Wzajemnej rywalizacji sektorów publicznego i prywatnego zawdzięczamy unowocześnienie infrastruktury ochrony zdrowia. Z tego punktu widzenia IOWISZ jest gwoździem do trumny dla inwestycji sektora prywatnego – o IOWISZ, sieci szpitali i budżetowaniu mówi w rozmowie z MP Andrzej Sośnierz, poseł PiS, członek sejmowej Komisji Zdrowia.
Andrzej Sośnierz. Fot. Grzegorz Celejewski / Agencja Gazeta
Jerzy Dziekoński: IOWISZ – nie jest to według Pana najbardziej trafiony pomysł. Dlaczego?
Andrzej Sośnierz: U podstaw tego pomysłu leży słuszna idea, aby inwestycje w ochronie zdrowia nie były realizowane niepotrzebnie. Pojawiają się później problemy ze strony inwestorów, którzy utyskują, że nie mają szans na kontrakt. Teoretycznie więc pomysł ten może wydawać się słusznym. Inwestowanie w system ochrony zdrowia jest czasochłonne i kosztowne, a poza tym pieniądze na ten cel nadal często pochodzą ze środków publicznych.
Natomiast całość rozwiązań, jakie w ostatnim czasie zostały uruchomione – to, że inwestor prywatny nie może mieć więcej niż 49 proc. udziału w podmiocie prywatyzowanym przez samorząd i nie może korzystać z zysków, oraz że każda inwestycja będzie wymagała oceny – prowadzi do powstania swojego rodzaju pakietu antyinwestycyjnego. Efekt będzie taki, że podmioty prywatne w ogóle nie będą zainteresowane inwestowaniem w ochronę zdrowia.
Cały postęp, jaki w Polsce dokonał się w okresie po kasach chorych, był zainspirowany kapitałem prywatnym, który szybciej reagując na pewne potrzeby, postawił na nowe inwestycje. To z kolei sprowokowało podmioty publiczne, które żeby nadążyć, musiały również zacząć inwestować. Wzajemna rywalizacja dała pozytywne efekty. Zawdzięczamy jej unowocześnienie infrastruktury ochrony zdrowia. Z tego punktu widzenia IOWISZ jest gwoździem do trumny dla inwestycji sektora prywatnego i kropką nad i w procesie antyinwestycyjnym. Doszliśmy do sytuacji, w której tylko podmioty publiczne będą inwestowały. Tak było w czasach, kiedy byłem lekarzem wojewódzkim, kiedy panował model Siemaszki, którego efektem było zapóźnienie w zakresie wyposażenia sprzętowo-aparaturowego. Mieliśmy za mało stacji dializ, rezonansów czy tomografów. Otwarcie rynku zdrowia na podmioty niepubliczne sprawiło, że w ciągu 2-3 lat mieliśmy zupełnie inny obraz ochrony zdrowia.
Mówi się o tym, że komisje oceny inwestycji doskonale działają w Niemczech czy w innych krajach.
Owszem – nie oznacza to jednak, że tak samo dobrze będą działały w Polsce. Weźmy przykład. Czescy czy niemieccy lekarze nie pobierają opłat nieformalnych albo jest to zjawisko marginalne, natomiast w Polsce wciąż jest powszechne. Możemy zadać sobie pytanie, czy komisja oceny inwestycji tak samo dobrze i uczciwie będzie działała w Polsce jak w Niemczech?
Mam pewne obawy, że przygotowujemy w ten sposób kolejne koryto, przy którym będą zapadały woluntarystyczne decyzje. Przecież jeszcze przed 1999 r. wszystkie decyzje w ochronie zdrowia zapadały pod kontrolą jednego inwestora, czyli państwa. Czy uchroniło nas to przed niepotrzebnymi inwestycjami? Przecież wtedy powstawały najbardziej nietrafione inwestycje. Wystarczy przytoczyć przykład szpitala Zabrze – Gliwice, który kilka lat temu trzeba było w końcu wysadzić w powietrze, bo nie było żadnych szans na dokończenie tej wielkiej budowy. To jest dzieło planowania centralnego. Nawet komisje sejmowe jeździły wówczas oceniać, czy inwestycja ma sens, czy nie. W Polskim wydaniu sterowanie centralne nie przyniosło dobrych efektów – powstawały za duże szpitale i mieliśmy nadmiar nietrafionych inwestycji.
Ministerstwo zakłada jednak, że skoro IOWISZ opiera się o ścisłe kryteria, to stronnicze wydawanie decyzji dotyczących finansowania inwestycji ze środków publicznych będzie niemożliwe. Sprowadzi się to tylko do pracy administracyjnej, która będzie opierać się o mapy potrzeb zdrowotnych.
Czy w Polsce cokolwiek może być obiektywnie rozpatrzone? Oczywiście, wszystko zależy od kryteriów. Spójrzmy jednak na konkursy na świadczenia medyczne, które są rozstrzygane przez cyfrowy algorytm i zdobywanie punktów. Przyjmijmy, że dany szpital ma jednego specjalistę więcej i za niego dostaje 10 punktów, zaś szpital, który ma nowoczesny sprzęt dostaje jeden punkt. Trzeba zatem mieć 10 nowoczesnych aparatów, żeby zrównoważyć jednego specjalistę.
To wielkie zakłamanie, że rankingowanie jest obiektywne. Tak nie jest, bo w istocie wszystko zależy od tego, w jaki sposób manewruje się kryteriami i przypisywanymi im wagami, czyli ilością punktów. Przykładem jest niedawne rozporządzenie ministra zdrowia, skutkujące tym, że preferuje się ośrodki, które szkolą lekarzy, a tę preferencję uzyskuje się poprzez przyznawanie takim ośrodkom większej ilości punktów. A tak swoją drogą – jakie to ma znaczenie dla pacjenta? Manipulując rangami i punktami można bardzo wykrzywić każdy system. To jest tylko pozór obiektywności.
Ministerstwo Zdrowia zamierza utworzyć sieć szpitali. Przedstawiciele sektora prywatnego już podnoszą problem, że nie będą miały do niej dostępu placówki niepubliczne. Minister Konstanty Radziwiłł zapowiada też odejście od finansowania procedur na rzecz przyznawania należącym do sieci szpitalom określonych budżetów. Ten pomysł również jest przez Pana krytykowany – dlaczego?
Krytykuję przede wszystkim budżetowanie. Taki sposób finansowania podmiotów ochrony zdrowia skutkuje odsunięciem uwagi zarządzających szpitalami od pacjentów. Ten system jest wygodny i dla płatnika, i dla szpitala, więc może znaleźć zwolenników.
W aktualnym systemie trzeba najpierw pacjentów przyjąć, żeby dostać pieniądze. Jeżeli szpital ma nadwykonania, to też może ubiegać się o dodatkowe środki. Pierwszym wyzwolicielem roszczenia jest jednak pacjent.
W systemie budżetowym jest na odwrót. Najpierw pieniądze, później pacjenci. W tym systemie najlepiej byłoby dla szpitala, gdyby w ogóle nikt nie chciał do niego przyjść, bo budżet jest, a pracy nie ma. Oczywiście przedstawiam pewną karykaturę tego systemu, ale opiera się ona o takie mechanizmy. Budżetowanie jest demotywujące i odsuwa uwagę podmiotu od pacjenta. Bo już nie pacjent jest nośnikiem pieniądza, tylko dyrektor wydziału zdrowia. To zmienia spojrzenie menedżerów szpitali. A przecież system, w którym pieniądz idzie za pacjentem nie został wprowadzony przypadkowo, lecz po to, aby zmienić optykę zakładów opieki zdrowotnej i ich stosunek do pacjentów.
Organizacje pracodawców uważają, że odsuwanie placówek niepublicznych od sieci to jawna dyskryminacja.
W różnych gałęziach gospodarki zawsze występowały zapędy do monopolizacji. W ochronie zdrowia także.
W tym momencie postulat faworyzowania placówek publicznych jest miły dla ucha dyrektorów szpitali publicznych. Moja krytyka może nie być dobrze przyjmowana przez placówki publiczne, które chcą sobie zapewnić bezpieczeństwo. Inna jest sytuacja szpitala, który musi konkurować nie statusem własności, ale lepszym wyposażeniem, tak samo dobrą albo i lepszą kadrą, lepszą aparaturą. Natomiast jeśli jest się w sieci, z której wykreślono konkurentów, to „hulaj dusza, piekła nie ma”.
Pomysł monopolizacji nie jest niczym nowym i moim zdaniem rozsądna władza nie powinna iść za tym poduszczeniem. Natomiast to, że doszło do patologii na rynku prywatnym, to już inna sprawa. Nie można jednak mówić o tym, że do takich patologii nie dochodziło w szpitalach publicznych. Chodzi o to, żeby zachować równowagę i nie monopolizować rynku.
Konstanty Radziwiłł deklaruje, że podniesienie nakładów na ochronę zdrowia do 6 proc. PKB nastąpi za 10 lat. Środowisko lekarskie alarmuje natomiast, że większe nakłady potrzebne są już dzisiaj.
Trzeba być realistą: jakiś czas dojścia do tego poziomu jest potrzebny. Konstanty Radziwiłł jest pierwszym ministrem zdrowia, który określił drogę i wyznaczył termin. To jest postęp.
Uważam, że jest to dobra zapowiedź i jeśli harmonogram wzrostu finansowania będzie realizowany, będzie to odczuwalne. Za tę perspektywę należy pochwalić ministra, bo jest konkretna i realistyczna. Byłoby jednak jeszcze lepiej, gdyby te zapowiedzi wzrostu potwierdził również Minister Finansów.
Ekonomiści zajmujący się zdrowiem często podnoszą argument, że odejście od systemu ubezpieczeniowego to krok w tył i sprowadzenie ochrony zdrowia do roli karty przetargowej w rozgrywkach politycznych. Stanowi to też zagrożenie, że wszelkie cięcia w budżecie odczuje najpierw ochrona zdrowia.
Mogę jedynie potwierdzić, że takie zagrożenia są realne. Stworzenie odrębnego funduszu nieco sprawę usztywnia i daje pewne gwarancje. Najlepszą kotwicą dla pieniędzy na ochronę zdrowia jest system ubezpieczeniowy. Mimo że uciążliwy w zbiórce, to jednak daje gwarancję, że pieniądze w określonej ilości i, co więcej, ilości wzrastającej szybciej niż PKB, na zdrowie będą.
I wracając do zagrożeń, warto zadać pytanie, czy wbrew najlepszym intencjom – w trudnej sytuacji budżetowej – nie pojawią zakusy zmniejszenia nakładów na zdrowie i wzrost nie będzie taki, jaki mógłby być przy składce. Dla systemu budżetowego trzeba zapewnić silną kotwicę, żeby w czasie trudności budżetowych pieniądze na zdrowie były bezpieczne. Nie jestem przekonany, że teraz takie rozwiązania są proponowane. Zestawiając to jednak z deklaracją wzrostu nakładów, można być optymistą. Niemniej jednak moje doświadczenie życiowe i zawodowe – a trochę czasu w systemie budżetowym działałem – podpowiada mi, że ministrowie zdrowia z reguły przegrywają utarczki z ministrami finansów.
Kolejna deklaracja ministra Radziwiłła – zapewnienie wszystkim dostępu do publicznej służby zdrowia. Czy Pana zdaniem jest to słuszne założenie?
Filozofia składki moim zdaniem ma większy sens. Polityka ubezpieczeniowa w innych krajach idzie w tym kierunku, że jeśli ktoś zachowuje się nieprzezornie, np. dużo pali, pije, zachowuje się ryzykownie – musi zapłacić wyższą składkę. Chodzi o to, aby pacjent brał odpowiedzialność za swoje zdrowie, aby wzmocnić zachowania prozdrowotne, żeby pacjenci zachowywali się rozsądnie. Nie tylko państwo, ale też obywatel musi pracować na swoje zdrowie.
W tym kontekście spójrzmy na pomysł bezwarunkowego zapewnienia ochrony zdrowia. Jest taka zasada: każdemu według potrzeb, i są ustroje, w których ten system się stosuje. Jednak z reguły takie podejście nie przynosi dobrych rezultatów. Nie ma takiego państwa, które byłoby w stanie sfinansować wszystkie potrzeby w każdym zakresie, także w zdrowiu. Poza tym nie pamiętam, w ciągu ostatnich kilkunastu lat funkcjonowania systemu ubezpieczeniowego, żeby faktycznie pacjent w potrzebie nie został zaopatrzony. Jeśli nawet kazano mu później za to zapłacić, to jednak praktyka polskiej służby zdrowia nie pozwala na to, aby pacjentowi odmówić pomocy i skazać go na śmierć.
Elektroniczna karta pacjenta. Brzmi znajomo?
Oczywiście, że tak.
Jest to pomysł Pański, jeszcze z czasów Śląskiej Kasy Chorych. Pytam nieprzypadkowo, bo ostatnio ogłosiła taki pomysł Nowoczesna. Mam wrażenie, że w wielu miejscach Pańskie spojrzenie na system ochrony zdrowia bliskie jest pomysłom tej partii.
Nie znam poglądów Nowoczesnej, więc trudno mi się do nich odnieść. Wyrażam swoje poglądy i swoje uwagi. Nie mam jednak monopolu na wiedzę i na słuszność. Moje poglądy znajdują również zwolenników w środowisku, które reprezentuję. Chciałbym zwrócić uwagę na to, że na tym właśnie polega dyskusja – na wymianie poglądów. Jeśli w jakiejś partii byłby zakaz dyskusji i jedynie słuszne poglądy głosiłby towarzysz X, to nie mielibyśmy do czynienia z demokracją. W PiS-ie trwa dyskusja na temat przyszłego kształtu ochrony zdrowia i to jest dobre.
Rozmawiał Jerzy Dziekoński
