medycyna praktyczna dla pacjentów
medycyna praktyczna dla pacjentów
Iwermektyna jest pochodną awermektyny, jednego z produktów fermentacji Streptomyces avermitilis. Awermektyna wywiera działanie przeciwzapalne poprzez hamowanie indukowanego lipopolisacharydem wytwarzania cytokin zapalnych. Iwermektyna wykazuje duże powinowactwo do kanałów jonów chlorkowych bramkowanych glutaminianem, obecnych w komórkach nerwowych i mięśniowych bezkręgowców i nieobecnych w organizmach ssaków, prowadząc do zwiększenia przepuszczalności błony komórkowej dla jonów chlorkowych i hiperpolaryzacji komórki nerwowej lub mięśniowej. Powoduje to porażenie nerwowo-mięśniowe i śmierć pasożytów. Mechanizm działania w leczeniu zmian zapalnych w trądziku różowatym nie jest znany, lecz może być powiązany z przeciwzapalnym działaniem iwermektyny, jak również może powodować śmierć roztoczy z rodzaju nużeńców (Demodex), które opisywano jako czynnik powodujący zapalenie skóry. Iwermektyna w mniejszym stopniu oddziałuje również z innymi kanałami chlorkowymi bramkowanymi ligandami, takimi jak kanał obejmujący neuroprzekaźnik GABA (kwas gamma-aminomasłowy).
Badania kliniczne przeprowadzone w Afryce, Azji, Ameryce Południowej, na Karaibach i Polinezji wykazały zmniejszenie (do <1%) mikrofilaremii Wuchereria bancrofti w tydzień po podaniu doustnej dawki iwermektyny wynoszącej co najmniej 100 µg/kg mc. Badania te wykazały zależne od dawki działanie w czasie, w którym utrzymuje się zmniejszenie mikrofilaremii i wskaźnika inwazji w leczonych populacjach. W leczeniu mikrofilaremii u ludzi (jedynego rezerwuaru dla Wuchereria bancrofti), masowe podawanie leku wydaje się być przydatne w ograniczaniu przenoszenia nitkowca przez owady i przerywaniu łańcucha epidemiologicznego.
Wykazano, że u pacjentów z prawidłową odpornością, u których zakażenie Strongyloides stercoralis ogranicza się do przewodu pokarmowego, leczenie pojedynczą dawką iwermektyny 200 µg/kg mc. jest skuteczne i dobrze tolerowane.
Farmakokinetyka
Po podaniu doustnym tmax wynosi ok. 4 h, po podaniu miejscowym – ok. 10 h; stan stacjonarny w przypadku stosowania leku na skórę osiągany jest po ok. 2 tyg. Iwermektyna wiąże się z białkami osocza w ponad 99%, głównie z albuminą surowicy ludzkiej. Nie zaobserwowano istotnego wiązania z erytrocytami. Farmakokinetyka jest liniowa. Iwermektyna i/lub jej metabolity są wydalane prawie wyłącznie z kałem, jedynie <1% podanej dawki jest wydalane z moczem. Badanie in vitro przeprowadzone na mikrosomach ludzkiej wątroby sugeruje, że izoenzym CYP3A4 jest główną izoformą zaangażowaną w wątrobowy metabolizm leku. t1/2 iwermektyny w osoczu po podaniu p.o. wynosi ok. 12 h, a metabolitów ok. 3 dni; po podaniu miejscowym t1/2.wynosi ok. 6 dni.
Badania przedkliniczne sugerują, że iwermektyna nie wykazuje istotnego działania hamującego na CYP3A4 ani na inne izoenzymy cytochromu P-450 (1A2, 2A6, 2B6, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 3A4, 4A11, 2E1). Podobnie, iwermektyna nie indukuje ekspresji izoenzymów 1A2, 2B6, 2C9 ani 3A4 w hodowlach hepatocytów ludzkich.
P.o.
Strongyloidoza jelitowa.
Podejrzenie lub rozpoznanie mikrofilaremii u pacjentów z filariozą limfatyczną wywołaną przez Wuchereria bancrofti.
Świerzb skórny u ludzi; leczenie jest uzasadnione, gdy rozpoznanie świerzbu zostało ustalone klinicznie i/lub na podstawie badania parazytologicznego; bez formalnej diagnozy leczenie świądu nie jest uzasadnione.
Miejscowo.
Miejscowe leczenie zmian zapalnych w trądziku różowatym (grudkowo-krostkowym) u dorosłych.
Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu.
Osoby ze zmniejszoną odpornością
U pacjentów ze zmniejszoną odpornością, leczonych z powodu strongyloidozy jelitowej, nie określono skuteczności i bezpieczeństwa leczenia. Odnotowano przypadki utrzymywania się infestacji po podaniu pojedynczej dawki iwermektyny.
Brak potwierdzonej skuteczności
Nie stosować w profilaktyce zakażeń filariami lub węgorkiem jelitowym; brak dostępnych danych. Nie wykazano skuteczności przeciwko dorosłym osobnikom jakiegokolwiek gatunku filarii. Nie wykazano, aby iwermektyna miała jakikolwiek korzystny wpływ na zespół tropikalnej eozynofilii płucnej, zapalenie węzłów chłonnych lub zapalenie naczyń chłonnych obserwowane w przypadku zakażenia filariami.
Działania niepożądane
Nasilenie działań niepożądanych jest prawdopodobnie związane z gęstością mikrofilarii, zwłaszcza we krwi, przed leczeniem. U pacjentów z współistniejącym zakażeniem Loa loa gęstość ta jest najczęściej duża, co zwiększa ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych. U pacjentów leczonych iwermektyną i jednocześnie zakażonych dużą liczbą mikrofilarii Loa loa rzadko zgłaszano przypadki ciężkich i potencjalnie śmiertelnych działań niepożądanych ze strony OUN (encefalopatii); na obszarach endemicznych Loa loa należy zastosować specjalne środki ostrożności przed jakimkolwiek leczeniem iwermektyną.
U pacjentów leczonych iwermektyną z powodu onchocerkozy mogą wystąpić reakcje skórne i/lub ogólnoustrojowe o różnym nasileniu (reakcja Mazzottiego) oraz reakcje okulistyczne, prawdopodobnie spowodowane odczynami zapalnymi spowodowanymi rozpadem martwych mikrofilarii. W przypadku leczenia osób z nadreaktywną onchocerkozą skórną lub zliszajowaceniem „sowda” (obserwowanym szczególnie w Jemenie) prawdopodobieństwo wystąpienia ciężkich skórnych reakcji niepożądanych może się zwiększyć.
Trądzik różowaty
W przypadku preparatu do stosowania miejscowego może wystąpić przemijające zaostrzenie objawów trądziku różowatego, prawdopodobnie związane z reakcją na śmierć i rozpad nużeńców, zwykle ustępujące w ciągu tygodnia leczenia. W przypadku ciężkiego pogorszenia objawów z silną reakcją skórną należy przerwać stosowanie leku.
Substancje pomocnicze zawarte w kremie
Preparat zawiera: alkohol cetylowy i alkohol stearylowy, które mogą powodować reakcje skórne (np. kontaktowe zapalenie skóry); parahydroksybenzoesan metylu i propylu, które mogą powodować reakcje alergiczne (także typu późnego); glikol propylenowy, który może powodować podrażnienie skóry.
Cytrynian dietylokarbamazyny
Po podaniu leków o szybkim działaniu mikrofilarobójczym, takich jak cytrynian dietylokarbamazyny (DEC), u pacjentów z onchocerkozą, zgłaszano reakcje skórne i/lub ogólnoustrojowe o różnym nasileniu (reakcja Mazzottiego) oraz reakcje okulistyczne. Reakcje te są prawdopodobnie spowodowane odczynami zapalnymi spowodowanymi rozpadem martwych mikrofilarii.
Nie zaleca się jednoczesnego stosowania DEC i iwermektyny w kampaniach masowego leczenia filariozy wywoływanej przez Wuchereria bancrofti w Afryce. Współzakażenie innymi filariami, takimi jak Loa loa, może powodować dużą mikrofilaremię u zakażonych pacjentów. W takich przypadkach ogólnoustrojowa ekspozycja na DEC może skutkować wystąpieniem poważnych działań niepożądanych.
Inhibitory CYP3A4
Zaleca się ostrożność w przypadku podawania iwermektyny równocześnie z silnymi inhibitorami CYP3A4, ponieważ ekspozycja na lek w osoczu może ulegać istotnemu zwiększeniu.
P.o.
Zgłaszano przemijającą hipereozynofilię, zaburzenia czynności wątroby, w tym ostre zapalenie wątroby, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, hiperbilirubinemię i krwiomocz. Bardzo rzadko zgłaszano martwicę toksyczną rozpływną naskórka i zespół Stevensa i Johnsona.
Działania niepożądane, związane z zagęszczeniem pasożytów w większości przypadków są łagodne i przemijające, ale ich nasilenie może być większe u osób zakażonych więcej niż jednym gatunkiem pasożyta, szczególnie w przypadku infestacji nitkowcem Loa loa.
Rzadko opisywano ciężkie i potencjalnie śmiertelne przypadki encefalopatii po podaniu iwermektyny, szczególnie u pacjentów ze współistniejącym, silnym zakażeniem Loa loa. U tych pacjentów zgłaszano również następujące działania niepożądane: ból pleców lub szyi, przekrwienie oczu, krwotok podspojówkowy, duszność, nietrzymanie moczu i/lub stolca, trudności w staniu lub chodzeniu, zmiany stanu psychicznego, splątanie, letarg, otępienie, śpiączkę.
Strongyloidoza
U chorych ze strongyloidozą obserwowano następujące działania niepożądane: osłabienie, bóle brzucha, jadłowstręt, zaparcie, biegunka, nudności, wymioty, zawroty głowy, senność, drżenie, przemijająca hipereozynofilia, leukopenia lub niedokrwistość, zwiększenie aktywności ALT lub fosfatazy zasadowej.
Filarioza wywołana przez Wuchereria bancrofti
U chorych z filariozą wywołaną przez Wuchereria bancrofti, obserwowano następujące działania niepożądane: gorączka, bóle głowy, astenia, uczucie osłabienia, bóle mięśni, bóle stawów, rozlany ból, zaburzenia trawienia takie jak anoreksja, nudności, bóle brzucha i nadbrzusza, kaszel, uczucie dyskomfortu podczas oddychania, ból gardła, hipotonia ortostatyczna, dreszcze, zawroty głowy, obfite pocenie się, ból jąder lub uczucie dyskomfortu.
Nasilenie działań niepożądanych nie wydaje się być zależne od dawki, ale jest związane z gęstością mikrofilarii we krwi.
Onchocerkoza
Po podaniu iwermektyny chorym zakażonym Onchocerca volvulus, obserwowano reakcje nadwrażliwości związane ze śmiercią i rozpadem mikrofilarii (reakcje typu Mazzottiego, rzadko o ciężkim nasileniu): świąd, pokrzywkę, zapalenie spojówek, bóle stawów, bóle mięśni (w tym bóle mięśni brzucha), gorączkę, obrzęk, zapalenie węzłów chłonnych, adenopatię, nudności, wymioty, biegunkę, hipotonię ortostatyczną, zawroty głowy, tachykardię, osłabienie, ból głowy. Opisano wystąpienie krwotoku spojówkowego, kilka przypadków zaostrzeń astmy oraz wydalenie dorosłych postaci glisty ludzkiej. Zgłaszano również objawy, mogące być związane zarówno z samą chorobą, jak i leczeniem: nieprawidłowe czucie w oczach, obrzęk powiek, zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka, zapalenie spojówek, zapalenie kończyn dolnych, zapalenie rogówki, zapalenie naczyniówki i/lub siatkówki; rzadko były one ciężkie i na ogół ustępowały bez leczenia kortykosteroidami.
Świerzb
U pacjentów ze świerzbem na początku leczenia p.o. obserwowano przemijające zaostrzenie świądu.
Miejscowo
Często: pieczenie skóry.
Niezbyt często: podrażnienie, świąd, suchość skóry, zaostrzenie objawów trądziku różowatego.
Z nieznaną częstością: rumień, kontaktowe zapalenie skóry (alergiczne lub podrażnieniowe), obrzęk twarzy, zwiększenie aktywności aminotranferaz.
Przedawkowanie
Po przypadkowym zatruciu nieznanymi dawkami preparatów przeznaczonych do użytku weterynaryjnego (p.o., w postaci wstrzyknięcia lub na skórę), opisywano: wysypkę, kontaktowe zapalenie skóry, obrzęk, ból głowy, zawroty głowy, osłabienie, nudności, wymioty, biegunkę i ból brzucha oraz drgawki, ataksję, duszność, parestezje i pokrzywkę.
Leczenie objawowe. Chociaż nie ma dostępnych szczegółowych badań, zaleca się unikanie podawania agonistów GABA w leczeniu zatrucia iwermektyną.
Ciąża
Badania na zwierzętach wykazały toksyczny wpływ na reprodukcję, jednak wartość predykcyjna tych obserwacji nie została ustalona.
Dane dotyczące ograniczonej liczby kobiet w ciąży (około 300) podczas masowego leczenia onchocerkozy wykazały brak działań niepożądanych, takich jak: wady wrodzone, poronienia samoistne, poronienia martwe i zwiększona śmiertelność niemowląt, które mogły być związane z leczeniem iwermektyną w I trymestrze ciąży; nie są dostępne żadne inne dane epidemiologiczne.
Iwermektynę można stosować u kobiet w ciąży wyłącznie wtedy, gdy jest to ściśle wskazane.
W przypadku stosowania preparatu na skórę, ze względu na małą ekspozycję ogólnoustrojową, nie przewiduje się istotnych zagrożeń dla płodu, jednak nie zaleca się stosowania preparatu miejscowego u kobiet w ciąży.
Okres karmienia piersią
Mniej niż 2% podanej dawki iwermektyny przenika do pokarmu kobiecego. Bezpieczeństwo stosowania u noworodków nie zostało ustalone. Iwermektynę p.o. można podawać matkom karmiącym piersią tylko wtedy, gdy spodziewane korzyści przewyższają potencjalne ryzyko dla niemowlęcia. W przypadku preparatu do stosowania miejscowego należy podjąć decyzję, czy przerwać karmienie piersią, czy przerwać leczenie iwermektyną, uwzględniając korzyści z karmienia piersią dla dziecka oraz korzyści z leczenia dla kobiety.
P.o.
P.o., na czczo, co najmniej 2 h przed posiłkiem lub 2 h po nim; u dzieci <6 lat tabl. należy rozgnieść przed podaniem. Podejmując decyzję o przepisaniu leku, należy wziąć pod uwagę oficjalne wytyczne. Brak danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania u dzieci o mc.<15 kg. U osób w podeszłym wieku zachować ostrożność. W kampaniach masowego leczenia dawkę można obliczać na podstawie wzrostu pacjenta.
Strongyloidoza jelitowa. Jednorazowo 200 µg/kg mc.
Mikrofilaremia. Pojedyncza dawka 150–200 µg/kg mc. co 6 mies.; na obszarach endemicznych, gdzie lek może być podawany co 12 mies., zaleca się stosowanie dawki 300–400 µg/kg mc. co 12 mies.
Świerzb. Jednorazowo 200 µg/kg mc. Odpowiednie postępowanie powinno obejmować również osoby mające styczność z zakażonym, zwłaszcza domowników. Aby uniknąć powtórnego zakażenia należy przestrzegać oficjalnych zaleceń higienicznych, w tym odpowiedniego czyszczenia odzieży i pościeli. Wyleczenie następuje zwykle po 4 tyg.; należy rozważyć podanie 2. dawki po 2 tyg. w przypadku pojawienia się nowych specyficznych zmian lub uzyskania dodatniego wyniku badania parazytologicznego. W przypadku świerzbu norweskiego lub skorupiakowego może być konieczne podanie 2. dawki w ciągu 8–15 dni i/lub jednoczesne leczenie miejscowe.
Miejscowo.
Trądzik różowaty. Niewielkie ilości kremu (wielkości ziarna grochu) nakładać 1 ×/d na każdy z pięciu obszarów skóry: czoło, podbródek, nos i policzki. Stosować do 4 mies. Leczenie można powtórzyć. Leczenie należy przerwać w przypadku braku poprawy po 3 mies. stosowania. Brak badań dotyczących stosowania kremu u osób z niewydolnością wątroby lub nerek.
Nie badano wpływu iwermektyny podawanej ogólnie na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Nie można wykluczyć u niektórych pacjentów przyjmujących lek p.o. możliwości wystąpienia działań niepożądanych, takich jak zawroty głowy, senność i drżenie, które mogą wpływać na sprawność psychomotoryczną.
w dni powszednie od 8.00 do 18.00
Cena konsultacji 29 zł
Pulmonolog – czym się zajmuje, jakie choroby leczy?
Gastrolog (gastroenterolog) - czym się zajmuje, jakie choroby leczy?
