Artykuł jest odpowiedzią na pytanie, które zostało przesłane do redakcji po opublikowaniu tekstu Co nowego w STEMI – Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego 2017.
Pytanie do eksperta:
Gdzie miejsce na kontrowersyjną nitroglicerynę? Większość lekarzy zaleca podaż Nitromintu. Wytyczne ERC nie tłumaczą zasad podawania nitrogliceryny, zaś wytyczne PRR wskazują, że w przypadku podejrzenia zawału (ból w klatce piersiowej) można ją zastosować. Szkodzić czy nie szkodzić?
Odpowiedział:
rat. med. Adam Stępka
Wojewódzka Stacja Ratownictwa Medycznego w Łodzi
Przez lata wpajano nam schemat postępowania MONA (M-morfina, 02 - tlen, N-nitrogliceryna, A-aspiryna) [dziś już nieaktualny] w ostrym zespole wieńcowym, nic więc dziwnego, że przywykliśmy do stosowania azotanów w ostrej fazie STEMI i sięgamy po nie niemal odruchowo, rozpoznając STEMI w warunkach przedszpitalnych. Cóż, nauki medyczne mają to do siebie, że coraz to nowsze badania rzucają inne światło na dotychczas dogmatycznie traktowane algorytmy postępowania. Tak też jest z azotanami!
Problem stosowania wspomnianych tu leków rozwiązano już w poprzedniej edycji Wytycznych ESC dotyczących STEMI. Dokument z 2017 roku nie przyniósł w tym zakresie żadnych zmian. Mimo to – odnosząc się do wypowiedzi jednego z Czytelników – należy raz jeszcze podkreślić, że rutynowa podaż azotanów nie jest obecnie zalecana w jakimkolwiek STEMI niezależnie od jego lokalizacji. Zalecenie to oparto na przeprowadzonym w 1995 roku badaniu ISIS-4 (ang. Fourth International Study of Infarct Survival). W tym obejmującym 58 050 pacjentów badaniu porównano wpływ kaptoprylu, azotanów oraz siarczanu magnezu na krótkoterminową przeżywalność pacjentów. Nie wykazano przy tym, aby azotany w sposób istotny zmniejszały śmiertelność w ciągu 5 tygodni. Do podobnych wyników doszli w 1994 roku autorzy badania GISSI-3 (włos. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto Miocardico), którzy porównywali wpływ podania lizynoprylu oraz triazotanu glicerolu w ostrej fazie STEMI.
Czy zatem azotany całkiem wyszły z użycia? Nic bardziej mylnego! Wprawdzie podaż tych leków nie jest zalecana rutynowo (jak to zakładał schemat MONA), jednak ich działanie może być korzystne w grupie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym lub ostrą niewydolnością serca w przebiegu STEMI. Przed ich podaniem należy wykluczyć hipotensję, zawał prawej komory oraz przyjmowanie inhibitorów fosfodiesterazy typu 5 (sildenafil, tadalafil, wardenafil) w ciągu ostatnich 48 godzin.
Podsumowując, należy powiedzieć wprost: skoro rutynowa podaż azotanów nie zwiększa przeżywalności w ostrej fazie STEMI, ich przedszpitalne podanie jest wyłącznie leczeniem własnego sumienia, a nie pacjenta! Stosowanie azotanów należy natomiast rozważyć u chorych z nadciśnieniem tętniczym lub ostrą niewydolnością serca.
Piśmiennictwo:
1 ISIS-4: a randomised factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate in 58,050 patients with suspected acute myocardial infarction. ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet 1995, 345 (8951): 669-685
2 GISSI-3: effects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly and together on 6-week mortality and ventricular function after acute myocardial infarction. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'infarto Miocardico. Lancet 1994; 343 (8906): 1115-1122
