Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Co nowego w STEMI – Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego 2017

14.11.2017
rat. med. Adam Stępka
Wojewódzka Stacja Ratownictwa Medycznego w Łodzi

Wprowadzenie

W sierpniu bieżącego roku Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ang. European Society of Cardiology – ESC) opublikowało kolejną edycję wytycznych dotyczących rozpoznania i postępowania w świeżym zawale serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (ang. ST-elevation myocardial infarctionSTEMI)1. Wprawdzie częstość występowania STEMI na przestrzeni ostatnich lat zmniejszyła się kosztem ostrych zespołów wieńcowych (OZW) bez uniesienia odcinka ST (ang. non ST-elevation acute coronary syndromeNSTE-ACS)2,3, jednak nie uległa zmianie kluczowa rola systemu ratownictwa medycznego w opiece nad pacjentem ze STEMI4,5. Ponieważ nadal brakuje merytorycznych opracowań w języku polskim dotyczących STEMI w opiece przedszpitalnej, warto, żeby ratownik medyczny znał aktualne wytyczne ESC dotyczących tego zagadnienia.

Rozpoznanie wstępne STEMI

Zgodnie z definicją do rozpoznania zawału serca potrzebna jest ocena dynamiki zmian enzymów sercowych6, jednak – idąc za wytycznymi ESC – wstępna diagnoza STEMI powinna być postawiona jeszcze w fazie przedszpitalnej na podstawie współistnienia objawów klinicznych oraz charakterystycznych zmian elektrokardiograficznych7–11. Kryteria elektrokardiograficzne nie uległy przy tym zmianie. W przypadku standardowej kalibracji cechy aparatu na STEMI wskazuje sytuacja, w której odcinek ST ulega uniesieniu ≥1 mm w jakichkolwiek dwóch sąsiednich odprowadzeniach oprócz V2, V3. Tutaj kryterium istotności uniesienia odcinka ST jest uzależnione od wieku oraz płci i wynosi6:

a) W przypadku mężczyzn <40. rż. ≥2,5 mm
b) W przypadku mężczyzn >40. rż. ≥2 mm
c) W przypadku kobiet bez względu na wiek ≥1,5 mm

W poprzednich wytycznych zwrócono uwagę, że blok prawej odnogi pęczka Hisa (ang. right bundle branch blockRBBB) zwykle nie uniemożliwia interpretacji odcinka ST12. W obecnym dokumencie ESC zauważa się jednak, że wykrycie niedokrwienia mięśnia sercowego u chorych z nadciśnieniem tętniczym i RBBB jest trudne13. RBBB wymieniono także wśród innych nietypowych obrazów EKG – obok stymulacji elektrycznej serca, bloku lewej odnogi pęczka Hisa (ang. left bundle branch block – LBBB) – które powinny skłaniać do wykonania pilnej przezskórnej interwencji wieńcowej (ang. percutaneous coronary intervention – PCI). W codziennej praktyce zespołów ratownictwa medycznego oznacza to, że chorych z bólem w klatce piersiowej i świeżym obrazem RBBB w zapisie elektrokardiograficznym należy traktować identycznie jak chorych z obrazem świeżego LBBB, a więc wykonać teletransmisję i zapewnić pilną konsultację z lekarzem dyżurnym pracowni hemodynamiki.

Uważnie analizując rozdział poświęcony rozpoznaniu wstępnemu, dostrzec można pewne rozbieżności pomiędzy aktualnym stanowiskiem ESC a publikacjami Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK). Po pierwsze, należy przypomnieć, że zamknięcie pnia lewej tętnicy wieńcowej może szybko doprowadzić do ostrej niewydolności serca lub nagłego zatrzymania krążenia. Zgodnie ze stanowiskiem PTK zamknięcie tego największego naczynia wieńcowego ludzkiego serca należy podejrzewać w przypadku obniżenia odcinka ST w przynajmniej ośmiu odprowadzeniach, z jednoczesnym jego uniesieniem w aVR i/lub V114. Natomiast obecne wytyczne ESC ograniczają liczbę odprowadzeń, w których konieczne jest obniżenie odcinka ST do sześciu1. Wydaje się jednak, że spór o liczbę odprowadzeń to dyskusja czysto akademicka. W codziennej praktyce należy pamiętać, że uniesienie odcinka ST w aVR – odprowadzeniu często pojmowanym jako „nieme” – przy współistnieniu obniżenia ST w wielu odprowadzeniach oznacza, że pacjent należy do grupy o dużym ryzyku zatrzymania krążenia.

Po drugie, o ile zgodnie ze stanowiskiem PTK rozpoznanie STEMI ściany tylnej jest uzasadnione w przypadku obniżenia odcinka ST w odprowadzenia V2 i V3 o minimum 0,5 mm14, to ESC oprócz powyższych wspomina również o odprowadzeniu V11. Zaleca przy tym rejestrację odprowadzeń dodatkowych V7–V9, w których rozpoznanie STEMI ściany tylnej potwierdza uniesienie odcinka ST o minimum 0,5 mm (w przypadku mężczyzn <40. rż. o minimum 1 mm). PTK, które wydało zalecenia dotyczące rozpoznań elektrokardiograficznych, wskazuje natomiast na konieczność rejestracji dodatkowych odprowadzeń z tylnej ściany klatki piersiowej wyłącznie wówczas, gdy nie są spełnione dodatkowe kryteria, takie jak: załamek R o czasie trwania ≥40 ms w odprowadzeniu V1 i/lub V2 oraz amplitudzie R/S ≥1 lub jakiekolwiek uniesienie odcinka ST (nawet <1 mm) w jakimkolwiek odprowadzeniu z grupy I, II, III, aVF, V6. Przekładając powyższe rozważania na praktyczne postępowanie zespołu ratownictwa medycznego i mając na uwadze trudności w rozpoznaniu STEMI ściany tylnej na podstawie standardowego 12-odprowadzeniowego EKG, należy zachęcić do wykonywania dodatkowych odprowadzeń w każdym przypadku bólu o charakterze stenokardialnym z współistniejącymi obniżeniami odcinka ST w V1–V3.

Postępowanie w STEMI

Tlenoterapia

W ostatnich latach można zauważyć wyraźną tendencję do zmiany zaleceń dotyczących tlenoterapii. Już w poprzednich wytycznych ograniczano wskazania do podaży tlenu wyłącznie do chorych z SpO2 <94%. W nowych wytycznych nie tylko nie zaleca się rutynowej tlenoterapii15–17, ale nawet obniża próg saturacji uzasadniający podaż tlenu do wartości SpO2 <90% (zalecenie klasy „I”, poziom wiarygodności danych „C”). Tym samym wyeliminowano sprzeczności pomiędzy różnymi dokumentami ESC, ponieważ wytyczne dotyczące postępowania w ostrej niewydolności serca przyjęły tę wartość już pięć lat temu.

Leki przeciwbólowe

Ból jest jednym z objawów OZW. Jak wiadomo może on prowadzić do wystąpienia wstrząsu i pogorszenia stanu chorego. Dlatego też leczenie przeciwbólowe w ostrej fazie STEMI jest niezwykle ważne. Eksperci ESC zwracają uwagę, że podanie opioidów może wpływać na metabolizm leków przeciwpłytkowych, opóźniając początek ich działania i osłabiając jego siłę18–20. Mimo to podanie frakcjonowanych dawek morfiny i.v. należy rozważyć w ostrej fazie STEMI (zalecenie klasy „IIa”, poziom wiarygodności danych „C”). Podobna siła zaleceń cechuje podanie benzodiazepin u chorych niespokojnych.

Leki przeciwpłytkowe

Wśród leków przeciwpłytkowych nadal wymienia się kwas acetylosalicylowy (ASA) oraz inhibitory receptora P2Y12. Doustna dawka ASA nie uległa zmianie i wynosi 300 mg (zalecenie klasy „I”, poziom wiarygodności danych „B”)21,22. W wytycznych ESC zwraca się jednak uwagę, że pojedyncze badania z randomizacją dowodzą, iż dawki 250 lub 500 mg podane dożylnie wiązały się z szybszym i całkowitym hamowaniem tromboksanu i agregacji płytek już po 5 minutach od wstrzyknięcia przy porównywalnej częstości powikłań23. Należy jednak dodać, że dożylne preparaty omawianej tu substancji czynnej nie są dostępne w Polsce, a przez to ich podanie pozostaje poza kompetencjami ratownika medycznego. Zalecanym przedstawicielem inhibitorów P2Y12 jest tikagrelor, stosowany w dawce 180 mg p.o. Jeśli lek ten jest niedostępny, należy podać klopidogrel w dawce 600 mg p.o. Warto pamiętać, że stosowanie receptorów P2Y12 przez ratownika medycznego zgodnie z aktualnymi przepisami jest możliwe wyłącznie po konsultacji z lekarzem oceniającym zapis elektrokardiograficzny.

Leki przeciwkrzepliwe

W ostrej fazie STEMI nadal stosowane są heparyny – niefrakcjonowane oraz drobnocząsteczkowe. Wielkość dawki heparyny niefrakcjonowanej uzależniona jest od strategii reperfuzyjnej. Gdy w toku dalszego leczenia podawane są inhibitory glikoproteiny IIb/IIIa, dawka wynosi 70–100 IU/kg mc., jeśli nie –50–70 IU/kg mc. Przekładając powyższe zasady na działanie zespołu ratownictwa medycznego, podkreślić należy znaczenie telekonsultacji, w której decyzję dotyczącą dawki heparyny powinien podjąć dyżurny lekarz hemodynamista.

Pracownia kardiologii inwazyjnej po nagłym zatrzymaniu krążenia (NZK)

NZK jest częstym powikłaniem OZW24. Tegoroczne zalecenia dotyczące postępowania w STEMI zalecają rozważenie pilnej angiografii (w ciągu 2 godzin) nawet w przypadku chorych, u których po powrocie spontanicznego krążenia (ang. return of spontaneous circulation – ROSC) nie stwierdza się diagnostycznego uniesienia odcinka ST (zalecenie klasy „IIa”’; poziom wiarygodności danych „C”)25–28. Wśród wskazań do odstąpienia od pilnej angiografii należy wymienić: brak podjęcia podstawowych czynności ratujących życie do czasu przybycia zespołu ratownictwa medycznego, przybycie zespołu w czasie dłuższym niż 10 minut od NZK, rytm niedefibrylacyjny jako pierwszy zarejestrowany rytm NZK, brak ROSC w ciągu 10 minut od momentu podjęcia zaawansowanych czynności resuscytacyjnych25,29. Omawiany tu dokument nie rozwiązuje jednak problemu transportu pacjenta z podejrzeniem OZW w stanie NZK do pracowni hemodynamiki. W tej sytuacji rozsądne wydaje się podjęcie decyzji o telekonsultacji z lekarzem dyżurnym pracowni hemodynamiki w celu ustalenia dalszej strategii postępowania wobec pacjenta, u którego doszło do ustania czynności hemodynamicznej mięśnia sercowego z przyczyn ewidentnie kardiologicznych.

Podsumowując, należy zauważyć, że nowe wytyczne ESC dotyczące STEMI wprowadzają niewielkie zmiany w zakresie postępowania przedszpitalnego. Mimo to należy się spodziewać utrudnień w ich wdrożeniu przez środowiska zajmujące się opieką przedszpitalną. Zwłaszcza, że dokument ESC nie jest spójny z częścią zapisów popularnych w środowisku ratowniczym wytycznych Europejskiej Rady Resuscytacji. Ujednolicenia obu dokumentów można się spodziewać dopiero w 2020 roku. Do tego czasu należy pamiętać, że na podstawie art. 11 ust. 2 ustawy z dnia 8 września 2006 roku o Państwowym Ratownictwie Medycznym ratownik medyczny zobowiązany jest do postępowania zgodnego ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej.

Uzupełnieniem opracowania jest artykuł Nie ma już schematu MONA?

Piśmiennictwo:


1 Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European. Eur Heart J. 2017;154(1):71-78. doi:10.1093/eurheartj/ehx393.
2 Townsend N, Wilson L, Bhatnagar P, Wickramasinghe K, Rayner M, Nichols M. Cardiovascular disease in Europe: Epidemiological update 2016. Eur Heart J. 2016;37(42):3232-3245. doi:10.1093/eurheartj/ehw334. 3 Hartley A, Marshall DC, Salciccioli JD, Sikkel MB, Maruthappu M, Shalhoub J. Trends in Mortality From Ischemic Heart Disease and Cerebrovascular Disease in Europe: 1980 to 2009. Circulation. 2016;133(20):1916-1926. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.115.018931.
4 Terkelsen CJ, Sorensen JT, Maeng M, et al. System delay and mortality among patients with STEMI treated with primary percutaneous coronary intervention. JAMA. 2010;304(7):763-771. doi:10.1001/jama.2010.1139.
5 Huber K, Caterina R de, Kristensen SD, et al. Pre-hospital reperfusion therapy: a strategy to improve therapeutic outcome in patients with ST-elevation myocardial infarction. Eur Heart J. 2005;26(19):2063-2074. doi:10.1093/eurheartj/ehi413.
6 Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third universal definition of myocardial infarction. Circulation. 2012;126(16):2020-2035. doi:10.1161/CIR.0b013e31826e1058.
7 Sorensen JT, Terkelsen CJ, Norgaard BL, et al. Urban and rural implementation of pre-hospital diagnosis and direct referral for primary percutaneous coronary intervention in patients with acute ST-elevation myocardial infarction. Eur Heart J. 2011;32(4):430-436. doi:10.1093/eurheartj/ehq437.
8 Quinn T, Johnsen S, Gale CP, et al. Effects of prehospital 12-lead ECG on processes of care and mortality in acute coronary syndrome: a linked cohort study from the Myocardial Ischaemia National Audit Project. Heart. 2014;100(12):944-950. doi:10.1136/heartjnl-2013-304599.
9 Rokos IC, French WJ, Koenig WJ, et al. Integration of pre-hospital electrocardiograms and ST-elevation myocardial infarction receiving center (SRC) networks: impact on Door-to-Balloon times across 10 independent regions. JACC Cardiovasc Interv. 2009;2(4):339-346. doi:10.1016/j.jcin.2008.11.013.
10 Tubaro M, Danchin N, Goldstein P, et al. Pre-hospital treatment of STEMI patients. A scientific statement of the Working Group Acute Cardiac Care of the European Society of Cardiology. Acute Card Care. 2011;13(2):56-67. doi:10.3109/17482941.2011.581292.
11 Diercks DB, Peacock WF, Hiestand BC, et al. Frequency and consequences of recording an electrocardiogram 10 minutes after arrival in an emergency room in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes (from the CRUSADE Initiative). Am J Cardiol. 2006;97(4):437-442. doi:10.1016/j.amjcard.2005.09.073.
12 Steg PG, James S, Atar D, et al. Wytyczne ESC dotyczące postępowania w ostrym zawale serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST. Kardiologia Polska. 2012;70(Supl. VI):255-318.
13 Widimsky P, Rohác F, Stásek J, et al. Primary angioplasty in acute myocardial infarction with right bundle branch block: should new onset right bundle branch block be added to future guidelines as an indication for reperfusion therapy? Eur Heart J. 2012;33(1):86-95. doi:10.1093/eurheartj/ehr291.
14 Baranowski R, Wojciechowski D. Zalecenia dotyczące stosowania rozpoznań elektrokardiograficznych. Kardiologia Polska. 2013;68(Supl. IV):4-56.
15 Hofmann R, James SK, Svensson L, et al. Determination of the role of oxygen in suspected Acute Myocardial Infarction trial. Am Heart J. 2014;167(3):322-328. doi:10.1016/j.ahj.2013.09.022.
16 Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S, Quinn T. Oxygen therapy for acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(8):CD007160. doi:10.1002/14651858.CD007160.pub3.
17 Stub D, Smith K, Bernard S, et al. Air Versus Oxygen in ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2015;131(24):2143-2150. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014494.
18 Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al. Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction. The randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J. 2016;37(3):245-252. doi:10.1093/eurheartj/ehv547.
19 Parodi G, Bellandi B, Xanthopoulou I, et al. Morphine is associated with a delayed activity of oral antiplatelet agents in patients with ST-elevation acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. Circ Cardiovasc Interv. 2015;8(1). doi:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.001593.
20 Hobl E-L, Stimpfl T, Ebner J, et al. Morphine decreases clopidogrel concentrations and effects: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Coll Cardiol. 2014;63(7):630-635. doi:10.1016/j.jacc.2013.10.068.
21 Patrono C, Andreotti F, Arnesen H, et al. Antiplatelet agents for the treatment and prevention of atherothrombosis. Eur Heart J. 2011;32(23):2922-2932. doi:10.1093/eurheartj/ehr373.
22 Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet. 1988;2(8607):349-360.
23 Zeymer U, Hohlfeld T, Vom Dahl J, et al. Prospective, randomised trial of the time dependent antiplatelet effects of 500 mg and 250 mg acetylsalicylic acid i. v. and 300 mg p. o. in ACS (ACUTE). Thromb Haemost. 2017;117(3):625-635. doi:10.1160/TH16-08-0650.
24 Larsen JM, Ravkilde J. Acute coronary angiography in patients resuscitated from out-of-hospital cardiac arrest--a systematic review and meta-analysis. Resuscitation. 2012;83(12):1427-1433. doi:10.1016/j.resuscitation.2012.08.337.
25 Noc M, Fajadet J, Lassen JF, et al. Invasive coronary treatment strategies for out-of-hospital cardiac arrest. A consensus statement from the European association for percutaneous cardiovascular interventions (EAPCI)/stent for life (SFL) groups. EuroIntervention. 2014;10(1):31-37. doi:10.4244/EIJV10I1A7.
26 Spaulding CM, Joly LM, Rosenberg A, et al. Immediate coronary angiography in survivors of out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 1997;336(23):1629-1633. doi:10.1056/NEJM199706053362302.
27 Kern KB. Optimal treatment of patients surviving out-of-hospital cardiac arrest. JACC Cardiovasc Interv. 2012;5(6):597-605. doi:10.1016/j.jcin.2012.01.017.
28 Garot P, Lefevre T, Eltchaninoff H, et al. Six-month outcome of emergency percutaneous coronary intervention in resuscitated patients after cardiac arrest complicating ST-elevation myocardial infarction. Circulation. 2007;115(11):1354-1362. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.657619.
29 Reynolds JC, Frisch A, Rittenberger JC, Callaway CW. Duration of resuscitation efforts and functional outcome after out-of-hospital cardiac arrest. When should we change to novel therapies? Circulation. 2013;128(23):2488-2494. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.002408.

Leki

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.