Jak uniknąć błędów popełnionych przy wprowadzaniu ustawy refundacyjnej? O planowanych zmianach w finansowaniu leków i wyrobów medycznych, jak też o wycenach świadczeń zdrowotnych rozmawiali eksperci podczas XI międzynarodowego sympozjum „Evidence-Based Health Care” w Krakowie.
Ewa Warmińska z Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji MZ. Fot. Michał Łepecki / Agencja Gazeta
Medycyna Praktyczna była patronem medialnym sympozjum.
Nad zmianami w refundacji Sejm będzie pracował najprawdopodobniej w połowie przyszłego roku – prace przedłużają się, ale temat jest niezwykle kontrowersyjny. Negatywnych skutków wprowadzonych kilka lat temu ustawy nie udało się usunąć do dzisiaj. – Wraz z wprowadzeniem przepisów w 2012 roku lekarze zaczęli przepisywać znacznie więcej nierefundowanych leków niż wcześniej. Znacznie wzrosła też liczba leków refundowanych, które jednak lekarze przepisują bez refundacji, ze 100 procentową odpłatnością pacjenta – mówił Stefan Bogusławski z firmy analitycznej Pex Pharma Sequence.
Powodem był m.in. konflikt NFZ z lekarzami wokół refundacji, ograniczenie jej tylko do kryteriów rejestracyjnych, ale też fakt, że część leków – zgodnie z wolą ich producenta lub wbrew niej – znalazła się poza listami refundacyjnymi.
Mimo upływu lat te negatywne zjawiska, które skokowo pojawiły się tuż po wprowadzeniu nowych przepisów, utrzymują się na tym samym poziomie. – Oczywiście do pozytywów zaliczyć trzeba znaczne oszczędności systemu ochrony zdrowia. Wydaje się, że były one większe niż oczekiwali decydenci wprowadzając przepisy refundacyjne. W ciągu kilku lat możemy mówić już o kilku miliardach złotych oszczędności – komentował Bogusławski.
Silne emocje budzą też zmiany ustawy refundacyjnej, którą zapowiada (i wprowadza – rozwiązania są podzielone na kilka aktów prawnych) Ministerstwo Zdrowia.
Po pierwsze – zapowiadane objęcie refundacją wyrobów medycznych może oznaczać prawdziwą rewolucję w wycenach świadczeń medycznych. Jest też rozwiązaniem pionierskim – nikt w Europie takiego rozwiązania nie stosuje, a mają one kluczowe znaczenie dla systemu ochrony zdrowia. – Cena wyrobu medycznego bardzo często stanowi istotną część ceny świadczenia. Równocześnie widzimy, że szpitale kupują te same wyroby po bardzo różnych cenach – mówiła Gabriela Sujkowska z Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji.
Ministerstwo zdrowia dodaje jeszcze: w cenie świadczenia zdrowotnego finansowanego przez NFZ pacjent dostaje z reguły najtańszy dostępny na rynku produkt. Zmiany maja wprowadzić konkurencję cenową między zbliżonymi wyrobami (np. między zastawkami czy soczewkami różnych producentów) i zwiększyć świadomość pacjentów dotyczącą stosowanych u nich wyrobów medycznych. Wprowadzone mają być też minimalne kryteria które muszą spełnić wszystkie wyroby znajdujące się na liście refundacyjnej.
- W tej chwili pacjent nie ma żadnego wyboru. Jeśli chce skorzystać z wyrobu lepszej jakości, nie może zapłacić za sam wyrób, ale cały zabieg musi sfinansować prywatnie, nie korzystając w ogóle z finansowania z NFZ – mówiła Ewa Warmińska z Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia.
Rozwiązania budzą jednak bardzo dużo emocji: zarówno lekarze, jak i producenci boją się zrównania cen między wyrobami różnej jakości. Obawy natury politycznej budzi fakt, że pacjenci będą mieli poczucie, że „dopłacają” do operacji np. wszczepienia implantu (gdy jego cena będzie wyższa niż refundowany limit), podobnie jak teraz dopłacają do leków.
Dlatego też Ministerstwo Zdrowia chce wprowadzać nowe regulacje ostrożnie. Po pierwsze wyroby już teraz refundowane będą na tych samych zasadach co dotychczas finansowane w ramach świadczeń medycznych (a więc bezpłatne dla pacjentów). Przedsiębiorcy, którzy będą chcieli korzystać z tej ścieżki, nie będą musieli przygotowywać analiz ani prowadzić negocjacji dotyczących ceny, wystarczy, że wykażą, że ich wyrób był już wcześniej refundowany.
Jest to więc rozwiązanie dużo prostsze niż przy refundacji leków, nowy system nie obejmie całości rynku. Zresztą takie rozwiązania miały też obowiązywać początkowo dla refundacji leków, negocjowane miały być ceny tylko nowych farmaceutyków na listach refundacyjnych. Z tego rozwiązania w toku prac zrezygnowano i uważa się, że właśnie ta decyzja wywołała tak duże zamieszanie i równocześnie oszczędności.
– Nie wszystkie wyroby zostaną wprowadzone do systemu od razu, będziemy obejmować je refundacją grupami. Będziemy opierać się na opinii Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, konsultantów krajowych, pacjentów w ocenie, jakie wyroby powinny zostać do systemu włączone – mówiła Warmińska.
Wyroby medyczne będą obejmowane refundacją w oparciu o rozporządzenie – co pozwoli przeprowadzić pełne konsultacje społeczne, ale też wydłuży cały proces zmian. W rozporządzeniu będzie określone, jakie minimalne kryteria musi spełnić wyrób medyczny i jakie analizy trzeba przygotować występując o refundację danego wyrobu (różne dla różnych rodzajów produktów). Po opublikowaniu rozporządzenia producenci będą zgłaszać wnioski o refundację i negocjować ich cenę z urzędnikami.
Natomiast wśród producentów leków emocje budziły zmiany w tzw. paybacku zaproponowane przez resort zdrowia w nowelizacji ustawie refundacyjnej. Początkowo resort chciał, by producenci solidarnie, zależnie od tego, na ile ich leki przyczyniły się do wzrostu wydatków na refundację, zwracali pieniądze do systemu (payback wprowadza się, gdy wydatki na refundację leków przekroczą określony w ustawie poziom).
Producenci ostro zaprotestowali, ministerstwo szuka teraz rozwiązania, które będzie dla systemu atrakcyjne finansowo, ale nie wywoła kryzysu znanego z czasów wprowadzania ustawy refundacyjnej. – Zdarza się, że wraz z wpisaniem leku na listy refundacyjne minister podpisuje z producentem umowę o tzw. instrumentach dzielenia ryzyka. Producenci uważają, że te firmy, które taką umowę podpisują, ponoszą już odpowiednie ryzyko finansowe i z paybacku ustawowego powinny być zwolnione – mówiła Warmińska.
Z tego z kolei nie do końca zadowoleni są urzędnicy – część instrumentów dzielenia ryzyka to nic innego, jak sposób na ograniczenie wywozu leków z Polski. Dlatego urzędnicy proponują, by instrumenty dzielenia ryzyka podzielić: na takie, gdzie producent faktycznie chroni swoje interesy finansowe na rynku europejskim i takie, gdzie faktycznie ponosi ryzyko finansowe i dzieli się z nim z państwem. – To szalenie kontrowersyjne, dostaliśmy w toku konsultacji społecznych mnóstwo uwag. Jeśli chodzi o payback ustawowy, wciąż szukamy najlepszego rozwiązania – przyznała Warmińska.
Elementy oceny ryzyka mają pojawić się też w ocenach AOTMiT – do tej pory nie były one oceniane. Zmienia się też podejście AOTMiT do wyceny świadczeń: wyceniany ma być proces leczenia, a nie poszczególne świadczenia. Ministerstwo naciska na wprowadzenie ocen produktów kompleksowych (AOTMIT oceniał już kompleksową opiekę kardiologiczną i endoprotezoplastykę stawu biodrowego, teraz zaczyna wycenę kompleksowej rehabilitacji / jest na etapie powoływania zespołów koordynujących).
Zmiany ustawy refundacyjnej mają też obejmować procedury lecznicze stosowane w chorobach rzadkich (są one znacznie droższe niż przy powszechnych chorobach i nie spełniają tzw. kryterium QALY, określającej stosunek ceny do dodatkowych lat życia w zdrowiu). Producenci nie będą musieli prowadzić analizy ekonomicznej, ale będą musieli uzasadnić ich cenę (z reguły przez porównanie z cenami na rynkach międzynarodowych). Szczegóły rozwiązań nie są jeszcze znane.
