalnych. Stworzenie oddziałów dziennych dla pacjentów najstarszych, najsłabszych, jest dobrym rozwiązaniem, ale wymaga rozważenia kwestii logistycznych, jak chociażby dowożenia chorych do oddziału. Moim zdaniem jest to do zrealizowania, wymaga tylko rzetelnej kalkulacji kosztów. Propozycja stworzenia oddziałów dziennych już była. NFZ ogłosił konkurs na ich prowadzenie jakieś 2 – 3 miesiące temu. W mojej ocenie była to propozycja zupełnie nieopłacalna dla szpitali, które musiałyby do przedsięwzięcia dopłacać. Uważam, że źle skalkulowano koszty.
A czy nie jest tak, że szpitale w ogóle dopłacają do geriatrii, ponieważ procedury są słabo wycenione? Jak podnosił to na spotkaniu z ministrem zdrowia dr Jarosław Derejczyk, za całościową ocenę geriatryczną placówka otrzymuje ledwie 3 punkty.
Takie procedury byłyby opłacalne dla szpitali nawet w cenie 3 punktów, gdyby było to płacone w trybie fee for service, gdyby szpital od pełnej oceny geriatrycznej każdego, powiedzmy 80-letniego pacjenta, otrzymywał te 3 punkty niezależnie od tego, czy wykonał kontrakt, czy nie. To nie są duże środki z perspektywy budżetu NFZ.
Przyjmijmy, że szpital przyjmie stu 80-latków miesięcznie, za co otrzyma 15 tys. zł. Tylko w takiej sytuacji dla szpitala opłaci się zatrudnienie geriatry, pielęgniarki i rehabilitanta do wykonania całościowej oceny. Natomiast szpital, który ma nadwykonania i tak pieniędzy nie zobaczy, więc nie opłaca mu się wykonywanie tych procedur, bo jest to działanie ekstra, które nie będzie finansowane.
Zgłaszaliśmy do Ministerstwa Zdrowia propozycję, żeby pełna ocena geriatryczna była traktowana podobnie jak zawały czy porody. Gdyby ministerstwo zgodziło się na finansowanie fee for service pełnej oceny geriatrycznej, oznaczałoby to osadzenie geriatrii w systemie. Pacjenci byliby traktowani całościowo, rodzina i lekarz POZ dostawaliby informację na temat potrzeb chorego, nie tylko zdrowotnych lecz również innych, i korzystałyby na tym szpitale.
Wracając do pytania, czy geriatria w ogóle jest opłacalna dla szpitala – jeżeli ma charakter oddziału ostro dyżurującego, to nie jest to specjalnie opłacalne, bo starszy pacjent wymaga znacznie więcej pracy i czasu. W związku z tym koszt jego pobytu w szpitalu jest wyższy. Z perspektywy pacjenta i systemu oddziały geriatryczne są opłacalne – mniejsze są koszty opieki poszpitalnej. W wielu krajach, jak Francja, Anglia, czy Hiszpania, ten model opieki się sprawdza. Natomiast jeżeli zaczniemy traktować oddział geriatryczny jako oddział diagnostyczny, przyjmujący tylko planowych chorych, to taki oddział ma szansę się bilansować. Tyle że jest to zaprzeczenie idei geriatrii, bo starszy pacjent nie powinien leżeć na oddziale stacjonarnym w celu diagnostycznym, tylko trafić na oddział dzienny. A takich oddziałów nie ma.
Rozmawiał Jerzy Dziekoński
