Ratownictwo medyczne w London Ambulance Service

07.06.2016
Jerzy Jaskuła, Joanna Fąferek
Krakowskie Pogotowie Ratunkowe - Biuletyn pracowniczy nr 12

London Ambulance Service (LAS) to największe pogotowie ratunkowe spośród piętnastu dysponentów ratownictwa medycznego w Wielkiej Brytanii. Obejmuje swym działaniem teren 1600 km2, na którym przebywa około 10 mln ludności (mieszkańców, osób dojeżdżających do pracy, a także turystów). Organ nadzorujący – NHS England – jest odpowiednikiem polskiego Narodowego Funduszu Zdrowia. LAS podlega także rządowemu Departamentowi Zdrowia, który finansuje działania po osiągnięciu przez pogotowie wymaganego progu procentowego ”wskaźników wykonania” (parametry jakościowe dotyczące realizacji założonych czasów wyjazdów). W LAS pracuje ponad 5000 osób, w tym 3300 w zespołach ratownictwa medycznego i 450 w dwóch dyspozytorniach medycznych.

Centrum dyspozytorskie (Emergency Operations Centre – EOC)

Do LAS wpływa średnio 5000 wezwań na dobę (w weekendy i święta liczba ta zwiększa się do 6500–8000 połączeń z wezwaniem). W centrum dyspozytorskim pracują dyspozytorzy medyczni (Emergency Medical Dispatcher – EMD), alokatorzy, a także menadżerowie (Call Taking Manager CTM – CTM, Call Taking Coordinator – CTC, Operation Center Manager – OCM). Praca centrum dyspozytorskiego opiera się na amerykańskim systemie Priority Dispatch, doskonalonym na świecie od ponad 35 lat. Ponieważ dyspozytorzy (EMD1 – EMD3) nie mają wykształcenia medycznego, do ich dyspozycji (pod telefonem) pozostają doświadczeni paramedycy działający w ramach tzw. CSD (Clinical Support Desk). Zdarzenia są klasyfikowane według 6 kodów pilności przybycia, z czego 75% wezwań o najwyższym priorytecie (kategoria A, kod R1 i R2) należy zrealizować w czasie do 8 minut (“zegar” zatrzymuje się po przybyciu jakiegokolwiek zespołu na miejsce zdarzenia) i w czasie nie dłuższym niż 19 minut (dla 95% wyjazdów “zegar” zatrzymywany jest w przypadku przybycia zespołu, który ma możliwość przetransportowania pacjenta).

Zespoły ratownictwa medycznego

Zespoły ratownictwa medycznego są rozmieszczone na terenie miasta w 70 lokalizacjach, podzielonych na 26 kompleksów, zarządzanych przez tzw. Ambulance Operation Managers (AOM). AOM podlegają kierownicy stacji, instruktorzy i kierownicy zespołu (team leaders). Londyńskie pogotowie zatrudnia pracowników o różnym stopniu kwalifikacji. Najbardziej podstawowe umiejętności posiada zespół Emergency Ambulance Crew (EAC) – do którego należą osoby o kwalifikacjach zbliżonych do polskich ratowników KPP (kwalifikowanej pierwszej pomocy). Kolejne stopnie to Paramedic, Senior Paramedic, a także Advanced Paramedic Practitioner (APP) – najczęściej samodzielni paramedycy.

Lekarz należy do zespołu jedynie w przypadku londyńskiego HEMS. London Air Ambulance jest jednostką niezależną. W centrum dyspozytorskim pracuje jednak dyspozytor tej jednostki w celu zapewnienia lepszej koordynacji działań pomiędzy zespołem lotniczym a zespołami naziemnymi. Każda załoga HEMS składa się z doświadczonego lekarza (Senior Trauma Doctor), paramedyka oraz 2 pilotów. W londyńskich warunkach załoga HEMS wykonuje przedszpitalnie szereg procedur standardowo zarezerwowanych dla opieki wewnątrzszpitalnej, jak np. torakotomię ratunkową, procedurę tamowania krwotoków REBOA, a także podaje preparaty krwi na miejscu zdarzenia.

Pojazdy ratunkowe

Poza wspomnianym zespołem HEMS, personel medyczny londyńskiego pogotowia dysponuje typowymi ambulansami (zespoły dwuosobowe) oraz:

  • FRU – Fast Response Unit (1 paramedyk w samochodzie osobowym)
  • MRU – Motorcycle Response Unit (1 paramedyk na motocyklu)
  • CRU – Cycle Response Unit (1 paramedyk na rowerze).


Fot. archiwum własne


Fot. archiwum własne

Stanowiska i stopnie

Paramedyk w LAS może pracować w ambulansie, a także wybrać inne specjalizacje. Można je podzielić ze względu na:

  • rodzaj pojazdu (Motorcycle Paramedic, Cycle Paramedic, Flight Paramedic),
  • rodzaj prowadzonych działań (np. Central Operations Paramedic, paramedyk współpracujący z policją, np. przy zdarzeniach z użyciem broni palnej),
  • rodzaj uprawnień (np. Advanced Paramedic Practitioner – APP – paramedyk uprawniony do stosowania leków zwiotczających, wykonywania kardiowersji i elektrostymulacji, wykonywania badania ultrasonograficznego, podania leków, jak np. adenozyny, ketaminy itd.).

Ponadto londyńscy paramedycy mogą awansować i obejmować stanowiska kierownicze. Są to odpowiednio: kierownicy zespołów, kierownicy podstacji (Duty Station Officer – DSO) oraz menadżerowie (AOM).

Osobny zespół paramedyków, przygotowany do udzielania pomocy medycznej w sytuacjach szczególnych, to zespół HART (Hazardous Area Response Team). Grupę tę tworzą paramedycy przygotowani do pracy w niebezpiecznych warunkach, najczęściej współuczestniczący w akcjach policji, wojska, straży pożarnej czy straży przybrzeżnej. HART podzielono na 4 typy zespołów zadaniowych:

  • Incident Response Unit (IRU), do którego należą paramedycy przygotowani do pracy w aparatach oddechowych i ubraniach przeciwchemicznych, działający w strefie niebezpiecznej podczas zdarzeń masowych, a także tam, gdzie istnieje ryzyko kontaktu z materiałami chemicznymi, biologicznymi, radiologicznymi i nuklearnymi.
  • Urban Search And Rescue (USAR), czyli paramedycy z dodatkowymi uprawnieniami wysokościowymi, pracujący w przestrzeniach trudno dostępnych – w zawalonych budynkach, na dźwigu czy w akcjach wydobycia poszkodowanych z tunelu metra.
  • Inland Water Operations (IWO) – grupa działająca głównie w akcjach na śródlądowych akwenach wodnych oraz współpracująca ze strażą przybrzeżną w działaniach morskich w odległości do 12 mil od wybrzeża.
  • Tactical Medicine Operations (TMO) – grupa współpracująca ściśle z policją oraz innymi agencjami specjalnymi w zakresie ratownictwa taktycznego. Umiejętności tego zespołu wykorzystywane są głównie podczas zdarzeń z użyciem broni palnej, zamieszek, a także ochrony VIP-ów.

Monitorowanie jakości

Praca londyńskiego pogotowia podlega ciągłemu monitorowaniu jakości. Wyodrębniono 11 wskaźników oceny jakości pracy zespołów ratownictwa medycznego; są to m.in.:

  • przeżywalność w przedszpitalnym nagłym zatrzymaniu krążenia (OHCA) do powrotu spontanicznego krążenia (ROSC) oraz do wypisu ze szpitala,
  • przeżywalność w zawale serca (STEMI),
  • czas od wezwania pogotowia do przekazania pacjenta na oddział udarowy,
  • szybkość odbierania połączeń alarmowych oraz dysponowania zespołów oraz procent zgłoszeń zakończonych poradą medyczną i/lub przekierowaniem do infolinii medycznej NHS111 (jeśli nie nastąpił wyjazd ambulansu),
  • czas dotarcia zespołów dla poszczególnych kategorii wyjazdów (wg priorytetów nadanych przez dyspozytora).

Badania naukowe

W ramach LAS pracuje komórka odpowiedzialna za prowadzenie analiz i badań naukowych dotyczących ratownictwa medycznego i medycyny ratunkowej. Wnikliwie analizując wprowadzane zmiany, LAS weryfikuje podejmowane decyzje w zakresie programów szkolenia, rozlokowania zespołów, procedur postępowania czy nawet prowadzenia dużych badań z randomizacją, dotyczących np. podawania adrenaliny vs placebo w resuscytacji (badanie „Paramedic-2”).

Publiczny dostęp do zautomatyzowanych defibrylatorów

Pogotowie w Londynie zarządza siecią 800 publicznie dostępnych zautomatyzowanych defibrylatorów (AED). W ramach tych działań LAS jest odpowiedzialny za nadzór, szkolenia, przygotowywanie materiałów edukacyjnych, aktualizowanie mapy AED w centrum dyspozytorskim czy zakup nowych defibrylatorów (obecnie LAS realizuje plan doposażenia sieci AED w kolejne 1000 urządzeń). W szkoleniach z zakresu BLS-AED rocznie bierze udział około 19 tys. ochotników.

Codzienna praca paramedyka

Zdecydowana większość paramedyków pracuje w ramach etatu. Zarobki na tym stanowisku wahają się od £21,700 do £39,000 rocznie (przy minimalnej krajowej płacy w Wielkiej Brytanii na poziomie £13,260). Poza etatem, który obejmuje około 170 godzin miesięcznie, istnieje możliwość pracy w nadgodzinach (1,5 x stawki). Inne formy zatrudnienia to praca na kontrakcie (flexible working) oraz system pracy dostosowany do pracowników posiadających dzieci (family friendly rota). Paramedykom przysługuje rocznie 27 dni urlopu. W ciągu zwykłego dnia pracy przysługują im odpowiednio: jedna 20-minutowa przerwa co 2 godziny dla dyspozytorów; 30-minutowa przerwa w ciągu 8-godzinnego dyżuru lub 45-minutowa przerwa w ciągu 12-godzinnego dyżuru dla paramedyków. Jeśli z powodu obciążenia wyjazdami o najwyższym priorytecie paramedycy stracą przerwę, zespoły otrzymują rekompensatę wysokości 10 £/dzień.

Wsparcie zespołów

Załogi w skomplikowanych przypadkach klinicznych mogą liczyć na pomoc bardziej doświadczonych kolegów, dyżurujących pod telefonem (CSD). Mogą także liczyć na pomoc ze strony kierownika podstacji, czyli Duty Station Officer (DSO), który wspiera załogę podczas działań ratowniczych oraz odgrywa rolę koordynatora przy zdarzeniach, w których uczestniczą więcej niż 3 zespoły ratownictwa medycznego, a także współpodejmuje trudne decyzje o charakterze prawno-etycznym. DSO odpowiada ponadto za omówienie wspólnej akcji w celu rozładowania stresu związanego z danym zdarzeniem (debriefing).


Fot. archiwum własne

„Niebezpieczne” adresy

Londyńskie pogotowie dysponuje listą adresów o tzw. podwyższonym ryzyku, zgromadzonych na podstawie wcześniejszych doświadczeń zespołów. Jeśli zespół otrzymał wezwanie pod adresem, gdzie wcześniej spotkano się z agresją w stosunku do paramedyków, pierwszą grupą wchodzącą na teren posesji zawsze jest policja. Takie postępowanie – pod warunkiem zgłaszania wszystkich incydentów, dobrej współpracy z policją oraz właściwego podejścia ze strony kadry zarządzającej LAS – stanowi ważne narzędzie do ochrony paramedyków.

Podsumowanie

Różnorodność systemów ratownictwa medycznego na świecie wiąże się ze stanem prawnym, finansowaniem, systemem ochrony zdrowia i specyfiką poszczególnych regionów. Struktura danej organizacji opiera się także na wieloletnich doświadczeniach i ciągłym rozwoju. Rozwiązania londyńskie nie są wprawdzie idealne, ale pokazują rozwój ratownictwa na przestrzeni ostatnich 50 lat, którego efektem są mierzalne wskaźniki jakości – świadczące o poprawiającym się z roku na rok poziomie opieki nad pacjentem. Jasny podział kompetencji, przejrzyste przepisy oraz motywacja i chęć doskonalenia mogą się przełożyć na świetnie funkcjonujący system ratownictwa medycznego, oparty na doświadczonych i wszechstronnie wykształconych ratownikach medycznych.