Co nowego w STEMI – Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego 2017

Wprowadzenie

Rozpoznanie wstępne STEMI

Zgodnie z definicją do rozpoznania zawału serca potrzebna jest ocena dynamiki zmian enzymów sercowych⁶, jednak – idąc za wytycznymi ESC – wstępna diagnoza STEMI powinna być postawiona jeszcze w fazie przedszpitalnej na podstawie współistnienia objawów klinicznych oraz charakterystycznych zmian elektrokardiograficznych^7–11. Kryteria elektrokardiograficzne nie uległy przy tym zmianie. W przypadku standardowej kalibracji cechy aparatu na STEMI wskazuje sytuacja, w której odcinek ST ulega uniesieniu ≥1 mm w jakichkolwiek dwóch sąsiednich odprowadzeniach oprócz V2, V3. Tutaj kryterium istotności uniesienia odcinka ST jest uzależnione od wieku oraz płci i wynosi⁶:

a) W przypadku mężczyzn <40. rż. ≥2,5 mm
b) W przypadku mężczyzn >40. rż. ≥2 mm
c) W przypadku kobiet bez względu na wiek ≥1,5 mm

W poprzednich wytycznych zwrócono uwagę, że blok prawej odnogi pęczka Hisa (ang. right bundle branch block – RBBB) zwykle nie uniemożliwia interpretacji odcinka ST¹². W obecnym dokumencie ESC zauważa się jednak, że wykrycie niedokrwienia mięśnia sercowego u chorych z nadciśnieniem tętniczym i RBBB jest trudne¹³. RBBB wymieniono także wśród innych nietypowych obrazów EKG – obok stymulacji elektrycznej serca, bloku lewej odnogi pęczka Hisa (ang. left bundle branch block – LBBB) – które powinny skłaniać do wykonania pilnej przezskórnej interwencji wieńcowej (ang. percutaneous coronary intervention – PCI). W codziennej praktyce zespołów ratownictwa medycznego oznacza to, że chorych z bólem w klatce piersiowej i świeżym obrazem RBBB w zapisie elektrokardiograficznym należy traktować identycznie jak chorych z obrazem świeżego LBBB, a więc wykonać teletransmisję i zapewnić pilną konsultację z lekarzem dyżurnym pracowni hemodynamiki.

Uważnie analizując rozdział poświęcony rozpoznaniu wstępnemu, dostrzec można pewne rozbieżności pomiędzy aktualnym stanowiskiem ESC a publikacjami Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK). Po pierwsze, należy przypomnieć, że zamknięcie pnia lewej tętnicy wieńcowej może szybko doprowadzić do ostrej niewydolności serca lub nagłego zatrzymania krążenia. Zgodnie ze stanowiskiem PTK zamknięcie tego największego naczynia wieńcowego ludzkiego serca należy podejrzewać w przypadku obniżenia odcinka ST w przynajmniej ośmiu odprowadzeniach, z jednoczesnym jego uniesieniem w aVR i/lub V1¹⁴. Natomiast obecne wytyczne ESC ograniczają liczbę odprowadzeń, w których konieczne jest obniżenie odcinka ST do sześciu¹. Wydaje się jednak, że spór o liczbę odprowadzeń to dyskusja czysto akademicka. W codziennej praktyce należy pamiętać, że uniesienie odcinka ST w aVR – odprowadzeniu często pojmowanym jako „nieme” – przy współistnieniu obniżenia ST w wielu odprowadzeniach oznacza, że pacjent należy do grupy o dużym ryzyku zatrzymania krążenia.

Po drugie, o ile zgodnie ze stanowiskiem PTK rozpoznanie STEMI ściany tylnej jest uzasadnione w przypadku obniżenia odcinka ST w odprowadzenia V2 i V3 o minimum 0,5 mm¹⁴, to ESC oprócz powyższych wspomina również o odprowadzeniu V1¹. Zaleca przy tym rejestrację odprowadzeń dodatkowych V7–V9, w których rozpoznanie STEMI ściany tylnej potwierdza uniesienie odcinka ST o minimum 0,5 mm (w przypadku mężczyzn <40. rż. o minimum 1 mm). PTK, które wydało zalecenia dotyczące rozpoznań elektrokardiograficznych, wskazuje natomiast na konieczność rejestracji dodatkowych odprowadzeń z tylnej ściany klatki piersiowej wyłącznie wówczas, gdy nie są spełnione dodatkowe kryteria, takie jak: załamek R o czasie trwania ≥40 ms w odprowadzeniu V1 i/lub V2 oraz amplitudzie R/S ≥1 lub jakiekolwiek uniesienie odcinka ST (nawet <1 mm) w jakimkolwiek odprowadzeniu z grupy I, II, III, aVF, V6. Przekładając powyższe rozważania na praktyczne postępowanie zespołu ratownictwa medycznego i mając na uwadze trudności w rozpoznaniu STEMI ściany tylnej na podstawie standardowego 12-odprowadzeniowego EKG, należy zachęcić do wykonywania dodatkowych odprowadzeń w każdym przypadku bólu o charakterze stenokardialnym z współistniejącymi obniżeniami odcinka ST w V1–V3.

Postępowanie w STEMI

Tlenoterapia

W ostatnich latach można zauważyć wyraźną tendencję do zmiany zaleceń dotyczących tlenoterapii. Już w poprzednich wytycznych ograniczano wskazania do podaży tlenu wyłącznie do chorych z SpO₂ <94%. W nowych wytycznych nie tylko nie zaleca się rutynowej tlenoterapii^15–17, ale nawet obniża próg saturacji uzasadniający podaż tlenu do wartości SpO₂ <90% (zalecenie klasy „I”, poziom wiarygodności danych „C”). Tym samym wyeliminowano sprzeczności pomiędzy różnymi dokumentami ESC, ponieważ wytyczne dotyczące postępowania w ostrej niewydolności serca przyjęły tę wartość już pięć lat temu.

Leki przeciwbólowe

Ból jest jednym z objawów OZW. Jak wiadomo może on prowadzić do wystąpienia wstrząsu i pogorszenia stanu chorego. Dlatego też leczenie przeciwbólowe w ostrej fazie STEMI jest niezwykle ważne. Eksperci ESC zwracają uwagę, że podanie opioidów może wpływać na metabolizm leków przeciwpłytkowych, opóźniając początek ich działania i osłabiając jego siłę^18–20. Mimo to podanie frakcjonowanych dawek morfiny i.v. należy rozważyć w ostrej fazie STEMI (zalecenie klasy „IIa”, poziom wiarygodności danych „C”). Podobna siła zaleceń cechuje podanie benzodiazepin u chorych niespokojnych.

Leki przeciwpłytkowe

Wśród leków przeciwpłytkowych nadal wymienia się kwas acetylosalicylowy (ASA) oraz inhibitory receptora P2Y12. Doustna dawka ASA nie uległa zmianie i wynosi 300 mg (zalecenie klasy „I”, poziom wiarygodności danych „B”)^21,22. W wytycznych ESC zwraca się jednak uwagę, że pojedyncze badania z randomizacją dowodzą, iż dawki 250 lub 500 mg podane dożylnie wiązały się z szybszym i całkowitym hamowaniem tromboksanu i agregacji płytek już po 5 minutach od wstrzyknięcia przy porównywalnej częstości powikłań²³. Należy jednak dodać, że dożylne preparaty omawianej tu substancji czynnej nie są dostępne w Polsce, a przez to ich podanie pozostaje poza kompetencjami ratownika medycznego. Zalecanym przedstawicielem inhibitorów P2Y12 jest tikagrelor, stosowany w dawce 180 mg p.o. Jeśli lek ten jest niedostępny, należy podać klopidogrel w dawce 600 mg p.o. Warto pamiętać, że stosowanie receptorów P2Y12 przez ratownika medycznego zgodnie z aktualnymi przepisami jest możliwe wyłącznie po konsultacji z lekarzem oceniającym zapis elektrokardiograficzny.

Leki przeciwkrzepliwe

W ostrej fazie STEMI nadal stosowane są heparyny – niefrakcjonowane oraz drobnocząsteczkowe. Wielkość dawki heparyny niefrakcjonowanej uzależniona jest od strategii reperfuzyjnej. Gdy w toku dalszego leczenia podawane są inhibitory glikoproteiny IIb/IIIa, dawka wynosi 70–100 IU/kg mc., jeśli nie –50–70 IU/kg mc. Przekładając powyższe zasady na działanie zespołu ratownictwa medycznego, podkreślić należy znaczenie telekonsultacji, w której decyzję dotyczącą dawki heparyny powinien podjąć dyżurny lekarz hemodynamista.

Pracownia kardiologii inwazyjnej po nagłym zatrzymaniu krążenia (NZK)

NZK jest częstym powikłaniem OZW²⁴. Tegoroczne zalecenia dotyczące postępowania w STEMI zalecają rozważenie pilnej angiografii (w ciągu 2 godzin) nawet w przypadku chorych, u których po powrocie spontanicznego krążenia (ang. return of spontaneous circulation – ROSC) nie stwierdza się diagnostycznego uniesienia odcinka ST (zalecenie klasy „IIa”’; poziom wiarygodności danych „C”)^25–28. Wśród wskazań do odstąpienia od pilnej angiografii należy wymienić: brak podjęcia podstawowych czynności ratujących życie do czasu przybycia zespołu ratownictwa medycznego, przybycie zespołu w czasie dłuższym niż 10 minut od NZK, rytm niedefibrylacyjny jako pierwszy zarejestrowany rytm NZK, brak ROSC w ciągu 10 minut od momentu podjęcia zaawansowanych czynności resuscytacyjnych^25,29. Omawiany tu dokument nie rozwiązuje jednak problemu transportu pacjenta z podejrzeniem OZW w stanie NZK do pracowni hemodynamiki. W tej sytuacji rozsądne wydaje się podjęcie decyzji o telekonsultacji z lekarzem dyżurnym pracowni hemodynamiki w celu ustalenia dalszej strategii postępowania wobec pacjenta, u którego doszło do ustania czynności hemodynamicznej mięśnia sercowego z przyczyn ewidentnie kardiologicznych.

Podsumowując, należy zauważyć, że nowe wytyczne ESC dotyczące STEMI wprowadzają niewielkie zmiany w zakresie postępowania przedszpitalnego. Mimo to należy się spodziewać utrudnień w ich wdrożeniu przez środowiska zajmujące się opieką przedszpitalną. Zwłaszcza, że dokument ESC nie jest spójny z częścią zapisów popularnych w środowisku ratowniczym wytycznych Europejskiej Rady Resuscytacji. Ujednolicenia obu dokumentów można się spodziewać dopiero w 2020 roku. Do tego czasu należy pamiętać, że na podstawie art. 11 ust. 2 ustawy z dnia 8 września 2006 roku o Państwowym Ratownictwie Medycznym ratownik medyczny zobowiązany jest do postępowania zgodnego ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej.

Uzupełnieniem opracowania jest artykuł Nie ma już schematu MONA?