Według danych NIL średnia wieku lekarza POZ przekroczyła 50 lat. A przecież POZ jest podstawą systemu ochrony zdrowia. Jeśli ta podstawa nie będzie dobrze funkcjonować, kłopoty będzie miał cały system – mówi Agnieszka Jankowska-Zduńczyk, konsultant krajowy w dziedzinie medycyny rodzinnej.
fot. Marcin Onufryjuk / Agencja Gazeta
Dariusz J. Michalski: Kandydatów na stanowisko konsultanta krajowego proponuje środowisko lekarskie, ale mianuje minister zdrowia. Czuje się Pani bardziej reprezentantką lekarzy rodzinnych czy urzędnikiem ministerstwa?
_proc_250.jpg)
Agnieszka Jankowska-Zduńczyk
Agnieszka Jankowska-Zduńczyk: Czuję się przede wszystkim lekarzem rodzinnym. Oczywiście funkcja konsultanta krajowego jest bardzo dynamiczna w zakresie i działaniach i to mi bardzo odpowiada. Jestem wdzięczna zarówno środowisku za wysunięcie mojej kandydatury, jak i ówczesnemu ministrowi, że zdecydował się na wybranie lekarza medycyny konsultantem krajowym.
Na czym polega ta dynamika?
Z każdym tygodniem dowiadywałam się o nowych obowiązkach.
Wydawałoby się, że są one skodyfikowane w ustawie o konsultantach w ochronie zdrowia.
Okazuje się, że w wielu innych ustawach są delegacje obowiązków i zadań do realizacji przez konsultanta krajowego. Dodam, że w tej chwili nie ma konsultantów w województwach: pomorskim, warmińsko-mazurskim i lubelskim, więc dochodzą obowiązki wynikające z merytorycznego reprezentowania w nich medycyny rodzinnej. Dwa razy w tygodniu odbieram obfitą korespondencję z całym spektrum spraw do załatwienia.
Spodziewała się Pani tego, godząc się na objęcie stanowiska?
Nie spodziewałam się, ponieważ w ogóle nie oczekiwałam wyboru na tę funkcję. Dotąd konsultantami krajowymi zostawali lekarze z tytułami naukowymi i dorobkiem naukowym. Ja jestem lekarzem medycyny, pracującym w praktyce lekarza rodzinnego, którą współtworzyłam od 1999 roku.
Czy rozwiązywanie problemów medycyny rodzinnej z pozycji konsultanta krajowego jest łatwiejsze, bo wszystkie drzwi się otwierają, czy to jednak „orka na ugorze”?
Najpierw wszystkie drzwi się otwierają, a potem jest „orka na ugorze”.
Medycyna rodzinna jest bardzo specyficzną specjalizacją. Szeroki zakres kompetencji, który obejmuje, przekłada się na szerokie spektrum spraw, którymi powinien się zająć konsultant krajowy.
Politycy uważają, że 100 dni to pierwszy czas rozliczeń. Pani sprawuje urząd już ponad 160 dni. Jakie sukcesy w tym czasie zapisała Pani na swoim koncie?
Pierwszym jest na pewno zachowanie poparcia środowiska lekarzy rodzinnych, pomimo bardzo trudnego początku roku. Wtedy miał miejsce konflikt między Porozumieniem Zielonogórskim a Ministerstwem Zdrowia. Drugim jest rozwiązanie palącego problemu wynikającego z interpretacji przepisów prawnych po stronie Departamentu Nauki i Kształcenia w Ministerstwie Zdrowia. W marcu – dwa tygodnie po objęciu przeze mnie stanowiska – postawił on sprawę specjalizacji z medycyny rodzinnej na ostrzu noża. Dzięki współpracy konsultantów wojewódzkich i poparciu środowiska ta sprawa jest obecnie załagodzona i rozwiązana tymczasowo. Trzecim będzie wkrótce aktualizacja programu specjalizacji. Pracuje nad nim zespół ekspertów.
Kolejnym sukcesem jest wiosenna sesja egzaminacyjna, przygotowana jeszcze przez mojego poprzednika – prof. Adama Windaka, która skończyła się bardzo dobrymi wynikami. Cieszę się, że jest ponad 100 nowych lekarzy specjalistów w medycynie rodzinnej. Mam nadzieję, że zostaną w kraju i będą pracowali w POZ. Za piąty uznaję kontynuację rozmów o realizacji postanowień grudniowo-styczniowych negocjacji dotyczących umów na 2015 rok i lata następne. Sukcesem jest mój udział, jako przedstawiciela środowiska medycyny rodzinnej, w tworzeniu narodowego programu zwalczania chorób nowotworowych. Profilaktyka pierwotna powinna bardziej angażować lekarzy rodzinnych, wzorem innych krajów europejskich, i upieram się przy tym bardzo.
Tych sukcesów wymieniam sporo, ale to nie tylko moje działania. Wynikają one ze wsparcia środowiska lekarzy rodzinnych. Dziękuję za nie i liczę na dalsze.
Dużo, ale nadal mnóstwo zostało do zrobienia. Co jest najpoważniejszym problemem?
Jednym z nich jest demografia lekarzy rodzinnych. Według danych NIL średnia wieku lekarza POZ przekroczyła 50 lat. Dodam, że w sesji wiosennej nie wykorzystano 80 miejsc szkoleniowych. A przecież POZ jest podstawą systemu ochrony zdrowia. Takie były założenia reformy powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych. Jeśli ta podstawa nie będzie dobrze funkcjonować, kłopoty będzie miał cały system.
Dlatego należy podjąć wszelkie działania motywujące lekarzy do podjęcia pracy u podstaw systemu ochrony zdrowia. Pacjent musi mieć poczucie bezpieczeństwa zdrowotnego. I musi mieć pewność, że jest takie miejsce, gdzie uzyska pomoc od kompetentnego lekarza, który mu pomoże w 80% przypadków, a w uzasadnionych sytuacjach medycznych skieruje do dalszej diagnostyki lub leczenia.
Dlaczego młodzi lekarze nie są zainteresowani tą specjalizacją?
Dr n. med. Elżbieta Tomiak, konsultant z województwa lubuskiego, zorganizowała spotkanie z młodymi lekarzami kończącymi uczelnie medyczne. Koleżanka dowiedziała się, że według nich medycyna rodzinna jest nieatrakcyjna. Chciałabym tę wizję zmienić, bo przecież jest to specjalizacja, wbrew pozorom, bardzo wdzięczna. Dzięki szerokiemu zakresowi wiedzy pozwala znaleźć swoje miejsce i tym, którzy chcą wiedzieć mało a szeroko, i tym, którzy chcą wiedzieć dużo w wąskim obszarze. Gdy jako konsultant krajowy spotykam się z młodymi lekarzami rodzinnymi z organizacji Vasco da Gama, Młodzi Lekarze Rodzinni, czuję zapał i świadomość dokonania słusznego wyboru.
To są już jednak ci przekonani. Ale może dla wielu młodych lekarzy specjalista medycyny rodzinnej to automat do wypisywania skierowań do specjalisty?
Praca w POZ nigdy nie była pracą nobilitującą, z wyjątkiem okresu zmian w systemie ochrony zdrowia w latach 1997–1999. Wtedy widziało się jej sens. Pamiętam, jak wyglądała moja praca w 1999 roku: pobierałam cytologię, badałam tętno płodu, badałam rozwój ciąży fizjologicznej, patrzyłam w dno oka.
W 2000 roku, kiedy wprowadzono wolny dostęp do ginekologów, dermatologów i psychiatrów, przestałam pobierać cytologię, kobiety przestały się do mnie zgłaszać w ciąży fizjologicznej. A później pamiętam umowy z wówczas jeszcze Kasą Chorych, które nie motywowały mnie do wykorzystywania w pełni swoich kompetencji w żaden sposób – ani organizacyjny, ani finansowy. Tym bardziej więc teraz jako konsultant krajowy będę pracowała nad zmianą postrzegania medycyny rodzinnej.
Jednym z obszarów budowania prestiżu tej specjalności jest współpraca z innymi specjalistami. My ten prestiż zbudujemy profesjonalnym wykonywaniem zawodu. Naszą wizytówką będzie jakość kształcenia, jakość wykonywania swojej pracy, pełna świadomość i odpowiedzialność lekarza rodzinnego, który jednostanowiskowo, w ciągu kilku minut decyduje o przyszłości zdrowotnej pacjenta.
Mówi Pani o budowaniu prestiżu, a tymczasem Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego skreśla z listy część ośrodków akredytacyjnych – dużych szpitali, gdzie kształcą się dziesiątki rezydentów.
Decyzje CMKP i Departamentu Nauki i Kształcenia Ministerstwa Zdrowia chyba nie zostały podjęte ze świadomością konsekwencji. Minister Bartosz Arłukowicz osobiście zaangażował się w rozwiązanie tej palącej i niebezpiecznej dla rezydentów kwestii. Ustaliliśmy wówczas, że duże jednostki, które prowadziły dotychczas szkolenie specjalizacyjne, będą miały czas na dostosowanie się do wymogów ustawy zmienionej w 2011 roku. Liczę, że dojdzie to do skutku i sytuacja definitywnie zostanie rozwiązana.
Aktualizacja programu specjalizacji jest obecnie na poziomie roboczym. Dalsze rozmowy z ministerstwem i CMKP będą zmierzały do tego, żeby duże jednostki ze wszelkimi kompetencjami i uprawnieniami do prowadzenia szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie medycyny mogły realizować swoje zadania. Jakość szkolenia jest dla nas bardzo istotna. Dość powiedzieć, że były Konsultant Krajowy w dziedzinie medycyny rodzinnej prof. Adam Windak i obecny prezes Kolegium Lekarzy Rodzinnych dr Tomasz Tomasik są współautorami międzynarodowego programu edukacyjnego przeznaczonego dla nauczycieli medycyny rodzinnej, który został oceniony jako jeden z najbardziej nowatorskich programów szkoleniowych.
Jednak rezydenci, którzy skończyli pierwszy rok specjalizacji, czują się bardzo niepewnie. Niektórzy w ciągu dwóch tygodni dostaną wypowiedzenia.
Umowę z rezydentem finansuje MZ, więc rezydenci nie powinni się obawiać o kontynuowanie specjalizacji. Zasadniczy jej element, trwający ponad połowę okresu specjalizacyjnego, stanowi praca w praktyce lekarza rodzinnego. Jeśli duże jednostki będą wypowiadały umowy, zostanie wskazane nowe miejsce kontynuowania specjalizacji.
Dzięki dużemu zaangażowaniu konsultantów wojewódzkich oraz całego środowiska na dzień dzisiejszy wiele praktyk lekarza rodzinnego podjęło się prowadzenia specjalizacji z medycyny rodzinnej, więc na rezydentów czekają miejsca.
Tylko że dla tych mniejszych praktyk jest to duży problem. Rezydentury rozliczane są z dołu, po trzech miesiącach, a dodatkowo zdarzają się opóźnienia w wypłatach. Czy mniejsze praktyki to udźwigną?
Znam ten problem. Dlatego uważam to rozwiązanie za tymczasowe. Poza kłopotami finansowo-kadrowymi, których koszty leżą po stronie praktyk lekarzy rodzinnych, najsłabszym punktem jest znalezienie jednostek zapewniających fakultatywne staże specjalizacyjne w zakresie laryngologii, psychiatrii, okulistyki czy dermatologii. Nie wspominam o obowiązkowych stażach specjalizacyjnych i konieczności nawiązania współpracy z jednostkami w zakresie pediatrii, ginekologii, chirurgii i chorób wewnętrznych, bo to musi być zapewnione.
Mam nadzieję, że wspólnie z Ministrem Marianem Zembalą znajdziemy na ten przejściowy okres rozwiązanie – może także tymczasowe, ale znacznie bardziej komfortowe dla rezydentów.
W 2014 roku z inicjatywy poprzedniego ministra zdrowia wprowadzono do POZ pediatrów i internistów. Czy to rozwiązanie się sprawdziło?
Moim zdaniem konsekwencje tej decyzji nie były do końca przemyślane. Dlaczego? Bo zgodnie z obecnym stanem prawnym lekarz może wykonywać swoje obowiązki w zakresie swoich kwalifikacji. Sens podstawowej opieki zdrowotnej jest taki, że dostęp do niej mają mieć wszyscy Polacy, od urodzenia aż do śmierci. Jeśli weźmiemy pod uwagę te dwa fakty, to lekarz internista nie będzie opiekował się dziećmi, a lekarz pediatra nie będzie opiekował się dorosłymi, dopóki nie uzupełni kwalifikacji w brakujących obszarach. Co więcej, POZ w wykonaniu specjalistów medycyny rodzinnej to nie jest tylko pediatria i choroby wewnętrzne. Do podstawowych staży oprócz pediatrii i chorób wewnętrznych należą przecież chirurgia i ginekologia. Nie wspomnę o innych specjalnościach, które lekarz rodzinny ma obowiązek zgłębić w podstawowym zakresie nie tylko w sensie wiedzy, ale także umiejętności, jak okulistyka, dermatologia, laryngologia czy psychiatria.
Dla lekarzy internistów i pediatrów programy specjalizacji nie przewidują takich szerokich kwalifikacji. Rodzi to zróżnicowanie w zakresie kompetencji w odniesieniu do umowy z NFZ. Poza tym obawiam się, że dodatkowym skutkiem wprowadzenia internistów i pediatrów do POZ będzie po pierwsze zmniejszenie wśród młodych lekarzy i tak już małego zainteresowania medycyną rodzinną. Choćby dlatego, że podjęcie specjalizacji w dziedzinie chorób wewnętrznych daje znacznie większe możliwości dalszego szkolenia w specjalnościach szczegółowych niż medycyna rodzinna.
Jednak od 1 stycznia pozycja lekarza rodzinnego w systemie została wzmocniona. W ramach ustawy antykolejkowej zaczęły być wymagane skierowania do okulistów i dermatologów.
Rola wzrosła, choć chciałabym, by wraz z pozycją wzrosło również motywowanie lekarzy rodzinnych do wykonywania tych kompetencji.
Czyli za tymi uprawnieniami nie poszły żadne pieniądze?
Nie chodzi tylko o pieniądze. Nie chciałabym sprowadzać tego tylko do pieniędzy. Jest wiele innych czynników motywujących.
Na przykład?
Choćby ułatwienia organizacyjne, finansowanie szkoleń czy kursów umiejętności. Tylko że to powinno być ujęte w systemowy sposób zamiast bazować na jednorazowych inicjatywach czy działaniach organizacji takich, jak Kolegium Lekarzy Rodzinnych czy Towarzystwo Medycyny Rodzinnej. Lekarze byliby zadowoleni, gdyby sfinansowano im kurs dermatoskopii czy nakłuć stawów.
Z drugiej strony dodatkowe pieniądze pojawiły się wraz z zadaniami związanymi z pakietem onkologicznym. Wzrosła stawka kapitacyjna.
Pakiet onkologiczny wymaga poruszenia kilku kwestii. Po pierwsze, już na etapie projektu budził moje wątpliwości etyczne jako lekarza. Oczywiście cieszę się, że pacjenci z chorobami onkologicznymi mają zapewnioną odpowiednią opiekę. Co jednak z innymi, których choroby mają znacznie gorsze rokowania od nowotworów? Przewiduję eskalację działań lobbingowych kolejnych grup. Nie chciałabym w przyszłości dysponować książeczkami w kolorach tęczy i zastanawiać się jedynie, jaki kolor wybrać, by pacjenci otrzymali to, co powinni.
Po drugie, pakiet onkologiczny w istocie nie dotyczy wyłącznie POZ. Lekarze POZ zachowywali czujność onkologiczną przed wejściem w życie pakietu onkologicznego i robią to także teraz. Nowym elementem dla nas jest wypisanie karty DiLO. I 22 lipca NFZ przedstawił dane, że lekarze rodzinni wystawiają te karty. Po trzecie, co do pieniędzy – jeszcze ich nie odczuliśmy.
Dlaczego?
To pytanie zadam podczas podsumowania dotyczącego półrocznego działania pakietu onkologicznego. Poproszę o dane.
A przecież, gdy w 1997 roku przygotowywano reformę ochrony zdrowia, zaczęło się od pilotażu – przekazania lekarzom rodzinnym całych pieniędzy na leczenie, także specjalistyczne.
Lekarz rodzinny miał pełnić funkcję gatekeepera systemu. Dlatego w województwie zachodniopomorskim przeprowadzono pilotaż, który dał bardzo dobre efekty. Bezpieczeństwo zdrowotne pacjentów zostało zachowane, specjaliści byli zadowoleni, bo nie czekali na pacjentów – otrzymywali listę zapisanych z problemami wymagającymi rozwiązania na poziomie ich kompetencji. Nie tracili czasu na wyjmowanie woszczyny czy badanie wzroku. To zostało zarzucone, a przecież POZ miał się stać fundamentem zmian w ochronie zdrowia.
Podam jeden wymierny wskaźnik: w bieżącym roku na POZ przeznaczono w budżecie 13% środków. Ten budżet rośnie skokowo po kolejnych negocjacjach środowiska pracodawców lekarzy rodzinnych w POZ, a powinien rosnąć planowo i systemowo.
Praca nad przywróceniem roli lekarza rodzinnego to zadanie trudne do zrealizowania, bo wymaga zmian ustaw i aktów wykonawczych do nich, ale nie jest to zadanie niemożliwe.
Poznała Pani nowego ministra zdrowia?
Tak – 22 lipca na jednym z posiedzeń zespołu roboczego w Ministerstwie Zdrowia, monitorującego realizację postanowień negocjacyjnych. Pan Minister przyszedł do nas, przywitał się i powiedział: „Czujcie się tutaj dobrze”. Nic nie ujmuję Ministrowi Arłukowiczowi, bo dynamika jego osobowości dawała zapewne dużą skuteczność podejmowanych działań, niemniej jednak Minister Zembala jest bardzo ciepłym człowiekiem. Tak go odebrałam.
I to pozytywne podejście ma szansę jakoś wpłynąć na praktyki lekarzy rodzinnych?
Będę namawiać Ministra Zembalę, żeby rozpoczął działania promujące medycynę rodzinną wśród młodych lekarzy. Liczę też na to, że lekarze rodzinni będą współpracować przy realizacji ustawy o zdrowiu publicznym. Do tej pory nasze środowisko nie było zapraszane do konsultowania jej założeń. Nie mówię, że to źle, bo może nie było obszaru do rozmowy na ten temat. Jeżeli jednak ustawa zakłada systemowe wprowadzanie działań profilaktycznych, to nie da się ich przeprowadzić bez udziału lekarzy rodzinnych. Dlatego głos naszego środowiska powinien być słyszalny we wszystkich tego typu sprawach.
Rozmawiał Dariusz J. Michalski
Wywiad pochodzi z czasopisma „Lekarz Rodzinny” 2/2015.
