W Polsce rzadko lekarze przepisują opioidy. Dlaczego?
Rzeczywiście w Niemczech czy Wielkiej Brytanii zużycie opioidów jest około 11 razy wyższe niż w Polsce. Wyższe jest nawet w Czechach i w Bułgarii.
W Polsce rzadko się przepisuje i wynika to z kilku rzeczy. Z częściowej refundacji tych leków, lub jej braku dla pacjentów nienowotworowych. Następnie z braku przedmiotu „medycyna bólu” w szkołach medycznych, choć system opieki paliatywnej w Polsce jest na podobnym poziomie jak w Niemczech. Ale nie ma wykształconej w tym zakresie kadry medycznej. Nie ma też odpowiednich regulacji lub są zbyt restrykcyjne, jeżeli chodzi o wypisywanie opioidów. Regulacje powinny istnieć, ale nie utrudniać leczenia. Dodatkowo pacjenci jak i lekarze negatywnie postrzegają opioidy.
Znając naszą cechę narodową, którą jest lekomania, może te regulacje nie są takie złe. Inaczej wielu pacjentów zażywałoby opioidy na najmniejszy ból głowy.
Należę do takiej grupy Open Minds. Zajmuje się ona oceną racjonalnego stosowania opioidów w Europie. Ostatnio przegadywaliśmy zderzenie europejskich doświadczeń i amerykańskich.
Kompletnie dwie różne sytuacje. W Europie lęk. W Ameryce kultura sięgania po leki tłumaczona urazem po prohibicji. Coś cię boli, proszę bardzo oksykodon.
I nagle zaczęły się rodzić dzieci z zespołem odstawienia – oczywiście jakiś drobny procent. Ale zdarzało się, że kobieta na lekach przeciwbólowych przepisanych przez lekarza rodziła dziecko tak, jakby je rodziła narkomanka. Amerykanie właśnie się obudzili i zaczęli to wszystko regulować. I poszli w drugą stronę. W rozmowie z pacjentem główny nacisk teraz kładą na możliwość uzależnienia się pacjenta. Lekarz podpisuje z chorym kontrakt. Pacjent musi się zobowiązać, że będzie słuchać lekarza, że lekarz może w każdej chwili pobrać od niego mocz do badania. Tłumaczy się pacjentom, dlaczego to jest ważne, aby przychodzili tylko do jednego lekarza i kupowali tylko w jednej aptece.
Dlaczego to jest ważne?
Żeby pomóc pacjentowi w skutecznym stosowaniu opioidów i powrocie do normalnego życia, do którego można powrócić nawet na opioidach. Gdy Amerykanie zaczęli doceniać ryzyko nadużywania opioidów, stworzyli skalę oceny ryzyka. Podzielili pacjentów na słuchających się, uzależnionych, nieprawidłowo używających i chemical copers.
Chemical copers?
Ludzie, którzy zamiast iść się wypłakać przyjacielowi, sięgają po leki. I często po leki opioidowe przeciwbólowe.
Może Amerykanie słusznie zaczęli się bać? Media też straszą. Opioidy to narkotyki –tyle można wyczytać w internecie.
Zrobiliśmy analizę mediów i rzeczywiście nie wygląda to dobrze. Nie znaleźliśmy ani jednej poprawnej informacji. Jest o zgonach, o uzależnieniach, jest o amerykańskiej panice, ale w ogóle nie przedziera się informacja, że opioidy leczą ból.
Jakie kraje obok Stanów zużywają najwięcej opioidów?
68% leków opioidowych zużywają 4 kraje: Stany, Kanada, Australia i Wielka Brytania. Większość świata nie ma nawet dostępu do opioidów. Powstają teraz różne kampanie, by ludzie cierpiący ból na całym świecie mieli dostęp do morfiny.
Czego boimy się w Polsce?
Czego innego boi się lekarz, a czego innego pacjent onkologiczny. O bólu nieonkologicznym porozmawiamy za chwilę. Główny lęk pacjenta jest taki, że się uzależni. Lekarze, którzy boją się przepisywać opioidy, przyznają się do lęku przed niewydolnością oddechową oraz wywołaniem uzależnienia u pacjenta. (Trzeba zaznaczyć, że nie ma badań uzależnienia się od opioidów wśród pacjentów nowotworowych.) W lekarzach jest też poczucie porażki, że nie wyleczy takiego pacjenta. To ciężka sytuacja. Potrzeba tu pracy nad sobą. Ja jako lekarz wobec pacjenta, którego nie wyleczę.
Czyli i pacjent, i lekarz boją się właściwie tego samego: uzależnienia.
I pacjent, i lekarz wypowiadają ten sam wyraz: uzależnienie, ale mają na myśli dwie różne rzeczy.
W języku polskim mamy kiepskie rozróżnienie. Ale możemy skorzystać z angielskiego.
Misuse, czyli błędne użycie, pacjent przyjmuje leki opioidowe z nieprawidłowych wskazań. To są ci chemical copers. Abuse czyli przyjmowanie dla rekreacji. Overuse. Underuse. Oraz addiction - przymus przyjmowania mimo świadomości, że jest to niszczycielskie.
Lekarz boi się abuse?
Dla lekarzy największe lęki to właśnie abuse. Dlatego też w USA podpisuje się wspomniany kontrakt.
A pacjent?
Pacjent boi się addiction, że przestanie kontrolować siebie samego pod koniec życia. To lęk przed utratą godności.
Lęk przed utratą kontroli jest mocniejszy niż lęk przed bólem?
Nie. Z badania Michała Graczyka wynika, że pacjenci boją się bardziej bólu i dlatego przyjmują leki, których się nadal boją. Najbardziej wstrząsającą informacją z jego badań była taka, że 50% przyjmujących wciąż się bała, a byli już w opiece paliatywnej, więc była szansa, że ktoś z nimi pogadał na ten temat.
Albo lęk był zbyt mocny. Nie raz łapałam samą siebie na tym, że gdy myślałam „opioid”, to myślałam równocześnie „wkrótce śmierć”.
Rzeczywiście pacjenci oprócz uzależnienia, boją się, że opioidy przyspieszą nadejście śmierci, a także tego, że skoro lekarz proponuje ten lek, to oznacza, że śmierć jest praktycznie za drzwiami. Boją się też pojawienia mocnych działań niepożądanych.
Za późno włączamy morfinę do terapii, dlatego pacjenci myślą, że zaraz umrą. Istnieją dane, że właściwe użycie morfiny wydłuża życie pacjentów z chorobą nowotworową. Łagodzi ból, dzięki temu poprawia się apetyt, pacjent łatwiej wypoczywa i lepiej śpi, jest też bardziej aktywny fizycznie.
I mimo tej wiedzy nie dajemy wcześniej pacjentom morfiny?
Niestety zniesienie bólu w chorobie nowotworowej nie jest traktowane jako priorytet.
W jaki sposób pacjent może utrudnić lekarzowi prawidłowe przepisywanie opioidów?
Pacjenci nie słuchają lekarza. Myślą sobie: dziś nie wezmę, bo mniej boli. Jeżeli pacjent kombinuje, a lekarzowi mówi, że brał, to lekarz rozumuje tak, że skoro pacjent bierze, co on mu przepisał, ale nadal jest ból, to trzeba zwiększyć dawkę, i wtedy zaczyna się niebezpieczna gra między nimi. Często też pacjenci nie mówią o bólu, bo chcą być „dobrymi” pacjentami. Nie uważają, że ból należy złagodzić. Biorą go za element choroby.
Co zatem zrobić, żeby pacjent postępował według zaleceń lekarza?
Pytaj, koryguj, rozmawiaj z pacjentem.
W dokumencie National Institute of Clinical Excellence z 2012 (NICE) pierwszy raz pojawia się zalecenie: masz wskazanie do przepisania opioidów, siądź z pacjentem i zapytaj, co on o nich myśli.
Jak rozmawiać?
Proszę pana/pani widzę wskazania do włączenia opioidowych leków przeciwbólowych, i tłumaczę pacjentowi dlaczego tak uważam. Czy ma pan jakieś pytania, czy się pan zgadza?
Jeżeli pacjent się nie zgadza, to to jest świetna okazja, żeby z tym pacjentem rozmawiać dalej. A jeżeli powie, że nie ma pytań i się zgadza, to nie znaczy, że mamy problem z głowy. Trzeba dalej drążyć.
Jeżeli zapytasz, czy ma pan/pani obawy przed opioidami, imputujesz obawy.
Są pewne chwyty w komunikacji, które pozwalają pacjentowi zacząć mówić oraz oswoić obawy.
Można na przykład tak: proszę pana, proszę pani, zaczniemy od niskich dawek - w badaniach wyszło, że pacjenci bardzo sobie cenili informację o małych dawkach i o możliwości przerwania terapii w każdym momencie.
Będziemy dopasowywać dawkę. Jeżeli ten lek nie będzie najlepszy dla pana/pani, to go zamienimy. Takie słowa były bardzo uspokajające. Jeżeli zaistnieje możliwość złagodzenia bólu przez inne procedury np. procedury anestezjologiczne, to będzie można zmniejszyć dawkę, a nawet odstawić, to też działało uspokajająco. Ważne żeby te rzeczy padły. I cały czas podkreślać, że pacjent sam nie może zejść z leków, że tylko pod kontrolą lekarską.
Skąd się biorą lęki w lekarzu przed opioidami?
Niestety już w szkole medycznej studenci poznają te obawy, zwłaszcza na przedmiocie farmakologia, gdzie dowiadują się o śmiertelnych dawkach morfiny. Jeżeli zaczniemy od mniejszych dawek, to wszystko będzie dobrze i pacjent po jakimś czasie może być na bardzo wysokich dawkach i świetnie funkcjonować.
Śmiertelne dawki czyli jakie?
Trzeba sobie uświadomić, że nie ma takiego czegoś jak śmiertelna dawka morfiny. I my w medycynie bólu to wiemy. Oczywiście jeżeli na dzień dobry, bez badania i przygotowania, da się pacjentowi jakąś ilość, to wiadomo, co się może stać. Ale zaczynamy od niskich dawek i dążymy do uzyskania jak najlepszego efektu energetycznego przy dobrze tolerowanych objawach niepożądanych. W tym sensie nie ma górnej granicy.
Czy lęk przed zatrzymaniem układu oddechowego rodzi się też po szkole?
Polscy studenci mają świetną wiedzę teoretyczną, ale sami przyznają, że w praktyce ich własne poczucie wiedzy spada. Teoretyk na pytanie, czego się najbardziej boi przy opioidach odpowie, że właśnie depresji oddechowej. A praktyk powie, że zaparcia.
Gdy poprosiliśmy lekarzy o wskazanie jednej głównej obawy, która łączy się z włączeniem do terapii opioidów, ponad 40% wskazało na nieumiejętność zastosowania tych leków, 38% na wspomniany lęk przed niewydolnością oddechową, 25% na ryzyko uzależnienia.
Tłoczymy studentom wiedzę oderwaną od pacjenta?
Tłoczymy studentom wiedzę oderwaną i najgorsze jest to, że to im gdzieś tam w głowie zostaje i ciężko to zmienić. Na przykład morfina w wielu książkach medycznych nazywana jest narkotykiem. Narkotyk jest terminem prawnym, nie medycznym. Oznacza substancje psychoaktywne, w tym opioidy. Takie użycie terminu sprawia, że kojarzymy morfinę (czy ogólnie opioidy) jako substancję uzależniającą i stosowaną w celach niemedycznych.
Powtórzmy raz jeszcze przesłanie medycyny paliatywnej i medycyny bólu.
Na ból przewlekły stosujmy opioidy w oparciu o standardy WHO. Obserwujmy pacjenta. Niewydolność oddechowa owszem przydarza się, ale zazwyczaj w sytuacji, gdy coś zostało niedopilnowane. Wystarczy być czujnym.
A co z bólem nienowotworwym?
Mechanizm bólu nowotworowego lepiej odpowiada na opioidy, dlatego włącza się je do terapii wcześniej. W nienowotworowym bólu opioidy wprowadzamy na samym końcu. Obecnie Polskie Towarzystwo Badania Bólu pracuje nad nowymi zaleceniami, w których również będzie kontrakt. W tych dwóch przypadkach bólu ryzyka są inne. Możemy przyjąć, że wśród pacjentów nienowotworowych będzie już jakaś grupka z historią uzależnień od różnych substancji, od leków, czy od alkoholu. Lekarz powinien przebadać, czy pacjent jest osobą łatwo uzależniającą się. A wcale nie tak łatwo uzależnić się od opioidów. Benzodiazepiny dużo szybciej uzależniają.
Da się normalnie żyć na opioidach?
Dałoby się, gdyby nie przepisy. W wielu krajach pacjent może prowadzić na lekach opioidowych, jeżeli przyjmuje stałą dawkę i osiągnął stabilny stan. W pierwszym okresie nie jeździ, ale potem jest ok. Umowa, zaufanie i pacjent dostaje na nowo prawo jazdy. Tacy pacjenci nie kombinują. Przecież jak kogoś boli, to większe jest prawdopodobieństwo wypadku niż wtedy, gdy ma stabilną dawkę.
Jeżeli pacjent zrozumie zalecenia, nie będzie ich łamał. Dlatego te rozmowy są tak ważne.
W Polsce nie można prowadzić przyjmując opioidy.
W Polsce jest duży odsetek ludzi cierpiących nienowotworowy ból?
W Polsce zaraz po Norwegii (mimo wzorcowego systemu opieki bólu) jest najwięcej pacjentów z przewlekłym bólem nienowotworowym. Wychodzi na to, że co trzeci Polak cierpi ból.
Bóle nienowotworowe wymagają dogłębnego przebadania. Mama mojej koleżanki brała wysokie dawki opioidów. Poradziłam, żeby pojechali do fizjoterapeuty. Kobieta zeszła zupełnie z tych leków. Trzeba wszystko sprawdzić, zanim przepisze się opioidy. Trzeba sprawdzić poradnie bólu, fizjoterapeutów i na samym końcu pomyśleć o opioidach.
