- Równocześnie ze wzrostem wykształcenia i kompetencji kadr widać postępujące problemy z zapewnieniem tych kadr. Nawet najlepsze szpitale poszukują zarówno lekarzy specjalistów, jak pielęgniarek. Trwa konkurencja o dobrych specjalistów - mówi Michał Bedlicki, Kierownik Działu Standaryzacji w Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia.
Centrum Onkologii z Bydgoszczy, zwycięzca tegorocznego rankingu szpitali CMJ. Fot. Pit1233 [Domena publiczna], via Wikimedia Commons
Sylwia Szparkowska: Niedawno po raz 13 ogłosili Państwo ranking szpitali. Przypomnijmy: jak wypadła tegoroczna edycja?
Michał Bedlicki: Wygrało Centrum Onkologii z Bydgoszczy. Zdobyło ponad 918 punktów na 1000 możliwych. To wynik trudny do pobicia. Na drugim miejscu znalazł się Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Świdnicy (słynny Latawiec) zdobywając 895 punktów, na trzecim Pleszewskie Centrum Medyczne (894). Najlepszy wśród szpitali monospecjalistycznych Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie uzyskał 884 punkty. Zwycięzcą rankingu szpitali niezabiegowych jest Wojewódzki Szpital Rehabilitacyjny im. dr S. Jasińskiego w Zakopanem – tutaj punktacja jest liczona na trochę innych zasadach.
Czy metody oceny stosowane w rankingu mogą być wykorzystane w przepisach obowiązujących wszystkie szpitale? Na przykład przy tworzeniu sieci szpitali?
Przy tworzeniu sieci raczej nie, ona powinna być oparta i będzie oparta o kryteria związane z zapotrzebowaniem, a nie z zasobami ochrony zdrowia. Chociaż faktem jest, że kryteria stosowane w rankingu mogą być elementem oceny stosowanej powszechnie. Ministerstwo zdrowia chce, by wszystkie szpitale w sieci publicznej miały autoryzację. To znaczy, że nie będą musiały spełniać tak wyśrubowanych wymogów, jak przy akredytacji, ale jednak pewne wymogi jakościowe muszą osiągnąć. Ankieta, którą wysyłamy do szpitali od 13 lat, może być pomocna właśnie w tej sprawie – tworzenia systemu oceny jakości.
Takie rankingi jak nasz są pomocne przy ocenie, porównywaniu się szpitali ze sobą. Służą promocji dobrych rozwiązań. Ale są zbyt ogólne, by podejmować na ich podstawie decyzje systemowe.
Czym się różni akredytacja od autoryzacji?
Akredytacja to system elitarny, trudny do spełniania – po rankingu widać, że akredytację uzyskują najlepsze placówki. Akredytacja jest też systemem dobrowolnym, podczas gdy autoryzacja ma dotyczyć wszystkich placówek ubiegających się o środki publiczne.
Wie Pan może, jakie będą wymogi autoryzacji?
To po prostu ministerialne minimum, które dotyczy głownie infrastruktury, personelu, bazy diagnostycznej...
A systemów zarządzania jakością? Np. zdarzeniami niepożądanymi albo zarządzania czasem pracy personelu?
To już wykracza poza autoryzację, to są elementy systemu zarządzania jakością, choć pewnie w ramach systemu autoryzacji powinien być wymóg gromadzenia danych o zdarzeniach niepożądanych w szpitalu.
Sama akredytacja staje się w polskiej ochronie zdrowia coraz bardziej powszechna.
Ten wzrost to rezultat pracy samego Centrum Monitorowania Jakości, który ideę akredytacji promuje od lat, oraz systemowego programu unijnego „Bezpieczny Szpital, Bezpieczny Pacjent” który wspomagał uzyskanie akredytacji, ale myślę że przede wszystkim, że to rezultat pracy wszystkich pracowników zajmujących się jakością w polskich szpitalach.
Poza tym zmieniło się postrzeganie bezpieczeństwa w szpitalu, oczekiwania pacjentów...
Tak, widać to nawet po rankingu szpitali. Gdy rozpoczynaliśmy prace, akredytację miało 20 proc. placówek uczestniczących w rankingu. Dzisiaj ma ją 70 proc. placówek. Oczywiście wynik nie jest reprezentatywny: placówki zgłaszają się do rankingu dobrowolnie. Spośród blisko 1000 placówek zarejestrowanych jako prowadzących działalność szpitalną zgłasza się mniej więcej co czwarta. Są to za to placówki o istotnym znaczeniu: dysponują one 79 tysiącami łóżek spośród zarejestrowanych w Polsce 187 tysięcy. W ciągu roku przeprowadziły 4,5 mln hospitalizacji (spośród 7,8 mln). Nie mamy więc pełnego obrazu, ale pewne wnioski możemy wyciągać.
Jak zmieniły się szpitale zgłaszające się do rankingu przez te trzynaście lat?
Widać np. wyraźne wyrównanie poziomów między szpitalami. Dzisiaj między placówką otwierającą i zamykającą Złotą Setkę jest 150 punktów różnicy (na 1000 możliwych do zdobycia – red.). To oznacza, że poziom ochrony zdrowia wyraźnie się wyrównuje. Kiedyś te różnice były dużo większe, sięgały nawet 250 punktów. Do Złotej Setki coraz trudniej się dostać i coraz łatwiej z niej wypaść – między 100 a 101 szpitalem jest zaledwie jedna setna punktu. Na przestrzeni tych trzynastu lat widzimy też ogromny postęp jeśli chodzi o infrastrukturę – w szpitalach powstały nowe bloki operacyjne, nowe sale, kupiono nowy sprzęt diagnostyczny. Zaledwie kilkanaście lat temu nie było mowy o stosowaniu technologii na powszechną skalę i na światowym poziomie. A teraz jest to zupełnie oczywiste.
Zaskakująco pozytywny obraz.
Oczywiście nie wszędzie jest idealnie, ale proszę pamiętać o perspektywie, z której rozmawiamy. Oceniamy szpitale które chcą się zmierzyć z innymi, podejmują konkurencję… Wraz ze zmianą tych najlepszych zmienia się jednak cała ochrona zdrowia – bo jest punkt odniesienia.
Co jeszcze się zmieniło?
Podejście do pacjenta. 13 lat temu w ogóle nie było na ten temat publicznej dyskusji, dzisiaj wprowadzanie systemów ochrony pacjentów, systemów jakościowych, to już oczywistość. Dokonał się znaczący postęp w zakresie informatyzacji: są już szpitale, które prawie w całości prowadzą dokumentację w formie elektronicznej, wykorzystywana jest telemedycna, pacjenci mogą się rejestrować przez internet czy korzystać z niego w trakcie pobytu w szpitalu. Są też negatywy, na przykład brak ciągłości opieki i koordynacji pomiędzy Podstawową Opieką Zdrowotną a szpitalem. To widać po znaczącym wzroście pacjentów przyjmowanych przez SOR-y.
A sytuacja finansowa szpitali?
Kiedy zaczynaliśmy 13 lat temu, zaledwie 16 procent szpitali uczestniczących w rankingu miało dodatni wynik finansowy. To jednak bardzo szybko się zmieniało – w latach 2009-2010, po zaoferowanej przez ówczesny rząd pomocy, dodatni wynik miało 70 proc. placówek. W 2012 roku sytuacja nagle się pogorszyła – 43 proc. szpitali było na plusie. A teraz, od 2013 roku bez straty zamyka rok około 60 proc. szpitali.
Nie tak źle...
No nie wiem. To znaczy, że 40 proc. szpitali, i to tych najlepszych, uczestniczących w rankingu, ma ujemny wynik finansowy. Ich działalność się nie bilansuje, nie są w stanie zamknąć roku bez straty wykonując usługi medyczne… Oczywiście sytuacja będzie gorsza tam, gdzie ta bieżąca strata jest związana z dużym zadłużeniem.
Z czego to wynika?
Wiele szpitali ma podpisywane kontrakty historyczne, od wielu lat nie zmienia się ich poziom. A koszty stale rosną – zarówno obsługi kupowanego nowoczesnego sprzętu, jak personelu – w tym kadr medycznych. Zarówno ze względu na coraz wyższe kompetencje, jak i w wyniku presji płacowych. Rosną też ceny energii, mediów.
Widać w rankingu różnicę między szpitalami publicznymi a niepublicznymi?
Dzisiaj jest ona mniejsza. Kiedy zaczynaliśmy, szpitale niepubliczne wypadały znacząco gorzej – miały mniejsze zasoby, mniejsze możliwości. Dzisiaj sytuacja na tyle się wyrównała, że zrezygnowaliśmy z tworzenia dwóch odrębnych rankingów – dla placówek publicznych i niepublicznych. Sam ten podział był zresztą mylący, pacjenta nie interesuje, kto jest właścicielem szpitala, jeśli za procedurę w nim wykonywaną płaci NFZ. Faktem jest jednak, że w rankingu nie oceniamy procedur medycznych, ale bazę do ich wykonywania. To znaczy, że to, czy dany szpital przyjmuje wszystkich pacjentów czy wybiera tylko określone procedury, nie ma wpływu na miejsce w rankingu. Nie ma na nie też wpływu np. wprowadzanie nowych technologii. Część skomplikowanego obrazu ochrony zdrowia, który ma wpływ na ocenę roli, którą pełnią placówki publiczne i prywatne, jednak nam umyka.
A kadry?
Przez te lata znacznie poprawiło się wykształcenie pielęgniarek, które skończyły studia i kursy specjalizacyjne. Wbrew powszechnemu przekonaniu: w dużej mierze za własne pieniądze, a nie z pieniędzy publicznych. Wyraźnie więcej jest też w szpitalach personelu z doktoratami. Równocześnie ze wzrostem wykształcenia i kompetencji kadr widać postępujące problemy z zapewnieniem tych kadr. Nawet najlepsze szpitale poszukują zarówno lekarzy specjalistów, jak pielęgniarek. Trwa konkurencja o dobrych specjalistów. Wiele się mówi o bardzo złych statystykach, przelicza liczbę pielęgniarek czy lekarzy na liczbę mieszkańców. Akredytując szpitale widzimy, jak te statystyki przekładają się na praktykę.
Rejestracja zdarzeń niepożądanych?
Naprawdę wiele zostało zrobione. Kiedy tworzyliśmy ankietę, przeciętnie szpitale uzyskiwały 43 procent możliwych do uzyskania punktów, dziś już otrzymują 92 proc. za ten dział. Równocześnie wiemy, że bardzo wiele jest jeszcze do zrobienia. O ile funkcjonuje system zgłaszania zdarzeń, to dużo gorzej jest z realizacją zaleceń, które mają podobnym wydarzeniom w przyszłości zapobiegać. Stworzenie nierepresyjnego systemu monitorowania zdarzeń jest jeszcze przed nami.
Rozmawiała Sylwia Szparkowska
