Stanowisko ITLS w sprawie postępowania typu Damage Control

Stanowisko ITLS w sprawie postępowania typu Damage Control (DCR) i postępowania w krwotoku/wstrząsie w warunkach przedszpitalnych

INTERNATIONAL TRAUMA LIFE SUPPORT

Logo ITLS /CC: International Trauma Life Support - http://www.itrauma.org

Wytyczne i źródła zawarte w tym dokumencie obowiązują w chwili publikacji i w żadnym wypadku nie mogą zastąpić lokalnego nadzoru medycznego.

Data publikacji oryginalnej wersji językowej: maj 2019

Tłumaczenie: Marek Siuta
Konsultacja: Jerzy Jaskuła

WSTĘP

Dokument zawiera aktualizację wiedzy instruktorów i osób działających według wytycznych International Trauma Life Support (ITLS) dotyczącego postępowania typu Damage Control i leczenia ciężkiego krwotoku/wstrząsu w warunkach przedszpitalnych.

Przed zapoznaniem się z tekstem, czytelnik musi odpowiednio rozumieć następujące, pojawiające się w treści, pojęcia:

• strategia Damage Control (ang. Damage Control – DC)
• operacja typu Damage Control (ang. Damage Control Surgery – DCS)
• postępowanie typu Damage Control (ang. Damage Control Resuscitation – DCR)
• przedszpitalne postępowanie typu Damage Control (ang. Remote Damage Control Resuscitation – RDCR).

Nazwa „postępowanie typu Damage Control (DCR)” pochodzi od wywodzącego się z marynarki wojennej określenia „Damage Control” (kontrola uszkodzeń), oznaczającego „utrzymanie zdolności okrętu do kompensacji uszkodzeń i wykonania misji”¹. Mówiąc obrazowo – kryje się za tym wysiłek zmierzający do ustabilizowania poważnych uszkodzeń okrętu, a w przypadku działań ratowniczych – obrażeń ciała. Koncepcja DCR, oparta na sekwencji działań pozwalających zyskać na czasie, sięga 1902 roku². Punktem kulminacyjnym było zalecenie stosowania terminu „Damage Control” na Uniwersytecie Pensylwanii w 1993 roku³. Doktor William Schwab, kierownik centrum urazowego Uniwersytetu Pensylwanii, był rezydentem chirurgii w marynarce wojennej pod koniec wojny w Wietnamie. Szkolił się tam z chirurgami wojskowymi, lecząc wielu żołnierzy będących w stanie krytycznym, ewakuowanych z południowo-wschodniej Azji. Zaproponował wykorzystanie określenia znanego z marynarki wojennej. Postępowanie typu Damage Control (DCR) trafiło do klinicznych wytycznych Departamentu Obrony Stanów Zjednoczonych już w 2004 roku, stając się standardem działań zarówno w warunkach wojskowych, jak i cywilnych.

Realizacja założeń DCR rozpoczyna się znacznie wcześniej niż interwencja chirurgiczna, zwykle podczas lądowego lub lotniczego transportu pacjenta w stanie krytycznym, lub na poziomie szpitalnego oddziału ratunkowego. Celem terapii jest uzyskanie i utrzymanie drożności oraz wentylacji dróg oddechowych; rozpoczęcie i kontynuacja resuscytacji płynowej, najlepiej z wykorzystaniem preparatów krwi oraz utrzymanie prawidłowej temperatury ciała. Takie postępowanie pomaga unormować natlenowanie tkanek oraz zapobiega kwasicy i koagulopatii (lub zmniejsza ich nasilenie).

Skuteczność powyższych elementów terapii jest sprawdzona i zwiększa przeżywalność pacjenta. Wdrażanie ich w warunkach przedszpitalnych obecnie jest określane jako przedszpitalne postępowanie typu Damage Control (Remote Damage Control Resuscitation – RDCR)⁴.

Cele DCR i RDCR są w gruncie rzeczy jednakowe. Różnice wynikają z dostępności zalecanych elementów terapii. Racjonalna dożylna podaż płynów pozwala uzyskać normowolemię. Wentylacja pozwala zabezpieczyć liczbę oddechów na minutę i stężenie FiO₂, z kolei zabezpieczenie ciała przed utratą ciepła lub jego ogrzewanie ogranicza hipotermię.

TŁO

Patofizjologiczna reakcja na poważne obrażenia ciała cechuje się wystąpieniem typowej „triady śmierci” – hipotermii, koagulopatii i kwasicy⁵. W przypadku braku interwencji prowadzi ona do spirali zakończonej zgonem.

DCR jest raczej usystematyzowanym podejściem niż konkretną interwencją. Kluczowym elementem jest wczesne podanie preparatu krwi, połączone z tamowaniem masywnych krwawień w celu utrzymania wolemii i homeostazy⁶.

Duża objętość krystaloidów prowadzi do zaburzeń osmozy wewnątrz- i zewnątrzkomórkowej, co z kolei zaburza objętość komórek i działanie mechanizmów regulacji odpowiedzialnych za kontrolowanie kaskady zapalnej⁷.

Kwas traneksamowy (TXA) jest od lat używany do ograniczania nadmiernego krwawienia w różnych przypadkach, począwszy od zabiegów dentystycznych, skończywszy na krwotokach położniczych. Badanie CRASH-2 wykazało zauważalne zmniejszenie śmiertelności na skutek krwawień, jednak korzyści z podania TXA maleją o około 10% na każde 15 minut, jeśli od urazu minęło więcej niż 3 godziny^{8, 9}.

Obecnym celem jest wdrożenie omawianego podejścia na poziomie przedszpitalnym i kontynuacja w docelowym miejscu leczenia. Założenia RDCR są łatwe: tamować krwawienia zewnętrzne z wykorzystaniem krwi pełnej konserwowanej lub rekonstytuowanej krwi pełnej w składzie 1:1:1 RBC:FFP:PLT oraz z ograniczeniem podaży krystaloidów w celu zapobiegania koagulopatii z rozcieńczenia. Należy wdrożyć towarzyszące działania ograniczające wstrząs krwotoczny i ostrą pourazową koagulopatię, takie jak¹⁰:

• wczesna podaż kwasu traneksamowego (TXA)
• uzupełnianie stężenia wapnia u pacjentów z ryzykiem hipokalcemii (protokół masywnej transfuzji [Massive Transfusion Protocol – MTP] powodujący nadmiaru cytrynianu, który łączy się ze zjonizowanym wapniem)¹¹
• permisywna hipotensja
• prewencja kwasicy i hipotermii
• niezwłoczny transport do ośrodka chirurgicznego zdolnego przeprowadzić operację typu Damage Control.

ROZWAŻANIA

Zdolność rozpoczęcia i utrzymania zrównoważonej resuscytacji w dużym stopniu zależy od dostępności płynów, produktów krwiopochodnych oraz możliwości, jakimi dysponuje system ratownictwa medycznego. Jeżeli preparaty krwi nie są dostępne, można wykorzystać suszone osocze¹².

U pacjentów z poważnymi urazami głowy, którym towarzyszy poziom GCS <8 lub uszkodzenie rdzenia kręgowego, nie stosuje się permisywnej hipotensji. W ich przypadku zaleca się utrzymywanie ciśnienia krwi na wyższym poziomie. W wytycznych dotyczących przedszpitalnego leczenia urazowych uszkodzeń mózgu (autorstwa Brain Trauma Foundation, wydanie 4¹³) poddano te kryteria ocenie na podstawie dowodów, z uwzględnieniem zmiennej wieku. Nie było wystarczających dowodów, aby uznać te wytyczne za rekomendacje I lub II stopnia. Uznano je za rekomendacje III stopnia, zaznaczając, że kryteria opierające się na wieku mogą ograniczyć śmiertelność i poprawić rokowanie. W wytycznych nadmieniono, że skurczowe CTK >100 mm Hg to minimalna wartość, jaka wiąże się ze zmniejszeniem śmiertelności i poprawą perfuzji mózgowej. Przyjęcie tej wartości jako docelowej w warunkach przedszpitalnych wydaje się prawidłowe i bezpieczne.

PROCEDURA

KONTROLA KRWAWIENIA

Poziom skomplikowania DCR jest oparty w głównej mierze na rozległości i nasileniu nieopanowanych krwawień. Priorytetem jest wdrożenie i utrzymanie kontroli krwawienia z wykorzystaniem ucisku bezpośredniego, uniesienia, opasek zaciskowych, środków hemostatycznych/pakowania ran (gaza combat gauze, opatrunek Z-fold), biodrowych opasek uciskowych (ang. junctional tourniqet), wreszcie poprzez interwencję chirurgiczną¹⁴.

PŁYNY i TXA

Pacjenci po ciężkich urazach z dużym prawdopodobieństwem będą potrzebować płynów lub leków podanych dożylnie. Należy u nich zabezpieczyć dostęp dożylny przynajmniej w rozmiarze 18 g (najlepiej 14 g) lub dojście doszpikowe. Jeżeli nie doszło do wstrząsu, należy wstrzymać płynoterapię i dokonywać częstej reoceny (w warunkach przedszpitalnych można podawać płyny doustnie w ilościach tolerowanych przez pacjenta).

Należy podać 1 g TXA w 100 ml soli fizjologicznej/mleczanu Ringera dożylnie we wlewie 10-minutowym, najlepiej przed upływem godziny od urazu, i nie przekraczając 3 godzin od urazu¹⁰. Następnie należy podać drugą dawkę 1 g TXA we wlewie 8-godzinnym (pod warunkiem, że czas od urazu nie przekroczył 3 godzin)¹⁵.

• zaburzenia świadomości przy braku urazowego uszkodzenia mózgu (TBI)
• słabe lub niewyczuwalne tętno na tętnicy promieniowej.

Jeżeli doszło do wstrząsu, najlepszym rozwiązaniem jest podanie roztworu osocza, krwinek czerwonych i płytek krwi w stosunku 1:1:1.

UWAGA: wymagania w kwestii przechowywania i natychmiastowej dostępności produktów osocza mogą się różnić. O ile osocze świeżo mrożone i osocze rozmrożone nie nadają się do RDCR, osocze płynne ma mniej ograniczeń i znacznie dłuższy okres przechowywania.

Dodatkowa resuscytacja płynowa powinna obejmować podaż mleczanu Ringera/soli fizjologicznej lub płynu Plasmalyte w mniejszych bolusach po 500 ml oraz częstą ocenę stanu pacjenta.

Resuscytację płynową należy kontynuować do czasu:

• wyczucia tętna na tętnicy promieniowej lub
• poprawy stanu świadomości lub
• wzrostu skurczowego CTK >90 mm Hg.

UWAGA: jeżeli zaburzenia świadomości wynikają z urazu głowy (TBI) oraz występuje słabe/niewyczuwalne tętno na tętnicy promieniowej, należy wdrożyć resuscytację płynową do podtrzymania skurczowego CTK >100 mm Hg, średniego ciśnienia tętniczego (MAP) >65 mm Hg lub wyczucia normalnego tętna na tętnicy promieniowej.

LECZENIE HIPOKALCEMII

Aktualne wytyczne zalecają utrzymanie stężenia wapnia co najmniej 0,9 mmol/l i kontynuację leczenia hipokalcemii po rozpoczęciu masywnej transfuzji¹¹.

PERMISYWNA HIPOTENSJA

Przetaczanie dużych objętości roztworów krystaloidowych powoduje zaburzenia osmozy międzykomórkowej, co ma negatywny wpływ na objętość komórek i wiąże się z komplikacjami ze strony układu oddechowego i krążeniowego.

Ograniczona resuscytacja płynowa jest wskazana, jeżeli preparaty krwi nie są dostępne. Powinna być ograniczona do mniejszych bolusów (po 500 ml) i połączona z częstą oceną stanu pacjenta oraz dążyć do uzyskania wyczuwalnego tętna na tętnicy promieniowej, poprawy stanu świadomości lub wzrostu CTK >90 mm Hg⁵.

UWAGA: Jeżeli zaburzenia świadomości wynikają z urazu głowy (TBI) oraz występuje słabe/niewyczuwalne tętno na tętnicy promieniowej, należy wdrożyć resuscytację płynową do podtrzymania skurczowego CTK >100 mm Hg, średniego ciśnienia tętniczego (MAP) >65 mm Hg lub wyczucia normalnego tętna na tętnicy promieniowej.

PREWENCJA KWASICY I HIPOTERMII

Hamowanie kwasicy za pomocą farmakoterapii okazało się niekorzystne i nie powstrzymuje koagulopatii. Zaleca się opanowywanie kwasicy poprzez resuscytację płynową i preparatami krwi. Ogrzewanie jest kluczowe. Idealnie jest ogrzewać czynnie i biernie, z wykorzystaniem ciepłych koców, usuwając mokrą odzież i przetaczając ogrzane płyny. Temperatura płynów powinna wynosić 40–42°C, a ich podaży powinna towarzyszyć dbałość o zmniejszenie utraty ciepła.

NIEZWŁOCZNY TRANSPORT DO CENTRUM URAZOWEGO

Jak stwierdzono powyżej, DCR pozwala pacjentowi przeżyć do czasu DCS. Nie należy opóźniać transportu do najbliższego ośrodka urazowego dysponującego możliwością chirurgicznego opanowania krwotoku i kontynuacji DCR¹⁵.

LOKALNY NADZÓR MEDYCZNY

Lokalny nadzór medyczny powinien analizować dostępne pozycje literatury i tworzyć należyte protokoły postępowania dla systemu ratownictwa medycznego, obejmujące wykorzystanie TXA, preparatów krwi i racjonalną płynoterapię. Wdrażanie takich protokołów powinno być nadzorowane w ramach systemu zapewnienia jakości.

PODSUMOWANIE

Według stanowiska organizacji ITLS:

1. Istnieją silne dowody potwierdzające zasadność działania wedle DCR podczas leczenia poważnie rannych pacjentów. Personel przedszpitalny, dyrektorzy medyczni i ośrodki docelowe powinny koordynować swoje działania zmierzające do wdrożenia i utrzymania terapii polepszającej przeżywalność.

2. Istnieją wystarczające dowody popierające rutynowe wykorzystanie TXA w warunkach przedszpitalnych.

3. Istnieją wystarczające dowody popierające stosowanie preparatów krwi w warunkach przedszpitalnych. Pozwalają na to techniczne możliwości ich przechowywania oraz akceptacja ze strony jednostek odpowiedzialnych za funkcjonowanie systemu ratownictwa medycznego.

STRESZCZENIE

Obecne stanowisko International Trauma Life Support (ITLS) w kwestii postępowania typu Damage Control i leczenia krwotoku/wstrząsu w warunkach przedszpitalnych.

AKTUALNE STANOWISKO

International Trauma Life Support stoi na stanowisku, że:

1. Istnieją wystarczające dowody potwierdzające zasadność istnienia protokołu postępowania typu Damage Control dla ciężko rannych pacjentów, obejmującego również podanie TXA oraz jego późniejszy wlew, w celu wyeliminowania ryzyka niepełnego leczenia.

2. Istnieją wystarczające dowody wspierające wczesne i rutynowe przetaczanie preparatów krwi w warunkach przedszpitalnych. Dowody są oparte na stanowisku o TXA z 2014 roku, nie ma nowych badań przynoszących odmienny wynik.

3. Istnieją wystarczające dowody popierające rozszerzenie stosowania preparatów krwi o warunki przedszpitalne. Pozwalają na to techniczne warunki ich przechowywania oraz akceptacja ze strony jednostek odpowiedzialnych za funkcjonowanie systemu ratownictwa medycznego.

4. ITLS publikuje niniejsze wytyczne ze świadomością, że równocześnie trwają trzy duże badania. Komisja zapozna się z ich wynikami i w razie potrzeby uaktualni niniejszy dokument.