Rząd zastanawia się, jak wydać kilkadziesiąt milionów euro, które ma do dyspozycji NFZ na pilotaż różnych systemów finansowania opieki koordynowanej. Rekrutacja do programu może ruszyć jeszcze w tym roku.
Fot. Kamila Kubat / Agencja Gazeta
Gra toczy się o wysoką stawkę, bo na pilotaż rząd chce przeznaczyć nawet 50 mln euro (choć ostatnio mówi się o 30 mln), z czego 8 milionów na prace koncepcyjne, pozostałe pieniądze na implementację.
Właśnie wokół tego, czy pilotaż jest zgodny z Konstytucją – która mówi, że obywatele mają mieć równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – toczy się w tej chwili najważniejsza dyskusja. Narodowy Fundusz Zdrowia zapewnia, że na podstawie przepisów szczegółowych może takie rozwiązania wprowadzić: w czasie niedawnego Forum Ekonomicznego w Krynicy przedstawiciele NFZ tłumaczyli, że mogą ogłosić konkurs w którym zaznaczą, ile podmiotów ma realizować świadczenie w danym regionie. Takie rozwiązania są już stosowane przez Fundusz w zakresie opieki koordynowanej nad matką i dzieckiem, nie wiadomo, czy znajdą zastosowanie w pilotażu koordynacji świadczeń POZ i AOS.
Czym różnią się nowe rozwiązania od tych obecnie obowiązujących? Przede wszystkim w opiece koordynowanej pacjent nie ma być jedynym aktywnym podmiotem w organizacji swojego procesu leczenia. Oprócz pacjenta, to także świadczeniodawca ma być inicjatorem wizyt pacjenta w przychodni. Co oznacza, że obok koncentracji na leczeniu, nowy model ma być nastawiony na profilaktykę – z uwzględnieniem wskaźników populacyjnych.
Ze względu na to, że dla POZ nie jest ogłaszany konkurs (świadczeniodawcy „przystępują” do systemu), by przystąpić do pilotażu, prawdopodobnie trzeba będzie spełnić pewne kryteria jakościowe. Do końca roku mają zostać opracowane dokumenty, które pozwolą przetestować trzy modele koordynacji.
W pierwszym koordynatorem opieki zdrowotnej jest mała przychodnia POZ i lekarz rodzinny – to model najbliższy środowisku lekarzy rodzinnych. Jego założenia już zostały opracowane i trafiły do Ministerstwa Zdrowia. Ten model jest adresowany do przychodni, które mają od 1,5 tysiąca do 15 tysięcy pacjentów – czyli w praktyce indywidualnych lub zbiorowych praktyk.
Drugi to model, w którym lekarze rodzinni współpracują z lekarzami specjalistami, a nawet, tak jak to powszechne w niektórych regionach (np. na Pomorzu), w strukturze jednej przychodni są zarówno gabinety specjalistyczne, jak praktyki lekarza rodzinnego. Prace nad tym modelem mają skończyć się do końca grudnia.
Trzeci model jest najmniej chętnie przyjmowany przez lekarzy rodzinnych – organizacja leczenia pacjenta obejmująca leczenie szpitalne (w pozostałych modelach: głównie AOS i rehabilitację w warunkach ambulatoryjnych). W ciągu ostatnich kilku lat wiele szpitali zakładało przychodnie lekarzy rodzinnych i organizowało pełną opiekę nad pacjentem: od POZ, przez przychodnie specjalistyczne utworzone na bazie przychodni przyszpitalnych, po hospitalizację. Ten model był popularyzowany przez dyrektorów szpitali, którzy poprawiali swój bilans finansowy, ale dla lekarzy rodzinnych był zaprzeczeniem samej idei opieki (dla kontrastu: autorzy koncepcji opieki koordynowanej przez POZ liczą, że przywróci ona funkcjonalną instytucję lekarza rodzinnego w Polsce).
Dziś nieoficjalnie w tym środowisku mówi się: „Nie wiadomo, czy ten model także wejdzie do pilotażu” i kto ostatecznie będzie opiekę uwzględniającą hospitalizację koordynował. W zamian za model, w którym opiekę koordynuje szpital, rozważane są podobno modele oparte o koordynację opieki nad osobami w określonym wieku lub chorujące na konkretną grupę chorób.
Co do zasady koordynacja ma przenosić kompetencje na najniższy efektywny poziom odpowiedzialności. Poza tym ma przynieść odejście od modelu skoncentrowanego na liczbie świadczeń (wymuszonego systemem płatności fee-for-service) na planowe, ciągłe, aktywne, prewencyjne, kompleksowe, zintegrowane udzielanie świadczeń.
Zresztą w tym ciągu oczekiwań od opieki koordynowanej eksperci zakładają też, że system będzie „motywacyjny i racjonalnie finansowany” w miejsce obecnego, który tych kryteriów nie spełnia.
Część tych rozwiązań była już testowana w przeszłości – wspólne budżety dla POZ i AOS wprowadzały testowo niektóre kasy chorych. Miało to swoje dobre strony: w poradniach specjalistycznych nie było kolejek. Za to dochodziło do konfliktów, bo część pacjentów miała pretensję, że lekarz rodzinny nie kieruje ich do specjalisty.
Te doświadczenia były jednak budowane w okresie bardzo dużego kryzysu, a także przy absolutnym braku zaufania do ówczesnej służby zdrowia. Po wielu latach, a szczególnie po znacznym dofinansowaniu ochrony zdrowia, sytuacja prawdopodobnie się zmieniła. Napięcia nie powinny już być tak duże jak kilkanaście lat temu – przynajmniej na to liczą decydenci.
Publicznie minister zdrowia mówi jednak: – To doświadczenia historyczne, na których trudno się dziś opierać.
– Pomni tych doświadczeń będziemy szukać rozwiązań, które zapobiegną tym negatywnym aspektom – przyznaje Andrzej Zapaśnik z zespołu pracującego nad pilotażem. – Kluczowe jest wypracowanie zasad współpracy miedzy lekarzem rodzinnym a specjalistą, pewna standaryzacja świadczeń, wprowadzenie rozwiązań promujących jakość. Mechanizmy finansowe powinny wspierać pożądane zachowania.
Oznacza to, że prawo pacjenta do wyboru leczenia nie może być ograniczone. Koordynacja ma zapewnić dodatkową możliwość wyboru innego sposobu organizacji procesu leczenia niż powszechnie obowiązujący.
Konieczne też będzie wypracowanie ścieżek diagnostycznych dla poszczególnych chorób – niezbyt udaną próbą takiej koordynacji była karta DiLO. W nowym modelu mówi się o ścieżkach postępowania diagnostyczno-terapeutycznego polegających na wypracowaniu indywidualnej ścieżki terapeutycznej dla pacjenta, której realizacja w praktyce opierałaby się o porady diagnostyczne, porady kompleksowe, porady uzupełniające (kontrolne, recepturowe), porady edukacyjne, porady specjalistyczne... Istniejące programy opieki nad osobami z chorobami przewlekłymi miałyby zostać zmodernizowane, być może jest szansa na wprowadzenie nowych programów.
Dzisiaj eksperci pracujący nad rozwiązaniami mówią o czterech filarach opieki koordynowanej, których brakowało we wprowadzanych dotąd rozwiązaniach: standaryzacji, edukacji pacjentów, wymiany informacji i monitorowania jakości opieki – czyli obiektywniej oceny rezultatu leczenia i skuteczności profilaktyki u pacjenta.
I znowu przyznają, że wprowadzenie rozwiązań wbrew środowisku, bez głębokiej konsultacji skończy się – podobnie jak DiLO – niewykorzystaną szansą i powszechną awanturą. – Ministerstwo zakłada, że pewne wyniki pilotażu można będzie implementować do powszechnego systemu opieki na bieżąco – mówi Andrzej Zapaśnik.
Już teraz mówi się np. o koordynacji opieki nad pacjentem po zawale i udarze. Do innowacyjnych rozwiązań należą bilanse zdrowia dorosłych – prowadzone przez Centrum Medyczno-Diagnostyczne w Siedlcach. Eksperci liczą na szerszy udział telemedycyny i konsultacji wewnątrz systemu.
Tyle, że nawet pilotaż będzie oparty o pewną dobrowolność. Pacjent będzie mógł skorzystać z proponowanych mu rozwiązań, np. organizacji opieki u specjalisty przez lekarza rodzinnego, ale nie będzie do tego zobowiązany. To wyeliminuje część napięć. Nie wiadomo natomiast, co się stanie jeśli system dobrowolny zostanie zastąpiony przez obowiązkowy. – Zawsze będzie część pacjentów, która będzie chciała sama organizować swój proces leczenia – mówił niedawno Adam Kozierkiewicz, jeden z ekspertów projektu.
