Dwuletni Adaś, którego udało się nam wyprowadzić z głębokiej hipotermii, przełamuje tabu. Być może dzięki temu przypadkowi, w podobnej sytuacji, ktoś podejmie próbę ratowania osób jeszcze bardziej wychłodzonych – mówi kierownik Kliniki Kardiochirurgii Dziecięcej w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie prof. Janusz Skalski.
PAP: W jakim stanie jest teraz Adaś?
Prof. Janusz Skalski: Rehabilitacja intelektualna chłopca przebiegła fantastycznie. Chłopiec wspaniale kontaktuje się z rodzicami. Mówi, tak jak mówił, a w nowym otoczeniu zaczyna uczyć się nowych słów, jest coraz bardziej aktywny. Intelektualnie jest bez zarzutu i to najbardziej nas cieszy. Ale przez wiele tygodni, a może miesięcy, będzie musiał dochodzić do pełnej sprawności fizycznej; to jest rzecz normalna po takich przeżyciach.
Na czym będzie polegać rehabilitacja?
Adaś będzie wymagał długiej rehabilitacji ruchowej. Dziecko po takim wychłodzeniu nie może od razu całkowicie się uruchomić. Kiedy go znaleziono, jego temperatura wewnętrzna wynosiła 12,7 st. C, temperatura skóry ok. 5 st. C. Jego serce raz na kilkadziesiąt sekund wykonywało niewielki ruch, to nie było bicie. Mieliśmy do czynienie z tzw. zespołem umierającego serca. Widok, zachowanie i brak odruchów wskazywały, że dziecko nie żyje. Czynności, które podjęliśmy, wynikały z wiary, że w tym przypadku głęboka hipotermia zabezpieczyła narządy wewnętrzne. Skoro był cień nadziei, podjęliśmy reanimację. Gdyby dziecko przebywało na zewnątrz dobę, powiedziałbym: nie. Majestat śmierci ma swoje prawa i nie wolno robić rzeczy wykraczających poza etykę lekarską. Ale niska temperatura fantastycznie zabezpiecza narządy, żeby nie uległy martwicy. Tę wiedzę wykorzystujemy na co dzień podczas operacji kardiologicznych.
Co w pierwszych godzinach po odnalezieniu chłopca było kluczowe?
Od momentu znalezienia Adasia, wszyscy zachowali się profesjonalnie. Nie zastanawiali się co dobre, a co złe, działali odruchowo. Przy skrajnym wychłodzeniu i bez możliwości określenia, jak długo zatrzymane było krążenie, należy przystąpić do masażu serca i próby przywrócenia oddechu. W takiej sytuacji nie powinno się ogrzewać pacjenta. Chłopiec w drodze do szpitala cały czas był reanimowany, a po przyjeździe do nas został podłączony do aparatu ECMO ze wspomaganiem krążenia i od tego momentu czas zaczął pracować na jego korzyść. Bardzo spokojnie go dogrzewaliśmy obserwując, czy wystąpiły u niego jakieś szkody narządowe, a mogliśmy się spodziewać dużych szkód.
Adaś wymyka się wszelkim klasyfikacjom… Według stosowanej w medycynie tzw. klasyfikacji szwajcarskiej istnieje 5 stadiów wychłodzenia organizmu. Gdy temperatura spada poniżej 24 st. C (stadium czwarte) następuje zatrzymanie krążenia. Stadium piąte to hipotermia nieodwracalna.
Ta klasyfikacja uwzględnia powrót do normotermii w oparciu o własną czynność serca bez udziału aparatury wspomagającej. Co do wartości krytycznych można się spierać. Są one różne dla dorosłych i dla dzieci. Dorosły mający temperaturę 24-27 st. C jest w stanie krytycznym. Dziecko może mieć temperaturę nieco niższą.
W praktyce temperaturę ciała poniżej 27 stopni uważa się za zagrożenie życia i większości ludzi nie uda się przywrócić do życia zewnętrznym dogrzewaniem. U dzieci i niektórych bardzo odpornych i zdrowych dorosłych ta granica może być nieco niższa, ale rzeczywiście, już poniżej 24 st. tak u dorosłych, jak i u dzieci, nie ma szans na przeżycie pacjenta, jeśli nie zastosuje się aparatury do sztucznego krążenia krwi.
Z kolei jako kardiochirurdzy mamy do czynienia przy każdej operacji z zatrzymaniem krążenia krwi w niskiej temperaturze, chociaż często widzimy jeszcze słabą, szczątkową czynność serca w temperaturze 24-25 st. C; przy 20 st. C zazwyczaj zatrzymuje się całkowicie. Choć bywa, że u wyjątkowych noworodków serce pracuje nawet przy 15 st. C, ale jest to szczątkowa kurczliwość.
Wyjaśnijmy, co dzieje się z organizmem podczas długiego przebywania na chłodzie. Wspomniał Pan, że u osób wychłodzonych mogą wystąpić uszkodzenia narządów.
Rzeczywiście, wychłodzenie może prowadzić do uszkodzeń i to niemalże wszystkich organów ciała. Z jednej strony obniżenie temperatury ciała jest korzystne jako czynnik zabezpieczający narządy przed uszkodzeniem z niedotlenienia, a z drugiej działanie lokalne niskiej temperatury może doprowadzić do uszkodzeń mięśni szkieletowych i odmrożeń skóry. Odmrożenia - to dla wszystkich najbardziej oczywisty efekt. Ale mogą ulegać uszkodzeniu tkanki położone głębiej - mięśnie, obwodowe nerwy, nawet jeśli serce nadal pracuje. Podczas zatrzymania krążenia obawiamy się skutków spadku przepływu krwi w narządach życiowo ważnych, przede wszystkim mózgu, ale też sercu, nerkach, wątrobie i jelitach. Problem w tym, że nie jesteśmy w stanie do końca przewidzieć, który czynnik przeważy, jeśli chodzi o obniżenie temperatury aż do zakresu głębokiej hipotermii - czy ten korzystny, związany ze zmniejszoną konsumpcją tlenu, czy też niekorzystny - związany z bezpośrednim zniszczeniem tkanek przez wychłodzenie.
W płytkiej hipotermii, kiedy temperatura wewnętrzna spada np. do 30 st. C, zachowane jest zazwyczaj własne krążenie krwi i odruchy. Takiego poszkodowanego można próbować ogrzewać. W głębokiej hipotermii, gdy doszło do zatrzymania krążenia, nie ma pulsu ani oddechów, należy podjąć reanimację, nie próbując ogrzewać pacjenta. Musi on jak najszybciej trafić do ośrodka specjalistycznego.
Dlaczego osoby będące w głębokiej hipotermii muszą być ogrzewane stopniowo?
Inna jest rozszerzalność gazów w temperaturze 12 st. C, jak w przypadku Adasia, inna przy temperaturze 37 st. Rozpuszczalność gazów wraz z obniżaniem temperatury się zwiększa. Wraz ze wzrostem temperatury rozpuszczone gazy uwalniają się w postaci pęcherzyków. Jeśli podczas szybkiego ogrzewania organizmu te pęcherzyki gazu dostaną się do mózgu, dojdzie do choroby podobnej do kesonowej, do embolizacji naczyń mózgowych, co doprowadzić może nawet do śmierci mózgu, który przeżył wychłodzenie. To podobne zjawisko, jak u nurków, z tym, że tam znaczenie ma spadek ciśnienia, a przy wychodzeniu z hipotermii wzrost temperatury - oba te czynniki mają analogiczny wpływ na rozpuszczalność gazów.
Co uratowało Adasia?
To, że jego organizm schładzał się równomiernie. Nie doszło do skokowego, nagłego obniżenia temperatury. To prawdopodobna tajemnica ocalenia Adasia. Chłopiec był w półśnie, nastąpiło naturalne spowolnienie czynności wszystkich narządów i spowolnienie metabolizmu. W konsekwencji zmniejszyło się zapotrzebowanie organizmu na tlen. Dziecko coraz wolniej oddychało, pobierało coraz mniej tlenu, ale mu to wystarczało. Somnambulizm dla dziecka w tym wieku jest fizjologią. Rozwojowo jest to uzasadnione. Dzieci w półśnie robią różne rzeczy np. bezwiednie przechodzą do łóżka rodziców.
Jednocześnie Adaś zaczął przechodzić w stan hibernacji, tak jak hibernują susły, niedźwiedzie, jeże czy nietoperze. Zwierzęta mają jednak tę niezwykłą zdolność adaptacyjną, że potrafią same wrócić do zwykłej aktywności. Człowiek bez specjalistycznej pomocy nie ma szans.
Czy w literaturze fachowej zostały opisane podobne przypadki?
Do tej pory za osobę najbardziej wychłodzoną, której udało się pomóc, uważana była kobieta ze Skandynawii z temperaturą ciała 13,7 stop. C.
W latach 80. mieliśmy podobny przypadek w Krakowie. W grudniu dziecko na placu Bohaterów Getta wpadło do studzienki z wodą. Przebywało tam około pół godziny i było wychłodzone do 20 st. C. Zanim trafiło wtedy do szpitala, upłynęła godzina. Postąpiliśmy identycznie jak teraz, choć wtedy nie mieliśmy aparatu ECMO. Podpięliśmy dziecko do pompy używanej podczas operacji w krążeniu pozaustrojowym. Kliniką kierowała prof. Eugenia Zdebska. Dziecko uratowaliśmy, po sześciu godzinach zostało odłączone od pompy, a po tygodniu na własnych nogach poszło do domu. Ten przypadek nie trafił do literatury medycznej, bo byliśmy za żelazną kurtyną. Miesiąc później przeczytaliśmy, że w Danii uratowano człowieka, który 30 minut przebywał w przerębli i była to światowa sensacja. Żałuję, że ten nasz przypadek nie został wówczas opisany.
Adaś jest wyjątkiem, czy wasze działania pokazały, że tak bardzo wychłodzonych ludzi można, stosując odpowiednie procedury, uratować?
Trudno powiedzieć, czy rzeczywiście jest wyjątkiem, czy inne dziecko mogłoby równie pomyślnie znieść takie wychłodzenie, gdyby zaistniały identyczne okoliczności, w których doznał wychłodzenia i warunki prowadzenia akcji ratunkowej. Ale jeden konkretny wniosek wszyscy powinni wysnuć. Nie należy nigdy pochopnie rezygnować z ratowania pacjenta głęboko wychłodzonego, jeśli nie wiemy jak długo trwało zatrzymanie krążenia. Jak widać, można nie stwierdzać żadnych odruchów u dziecka w stanie głębokiej hipotermii, ale szanse na odratowanie istnieją, nie uzasadniają odstąpienia od reanimacji. Niemniej, bezwzględnie trzeba dysponować odpowiednią techniką medyczną i wyszkolonym zespołem ratowników i lekarzy.
Kierownik Katedry Biochemii i Biofizyki Pennsylvania University w Filadelfii prof. Krzysztof Wroblewski, którego poznałem kiedyś w Wistar Institute napisał do mnie: „To jest niesamowicie ciekawe, co wam się udało. Na dobrą sprawę graniczące z cudem". Tak brzmią słowa naukowca z USA. Słowo cud nie jest przypisane tylko teologii, w języku polskim oznacza także rzeczy piękne i wyjątkowe.
Co przypadek Adasia zmieni w medycynie?
Ten przypadek nie zrewolucjonizuje medycyny, ale może wiele zmienić w świadomości ludzi. Jeśli gdziekolwiek na świecie będzie podobne zdarzenie i ratownicy będą mieli osobę z temperaturę 15 stop C. może powiedzą: „Na litość boską, tam w Krakowie mieli 12 stop. C. Musimy go ratować". Myśmy udowodnili, że to możliwe. To rewolucja w sposobie myślenia o ludziach głębokiej hipotermii.
Każda osoba w podobnej sytuacji może być uratowana?
Adaś przełamuje pewne tabu. Z jednej strony możemy powiedzieć, że chłopiec jest zupełnie wyjątkowy. Z drugiej strony, dlaczego nie spróbować tego samego u innych wychłodzonych osób. To tak jak lekkoatleta Usain Bolt przełamuje granicę 9,7 s. w biegu na 100 metrów, może inni też mogą trenować, by osiągnąć taki sam albo jeszcze lepszy wynik.
Nie znamy do końca możliwości ludzkiego organizmu, ale znamy możliwości hipotermii w medycynie i powinniśmy je w wielu aspektach analizować. W latach 60. hipotermia była stosowana nadmiernie. Prof. Charles Drew w Londynie schładzał pacjentów nawet do 6 stop. Robił to już w latach 1959-1961. Z tego dawno się wycofano, bo dochodziło do uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego z powodu zbyt niskich temperatur m.in. do choreoatetozy czyli pląsawicy. My hipotermię do 12 stop. C. stosujemy dość często. Dziś np. podczas naszej rutynowej operacji wady wrodzonej serca u niemowlęcia wychłodzono pacjenta do 13,4 stop. C.
Tym, co stało się w Krakowie interesuje się cały świat.
Odbieram maile, z różnych ośrodków medycznych, które interesują się tym, co udało nam się zrobić. Mamy szansę na zamieszczenie doniesienia o przypadku Adasia w jednym z dwóch najbardziej prestiżowych na świcie periodykach medycznych. Ale z pisaniem o tym nie można przeholować. Przesada w publikowaniu tego jednego przypadku na forum naukowym mogłaby zostać potraktowana jako autoplagiat.
Byłbym za tym, żeby koledzy z Centrum Hipotermii Głębokiej w Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II zaprezentowali przypadki tych siedmiu osób, które uratowali do tej pory i opublikowali pracę na ten temat. To były piękny międzynarodowy akcent, a nie jeden fajerwerk.
Procedury stosowane w Krakowie powinny i staną się powszechne?
Nie liczę na to, że będzie to u nas normą, raczej w Polsce przeważa myślenie, że skoro nikt na świecie tego nie finansuje i nie robi, to my nie będziemy pierwsi. Chociaż byłoby wspaniale, gdyby w naszym kraju powstał pierwszy i wzorcowy dla innych program ratowania wychłodzonych. Ale to już nie byłaby żadna moja zasługa tylko pomysłodawców tego programu ze Szpitala Jana Pawła II, wśród których jest dr Tomasz Darocha.
