O roli medycyny w obliczu coraz większego jej uzależnienia od nowych technologii i wyodrębniania się coraz węższych specjalizacji mówi w rozmowie z MP.PL prof. Jan Duława.
Prof. Jan Duława. Fot. archiwum prywatne
Sylwia Szparkowska: Od dłuższego czasu interniści alarmują, że ich specjalizacja jest szczególnie zagrożona. Stawiają nawet pytanie, czy dla chorób wewnętrznych nadal jest miejsce w systemie, czy interna jest nadal potrzebna.
Prof. Jan Duława: W całym kraju oddziały chorób wewnętrznych są niedofinansowane, dochodzi do redukowania liczby łóżek, a nawet do likwidacji całych oddziałów. Coraz bardziej dotkliwe są braki kadrowe spowodowane luką pokoleniową i malejącym zainteresowaniem specjalizacją w chorobach wewnętrznych. Zjawiska te są następstwem niepohamowanej twórczości reformatorskiej kolejnych grup decydentów organizujących system ochrony zdrowia według własnych wizji i poglądów.
Tak się złożyło, że rozwój nowoczesnej, naukowej medycyny najpierw na ziemiach polskich, a potem w Polsce, związany jest z powstaniem i rozwojem interny. Pojęcie internisty zaczęło się kształtować od ok. połowy XIX wieku. W odróżnieniu od chirurga, zajmował się on tym, co w organizmie ludzkim niewidoczne, a więc chorobami wewnętrznymi. Wynika z tego, że interna jest najstarszą specjalizacją lekarską, a jej historia pełna jest nazwisk wspaniałych mistrzów, z których dorobku czerpią dzisiaj różne specjalności. Proszę zwrócić uwagę, że wykształcenie w pełni samodzielnego lekarza specjalisty to około 10-15 lat po studiach. W związku z tym stworzenie tzw. szkoły to minimum 30 lat istnienia danej specjalizacji.
Co więc zmieniło obraz medycyny?
W miarę, jak wiedza medyczna stawała się coraz obszerniejsza, a techniki poszczególnych zabiegów coraz bardziej złożone, jeden lekarz przestał być zdolny do opanowania całości medycyny. Z czasem także pacjenci nabierali większego zaufania do lekarzy zajmujących się konkretną chorobą. Warto zauważyć, że nowe specjalności powstawały nie tylko z powodu przyrostu informacji z danej dziedziny (np. patologia), ale także w następstwie wprowadzenia nowych instrumentów (np. laryngologia czy urologia). Ten udział producentów aparatury i sprzętu medycznego, a przede wszystkim przemysłu farmaceutycznego stał się jednym z powodów eksplozji specjalizacji w XX wieku. Co dzisiaj może dziwić, w tamtym czasie wiele było opinii, że powstawanie nowych specjalizacji jest niekorzystne dla pacjentów.
Może więc trzeba pogodzić się z coraz większym rozdrobnieniem specjalności medycznych?
Oczywiście, zresztą nie sposób zanegować potrzeby istnienia medycyny specjalistycznej, wspartej rozległą wiedzą z zakresu nauk podstawowych i nowoczesną technologią. To właśnie dzięki rozwijającym się szczegółowym specjalizacjom udało się zobaczyć, jak bardzo zachodzą na siebie czynności różnych narządów i układów oraz jaką wielością zabezpieczeń ustrój strzeże swoich podstawowych parametrów, jak np. ciśnienia tętniczego krwi, czy wolemii.
Niestety ten rozwój specjalizacji oraz wspaniałe osiągnięcia nauk podstawowych i spektakularne sukcesy nowoczesnej medycyny ratunkowej, intensywnej terapii i transplantologii, chociaż pozwoliły na ratowanie życia i zdrowia ludzkiego w okolicznościach jeszcze niedawno uznanych za beznadziejne, nie spowodowały zadawalającej poprawy ogólnego stanu zdrowia społeczeństwa. Rzecz w tym, że dramatyczne sytuacje, wymagające heroicznych wysiłków, mimo że najbardziej nagłaśniane, stanowią niewielki odsetek codziennej praktyki medycznej.
W tej chwili reforma ma objąć podstawową opiekę zdrowotną i rolę lekarzy internistów w podstawowej opiece zdrowotnej. Postrzega Pan planowane zmiany jako zagrożenie?
Nie znam przyczyn niezachwianej pewności siebie wszystkich światłych reformatorów. Nie chcę podważać ich dobrych intencji. Nie mam jednak wątpliwości, że medycyna i – szerzej – ochrona zdrowia jest dziedziną ludzkiej działalności, która obok solidnego przygotowania merytorycznego wymaga konsekwencji i cierpliwości, a obok niezbędnych nakładów finansowych, przestrzegania podstawowych zasad przyzwoitości.
Przyzwoitość zaś wymaga stwierdzenia, że możliwe są różne systemy ochrony zdrowia, z których żaden nie jest doskonały. Dlatego dojście do najlepszego rozwiązania powinno być oparte na cierpliwej i rozumnej ewolucji, nie zaś na „inteligentnych” projektach rewolucjonistów. Dobrze jest zatem oprzeć się na najlepszych historycznych doświadczeniach, a takich nam w Polsce nie brakuje. Nie musimy wszystkiego zaczynać od nowa.
Spór toczy się o szczegółowe rozwiązania czy o globalne podejście do zdrowia i kierunków rozwoju medycyny?
Pojawiają się próby reformowania służby zdrowia, podejmowane przez różne siły polityczne i gospodarcze, określające zawód lekarza jako health business, jego samego jako health provider, cierpiących zaś chorych, jako health consumer. Przyczyna niepowodzenia akurat tych wysiłków jest łatwa do wytłumaczenia. Zdrowie nie jest towarem, który można kupić. Jest dobrem, które znacznie łatwiej utracić niż odzyskać. Tymczasem większość społeczeństwa ciągle żyje w iluzji, że wystarczy, aby o zdrowie dbały odpowiednio wyspecjalizowane służby, udzielające tzw. świadczeń medycznych. Jest to bardzo atrakcyjne także dla lekarzy.
Dlaczego?
Bo przytłoczeni ogromem wiedzy medycznej i zalewem informacji, sami dążą do zawężenia swojej działalności do zakresu, w którym czują się kompetentni. Pozwala to na osiągnięcie sprawności w wąskiej dziedzinie i opanowanie odpowiednich technik, co daje duże szanse szybkiego osiągnięcia perfekcji, wybicia się i, co nie jest bez znaczenia, lepszego uposażenia. Wystarczy tylko znaleźć odpowiedniego pacjenta, z chorobą pasującą do posiadanych umiejętności. Tymczasem większość chorych przychodzi do lekarza nie z konkretnie zdefiniowaną chorobą, ale z bardzo nieswoistymi dolegliwościami oraz swoją indywidualnością. W cierpiącym chorym nie można widzieć jednego tylko narządu czy nawet całego układu. U podłoża cierpienia leżą nie tylko zaburzenia biofizyczne, ale także komponent psychiczny, tak wrodzony (skłonności, wrażliwość, intelekt), jak i nabyty (wychowanie, wiedza, nawyki, preferencje, przekonania). Nie bez znaczenia jest tu komponent socjalny i kulturowy, niosący ze sobą obok pozytywnych, także negatywne postawy społeczne, jak np. alkoholizm czy nikotynizm.
Do jakich konsekwencji to prowadzi?
W takiej rzeczywistości roztaczane są miraże znalezienia przyczyny każdej dolegliwości i wyprodukowania leku na każdą chorobę. Zdarza się i tak, że niektóre ze stosowanych spektakularnych metod diagnostyki i leczenia przynoszą większe korzyści lekarzom, a przede wszystkim producentom leków lub sprzętu, niż samym chorym, którym w założeniu mają służyć.
Specjaliści starają się jak najlepiej rozeznać i pokierować chorych w zakresie swojej specjalności, czyniąc to z wielkim zaangażowaniem. Nie można jednak nie zauważyć, że to zapatrzenie w parametry „swojego” narządu lub układu stanowi samo w sobie swoisty czynnik ryzyka redukcjonistycznego podejścia do pacjenta. Takie podejście przenosi się na chorego, który traci możliwość całościowej oceny swojego zdrowia. Na niebezpieczeństwo tego zjawiska zwracał uwagę w swoich artykułach jeden z najwybitniejszych polskich internistów – Profesor Kornel Gibiński.
Jaka powinna być rola internisty w tym zmieniającym się systemie?
Nawet heroicznym wysiłkiem uratowani od śmierci pacjenci muszą znaleźć się pod opieką lekarza, który zajmie się ich dalszym leczeniem. To musi być lekarz, który zna najnowsze osiągnięcia medycyny klinicznej, aby umiejętnie korzystać z konsultacji wąskospecjalistycznych, ale nie są mu obce także osiągnięcia nauk humanistycznych, by dostrzegać i rozumieć różnorodne potrzeby chorego oraz być świadomym tkwiących w nim tajemnic.
Lekarz, który zna możliwości, ale i ograniczenia, a przede wszystkim zagrożenia medycyny, który umie na tej podstawie dokonywać trafnych wyborów i pokierować przychodzącym do niego pacjentem, niezależnie od tego, jak bardzo nieswoiste są objawy jego choroby, który wie, że nie ma niezawodnej w każdych okolicznościach metody, ani „wyniku” który nie mógłby być źle interpretowany. Lekarz, który nie będzie się obawiał przekonywać chorego o jego osobistej odpowiedzialności za własne zdrowie i będzie to umiał robić. Przede wszystkim będzie wiedział, że nie można tego zrobić bez osobistego zaangażowania i własnego przykładu. Lekarz internista XXI wieku. Internista, który nie traci umiejętności całościowej oceny chorego, mimo zdobycia bardziej szczegółowej specjalizacji, a pełniąc funkcję lekarza rodzinnego, potrafi skutecznie koordynować pracę specjalistów.
Powinniśmy uczynić wszystko, aby lekarzy posiadających takie kwalifikacje było jak najwięcej. Do tego jednak niezbędne są dobrze funkcjonujące (a więc także odpowiednio szkolące) oddziały chorób wewnętrznych. Taka właśnie interna może zapobiec dalszej fragmentacji medycyny i ułatwić zintegrowaną opiekę medyczną, która z kolei będzie miała szansę przyczynić się do znaczącej poprawy stanu zdrowia społeczeństwa.
Mimo wszystko, nie wydaje się, by trend rozwoju specjalizacji można było zahamować...
To prawda. Należy jednak spojrzeć krytycznie na zawężanie i mnożenie różnych specjalności. Redukcjonizm był bez wątpienia podstawą rozwoju nauki, stał się jednak zagrożeniem w praktyce klinicznej. Nie można poprawiać czynności jednego narządu, pomijając pozostałe. Człowiek jest nieskończenie złożoną jednostką psychofizyczną i zgłasza się do lekarza nie z chorym narządem, ale ze swoimi dolegliwościami. Dziwić może, że są one niezmienne od setek lat: bóle, duszności, osłabienie, bezsenność, wymioty, biegunki, wyniszczenie itd. Mimo obietnic, że pokonanie wszelkich chorób jest tylko kwestią czasu i odpowiednich nakładów, cierpiących chorych ciągle przybywa. Jedną z przyczyn jest przedłużenie (częściowo dzięki osiągnięciom medycyny) życia ludzkiego, ponieważ zaawansowany wiek jest jednym z głównych czynników ryzyka większości chorób cywilizacyjnych.
W kontekście osób starszych często mówi się o podejściu holistycznym, odpowiedzi na różne dolegliwości pacjenta cierpiącego na wiele chorób.
Dzisiaj nikt nie kwestionuje roli geriatry w opiece nad osobami starszymi, co nasuwa jednak retoryczne pytanie, czy człowiek staje się jednością psychofizyczną dopiero po osiągnięciu pewnego wieku? Owszem, starzenie upośledza czynność wszystkich narządów i zwiększa ryzyko wielochorobowości. Ale w każdym wieku działanie różnych niekorzystnych czynników może przekraczać możliwości adaptacyjne organizmu i nakładać się na genetycznie uwarunkowane lub nabyte w dowolnym okresie życia zaburzenia struktury i czynności różnych narządów i układów. Ilość kombinacji, zarówno tych uwarunkowań, jak i czynników patogennych, przekracza możliwości jakiejkolwiek klasyfikacji chorób. Także potrzeby duchowe, zauważane już przez lekarzy zajmujących się opieką paliatywną, dotyczą całego okresu życia człowieka.
Czy można coś na to poradzić?
Konieczny jest wysiłek intelektualny i organizacyjny całego społeczeństwa. Każdy musi być świadomym odpowiedzialności za zdrowie własne i swoich najbliższych. Szczególna rola przypada tu organizatorom życia społecznego, którzy są odpowiedzialni za wybór najbardziej sprawnego modelu ochrony zdrowia.
Mówimy więc nie o zawężaniu medycyny do poszczególnych dziedzin, ale przeciwnie, o umieszczeniu jej w szerszym, społecznym i gospodarczym kontekście.
Medycyna nie może się rozwijać bez zdobyczy nauk podstawowych i nowych technologii oraz wysoko kompetentnych szczegółowych specjalistów, którzy te zdobycze potrafią spożytkować dla ratowania chorych w różnych, dramatycznych, a nawet ekstremalnych sytuacjach. Nie one jednak zadecydują o rzeczywistej poprawie zdrowia społeczeństwa. Konieczne jest zmniejszenie zapadalności na najczęstsze choroby przewlekłe, a także zapobieganie niepełnosprawności i ulżenie cierpieniom, które te choroby powodują.
Rozmawiała Sylwia Szparkowska
Prof. dr hab. n. med. Jan Duława jest ordynatorem Oddziału Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych w Specjalistycznym Szpitalu Wieloprofilowym w Katowicach-Ochojcu i Prorektorem ds. Nauki Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. Konsultant wojewódzki w dziedzinie chorób wewnętrznych dla wojewodztwa ślaskiego. Autor lub współautor ponad 150 opublikowanych prac naukowych.
