NIK alarmuje, że lekarze przejmują część dochodów z kontraktu, które powinny trafiać do szpitala. – Komu właściwie to przeszkadza? Jeśli szpital np. outsoursuje dializoterapię, to nie jest to jego strata, ale zysk. Nie ponosi ryzyka, nie inwestuje, uzyskuje dochody, może prowadzić szerszy zakres usług – mówi Jerzy Gryglewicz, ekspert ochrony zdrowia z Uczelni Łazarskiego.
Fot. Maciej Świerczyński / Agencja Gazeta
Sylwia Szparkowska: Najwyższa Izba Kontroli oceniła niedawno zatrudnienie w szpitalach. Zaproponowała kontrowersyjne rozwiązania, bo i wyniki kontroli są niepokojące. Wciąż zdarza się, że lekarze dyżurują nawet po 100 godzin bez przerwy.
Jerzy Gryglewicz, ekspert ochrony zdrowia z Uczelni Łazarskiego: Sytuacja nie zmienia się od lat, bo problem pozostaje nierozwiązany: w systemie nie ma wystarczającej liczby lekarzy, by zapewnić jego bezpieczne funkcjonowanie. Z kolei pracodawca ma obowiązek zapewnić ciągłość świadczeń, obsadę na dyżurach. Sięga po tych, po których może sięgnąć. Nie zmieniła się też druga z przyczyn – są osoby, które są gotowe przepracować kilka dób bez przerwy, ze względu na motywację finansową.
NIK zwraca uwagę, że z tego powodu szpitale rezygnują z niektórych świadczeń, co utrudnia pacjentom dostęp do leczenia.
Oczywiście, do takich sytuacji dochodzi nieustannie. Media relacjonowały przecież ewakuacje oddziałów szpitalnych z powodu braku lekarzy, zamykane są oddziały takie jak pediatria, interna, reumatologia... W każdym szpitalu czy mieście braki mogą być różne, ale schemat się powtarza – lekarzy brakuje, a dyrektorzy nie są w stanie ich zapewnić. W tle komentarzy pojawiają się sugestie, że lekarze nie chcą pracować ze względu na solidarność zawodową, jakieś grupowe interesy. A prawda jest właśnie taka: lekarzy nie ma.
Wyjeżdżają za granicę?
Problem braku kadr medycznych to problem ogólnoświatowy, presja na zapraszanie lekarzy z zagranicy nie będzie malała, tylko rosła. Oprócz wyjazdów lekarze odchodzą do sektora prywatnego, ale najczęściej po prostu odchodzą z zawodu ze względu na wiek. W raporcie Naczelnej Izby Lekarskiej wskazywano na kilka specjalności, w których średnia wieku zbliża się do 60 lat – chirurdzy, ginekolodzy, pediatrzy. To są wszystko specjalności szczególnie istotne ze względu na dyżury, dlatego właśnie na dyżurach najbardziej widoczne są braki kadrowe.
NIK proponuje, by wprowadzić obowiązek pracy po rezydenturze.
Ten postulat wraca co jakiś czas. W innych państwach te rozwiązania oczywiście funkcjonują, w zamian za umowę i środki finansowe podpisuje się zobowiązanie, że lekarz po zakończeniu kształcenia będzie pracował na rzecz danego szpitala, regionu czy kraju. W Polsce takie propozycje od zawsze wywoływały duże protesty, zwłaszcza młodych lekarzy.
Skoro te propozycje wracają, a problemy kadrowe pozostają nierozwiązane, można się spodziewać jakichś rozwiązań politycznych?
To jest prawdopodobne, zresztą uważam, że możliwy byłby kompromis. Gdyby znacząco wzrosły wynagrodzenia na rezydenturach, można by oczekiwać od młodego lekarza, że w zamian za takie wyższe wynagrodzenie będzie pracował w Polsce. Konieczna byłaby wtedy dobrowolność, alternatywna umowa z wyższym wynagrodzeniem i obowiązkiem odpracowania, i druga z niższym, ale bez takiego obowiązku.
NIK nie jest zachwycony kontraktami, które zawierają lekarze. Zwraca uwagę, że to daje lekarzowi jeszcze lepszą pozycję negocjacyjną, niż gdy jest zatrudniony na etat. Pewnego dnia może po prostu odejść, albo negocjować wyższe zarobki.
Może i ten, który płaci, jest niezadowolony, dla lekarza to szansa na elastyczne zatrudnienie i lepsze zarobki.
Ale czy nie dochodzi - jak twierdzi NIK - do prywatyzacji kontraktu z NFZ? Szpital niewiele zarabia, bo rentowna procedura jest wykonywana przez lekarzy na kontrakcie.
Te kontrakty są tak różne, że aż trudno znaleźć wspólny mianownik. Jeśli kontrakt jest uzależniony od liczby wykonanych świadczeń, to w mojej ocenie daje nawet większe bezpieczeństwo szpitalowi. Można go tak ustawić, by szpital na takim układzie zarabiał: to jest obowiązek dyrektora, by realizacja kontraktu z NFZ była rentowna. Co więcej, jeśli ciężka praca lekarza przekłada się na kontrakt z NFZ, a więc poprawia kondycję szpitala i jemu samemu daje wyższe zarobki, to obie strony są usatysfakcjonowane.
Natomiast kontrakty godzinowe, głównie dotyczące dyżurów, są prawie tym samym co umowa o pracę, tylko stawka jest wyższa.
Stawki za dyżury mogą być bardzo zróżnicowane.
Pewnie, ale i obciążenie pracą jest bardzo różne. Są szpitale, w których w nocy nie ma prawie żadnych porodów, żadnej pracy. Lekarz jest na dyżurze, ale – nie oszukujmy się – odpoczywa. To zupełnie co innego niż praca w dużym szpitalu, na dyżurze, na którym pracuje się non-stop. Tak to powinno być ujęte, bo to jest naprawdę groźne dla pacjenta: nie trzydniowy dyżur, ale lekarz, który od trzech dni nie przespał ani godziny.
Tak więc nie da się powiedzieć, czy alarm NIK-u jest słuszny, czy nie, bez głębszej znajomości rzeczy.
NIK mówi o rodzaju tachografu: lekarz musiałby deklarować, ile godzin przepracował w ciągu ostatniej doby, nieważne u którego pracodawcy. Tak jak kierowca autobusu nie może pracować w kilku spółkach.
Nie ma obowiązku informowania dyrektora szpitala o innych, niekonkurencyjnych miejscach pracy. Ta sprawa wraca co jakiś czas, ale dyrektor nie tylko nie ma instrumentów, ale też brakuje mu argumentów, by takiej pracy zakazać. Można by tworzyć system, gdzie czas pracy lekarza badałyby izby lekarskie albo wojewoda. Tylko kto by za to płacił? I po co?
Żeby było bezpieczniej. Tak czy inaczej taki system się pojawi: nagle, gdy dojdzie do jakiejś tragedii politycy naprędce wymyślą jakieś doraźne rozwiązanie.
Tragedie już były. Doszło do zgonu lekarza z powodu przepracowania, były błędy lekarskie popełniane z przemęczenia. I co? Za takim rozwiązaniem poszłaby wiedza, której nikt w Polsce nie chce: okazało się, jakie mamy braki kadrowe, wiele szpitali i oddziałów trzeba by zamknąć. Bezpieczeństwo pacjenta by się zmniejszyło, tylko powód byłby inny. Gdybyśmy mieli choć taką średnią liczbę lekarzy, jak inne kraje Unii Europejskiej, to można by się zastanawiać nad realnym ograniczeniem czasu pracy. A tak... politycy wiedzą, że to rozwiązanie zbyt ryzykowne.
Co Pan sądzi o zarzucie NIK dotyczącym prywatyzacji kontraktu? Przejmowaniu przez lekarzy dochodów z kontraktu, które powinny trafiać do szpitala?
Komu właściwie to przeszkadza? Jeśli szpital np. outsoursuje dializoterapię, to nie jest to jego strata, ale zysk. Nie ponosi ryzyka, nie inwestuje, uzyskuje dochody, może prowadzić szerszy zakres usług...
Tego nikt nie kwestionuje. Ale coś w tym jest: jeśli część kontraktu jest przejęta przez grupę lekarzy, to ryzyko wciąż ponosi szpital.
W większości umów kontraktowych już teraz jest klauzula, że za szkody lub roszczenia związane z działalnością medyczną obie strony ponoszą odpowiedzialność w sposób solidarny, a sąd rozstrzyga, jaki jest ewentualny zakres odpowiedzialności obu stron. Zależnie od tego, czy roszczenie wynika z błędu lekarza, czy z błędu organizacyjnego, ten odpowiada za roszczenie. Procesów w takich sprawach nie ma jeszcze zbyt wiele, ale warto, żeby lekarze wiedzieli, iż w kontrakcie jest to jeden z najważniejszych zapisów.
Te umowy nie są symetryczne?
Prawie wszystkie umowy, które widziałem, zabezpieczają raczej interes szpitala, niż lekarza. Nic dziwnego, szpital ma swojego prawnika, jako instytucja ma większą świadomość prawną. A akurat te zapisy warto analizować, bo mogą mieć kolosalne konsekwencje.
Rozmawiała Sylwia Szparkowska
